賈欣

［摘 要］DRG支付改革是新時(shí)期醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，對(duì)公立醫(yī)院有廣泛而深遠(yuǎn)的影響?；诖?，文章首先概述DRG支付改革的內(nèi)涵，然后從明確成本管理要點(diǎn)、變革成本管理定位、轉(zhuǎn)變成本管理視角、拓展成本管理范圍等4個(gè)維度探討DRG支付改革對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響，最后提出相應(yīng)的對(duì)策。

［關(guān)鍵詞］DRG支付改革；公立醫(yī)院；成本管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.007

［中圖分類號(hào)］F810.6；R197.322［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673-0194（2023）16-0022-03

0? ? ?引 言

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有機(jī)組成部分，也是我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，在保障人民群眾生命健康安全方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)保支付方式與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、管理水平有密切的關(guān)系，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式為按項(xiàng)目支付，這使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。2021年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），提出“開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)”，拉開(kāi)了疾病診斷相關(guān)分組

（Diagnosis Related Groups，DRG）支付改革的大幕。DRG支付改革對(duì)公立醫(yī)院的影響是全方位的，對(duì)成本管理的影響尤為深刻。對(duì)此，要從DRG支付改革背景出發(fā)，做好公立醫(yī)院成本管理工作。

1? ? ?DRG支付概述

DRG的具體內(nèi)容為依據(jù)病人的實(shí)際情況，如性別、年齡、診斷結(jié)果、病情復(fù)雜程度、住院天數(shù)等，對(duì)疾病進(jìn)行不同的組別劃分，并將病人納入診斷組進(jìn)行管理。ERG支付是醫(yī)保支付的一種形式，指依據(jù)病例分組制定支付標(biāo)準(zhǔn)［1］。與傳統(tǒng)支付相比，ERG支付不再按項(xiàng)目付費(fèi)，而是從疾病分組出發(fā)，將所有項(xiàng)目打包，集中付費(fèi)。DRG付費(fèi)在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)、改善醫(yī)患關(guān)系方面具有重要的作用。早在20世紀(jì)70年代，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家便采用DRG支付。2008年，北京部分醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRG分組體系。2011年，北京六大大型綜合性醫(yī)院開(kāi)啟DRG支付試點(diǎn)，取得了良好的成效。隨著《意見(jiàn)》的出臺(tái)，DRG支付改革在全國(guó)多個(gè)城市開(kāi)展，而根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，至2025年底，DRG支付將普及到所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2? ? ?DRG支付對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

2.1? ?明確成本管理要點(diǎn)

傳統(tǒng)支付方式下，公立醫(yī)院側(cè)重于醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，導(dǎo)致了系列醫(yī)療亂象，如過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等，這既損害了患者的利益，也增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。DRG支付下，病種支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)保支付的主要依據(jù)，也成為公立醫(yī)院盈虧的關(guān)鍵。當(dāng)醫(yī)院病種費(fèi)用高于病種支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保對(duì)高出的部分不予支付，醫(yī)院不得不承擔(dān)損失。當(dāng)醫(yī)院病種費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保全額支付病種定額費(fèi)用，而低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分則成為醫(yī)院的收益來(lái)源［2］。此種支付方式能夠倒逼醫(yī)院改革成本，促使醫(yī)院將成本管理的要點(diǎn)從收入增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀窘档?。比如，聚焦成本控制，以系統(tǒng)性的成本管理方案來(lái)減少病種醫(yī)療資源的投入。又如，更加關(guān)注醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象，以嚴(yán)格的內(nèi)部控制最大限度減少醫(yī)療浪費(fèi)。

2.2? ?變革成本管理定位

對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，成本本質(zhì)上是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源配置及使用的結(jié)果。影響公立醫(yī)院成本的因素主要有執(zhí)行性成本動(dòng)因、結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因兩類，前者和醫(yī)院日常的業(yè)務(wù)活動(dòng)有關(guān)，如藥品、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)等；后者和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展有關(guān)，如基本結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)期投資等。以往的成本管理僅注重執(zhí)行性成本的管理，對(duì)結(jié)構(gòu)性成本關(guān)注不多，難以全面揭露影響公立醫(yī)院成本的動(dòng)因。DRG支付下，醫(yī)院成本管理具有更強(qiáng)的戰(zhàn)略性，戰(zhàn)略意識(shí)、戰(zhàn)略思維、戰(zhàn)略工具在公立醫(yī)院成本管理中發(fā)揮著日益重要的作用。可見(jiàn)，DRG支付能夠推動(dòng)公立醫(yī)院成本管理從傳統(tǒng)成本管理向戰(zhàn)略成本管理轉(zhuǎn)變，從而強(qiáng)化成本管理在公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展中的定位，對(duì)公立醫(yī)院深度參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。

2.3? ?轉(zhuǎn)變成本管理視角

以往，公立醫(yī)院成本管理視角是向內(nèi)的，僅考慮醫(yī)院自身的情況，對(duì)行業(yè)情況缺乏必要的關(guān)注。DRG支付下，病種支付標(biāo)準(zhǔn)取決于區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用。因此，對(duì)于相同的DRG病人，不同醫(yī)院消耗的醫(yī)療資源應(yīng)該高度趨同。然而，在實(shí)踐層面，受內(nèi)部治理、醫(yī)療技術(shù)水平等因素的影響，醫(yī)院DRG成本存在明顯的差異。由此導(dǎo)致的結(jié)果便是醫(yī)院間形成“成本競(jìng)賽”的態(tài)勢(shì)，DRG成本低的醫(yī)院具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，DRG成本高的醫(yī)院面臨較大的財(cái)務(wù)壓力［3］。為順應(yīng)DRG支付改革，公立醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變成本管理視角，使成本管理具有更強(qiáng)的外延性。比如，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)療行業(yè)成本態(tài)勢(shì)的總體分析，確定自身成本管理水平。又如，與先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行成本管理對(duì)比，查找自身成本管理中的不足。

2.4? ?拓展成本管理范圍

傳統(tǒng)支付方式下，公立醫(yī)院成本管理多局限于財(cái)務(wù)領(lǐng)域，僅注重以醫(yī)療服務(wù)的增加來(lái)獲取更多的收益，不僅使得成本管理與醫(yī)療管理脫鉤，也客觀上加劇了醫(yī)患矛盾。DRG支付下，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入為“定額標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量”，DRG盈余為“（定額標(biāo)準(zhǔn)-病種成本）×服務(wù)量”。可見(jiàn)，公立醫(yī)院的盈余主要受病種成本、服務(wù)量?jī)蓚€(gè)因素影響［4］。為提高盈利水平，公立醫(yī)院不得不著力降低病種成本，如合理檢查、合理用藥、縮短患者住院天數(shù)，并切實(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)量。因此，DRG支付極大地拓展了公立醫(yī)院成本管理的范圍，使公立醫(yī)院的成本管理從單純的財(cái)務(wù)層面的管理向醫(yī)療價(jià)值鏈管理延伸，不僅可以扭轉(zhuǎn)以往成本管理“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”的弊端，還能強(qiáng)化成本管理與醫(yī)療管理的協(xié)同性。

3? ? ?DRG支付改革背景下公立醫(yī)院成本管理對(duì)策

3.1? ?更新成本管理理念

理念陳舊是公立醫(yī)院成本管理的首要問(wèn)題，而更新成本管理理念是DRG支付改革背景下公立醫(yī)院成本管理的先決條件。首先，樹(shù)立戰(zhàn)略成本管理理念。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，同時(shí)面臨著其他公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院兩個(gè)方面的競(jìng)爭(zhēng)。要將成本管理納入醫(yī)院戰(zhàn)略管理，以戰(zhàn)略成本管理理念發(fā)揮成本管理在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展中的作用。其次，樹(shù)立全員成本管理理念。DRG支付既增進(jìn)了公立醫(yī)院成本管理與醫(yī)療管理的關(guān)系，也使得成本管理從財(cái)務(wù)部門的責(zé)任演變?yōu)獒t(yī)院全體職工的責(zé)任。對(duì)此，要樹(shù)立全員成本管理理念，一方面，結(jié)合職工所在的部門、崗位，合理設(shè)計(jì)成本管理任務(wù)；另一方面，加強(qiáng)職工成本管理意識(shí)、能力的教育培訓(xùn)工作，提高廣大職工在成本管理中的參與性與責(zé)任感。最后，樹(shù)立精細(xì)成本管理理念。精細(xì)化管理源自日本車企豐田的精益生產(chǎn)模式，以管理內(nèi)容的精細(xì)化和管理結(jié)果的精益求精為主要特點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院成本管理具有重要的啟發(fā)。公立醫(yī)院要樹(shù)立精細(xì)成本管理理念，做好病種成本的分析，持續(xù)消除病種成本中的浪費(fèi)環(huán)節(jié)，將成本降低落到細(xì)處，提高降本效果。

3.2? ?重構(gòu)成本管理組織

DRG支付推動(dòng)了公立醫(yī)院成本管理從單純的成本管理向醫(yī)療價(jià)值鏈管理拓展，因此，僅僅依靠財(cái)務(wù)部門難以有效實(shí)現(xiàn)成本管理的目標(biāo)。要重構(gòu)成本管理組織，設(shè)立由院長(zhǎng)牽頭、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師主導(dǎo)的成本管控工作小組。成本管控工作小組涵蓋醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)和各職能部門的負(fù)責(zé)人，是醫(yī)院成本管理的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)成本管理計(jì)劃的制訂、成本管理實(shí)施的督查以及成本管理效果的考核。成本管控小組下設(shè)成本核算辦公室作為辦事機(jī)構(gòu)，與臨床業(yè)務(wù)科室、職能科室對(duì)接，具體工作則由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。成本核算辦公室的主要工作包括但不限于編制DRG預(yù)算管理方案、構(gòu)建基于DRG的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化體系、開(kāi)展成本核算工作等。同時(shí)，在成本管控工作小組外設(shè)立獨(dú)立的專家組，一方面積極吸收醫(yī)院內(nèi)部臨床、醫(yī)技、護(hù)理乃至醫(yī)保、后勤等科室人員參與，由他們向成本管控小組提供專業(yè)意見(jiàn)［5］；另一方面，廣泛邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜?、學(xué)者參與到專家組中，壯大醫(yī)院成本管理的智力資源。成本管理組織重構(gòu)具有重要的意義，不僅可以凸顯成本管理的戰(zhàn)略定位，還能將全員管理理念、精細(xì)管理理念等落到實(shí)處。

3.3? ?創(chuàng)新成本管理技術(shù)

21世紀(jì)以來(lái)，得益于信息技術(shù)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院信息化建設(shè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，信息技術(shù)在公立醫(yī)院成本管理中發(fā)揮著日益重要的作用。DRG支付下，公立醫(yī)院成本管理向著戰(zhàn)略化、全員化、精細(xì)化的方向發(fā)展。對(duì)此，要進(jìn)一步加強(qiáng)信息技術(shù)的應(yīng)用，提高成本管理效益。首先，破除“信息孤島”現(xiàn)象。當(dāng)前，公立醫(yī)院信息系統(tǒng)為數(shù)不少，但不同系統(tǒng)間存在嚴(yán)重的壁壘，最為典型的便是業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)資源不共享。因此，醫(yī)院要做好系統(tǒng)的兼容、整合工作，破除“信息孤島”現(xiàn)象。其次，做好公立醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接。DRG支付涉及公立醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，二者的對(duì)接情況對(duì)公立醫(yī)院成本管理有重要的影響。要從提高結(jié)算效率與加強(qiáng)醫(yī)保支付監(jiān)督的角度出發(fā)，做好醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接，推動(dòng)信息的共享與實(shí)時(shí)傳遞。最后，采用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強(qiáng)技術(shù)分析。信息時(shí)代，各種類型的數(shù)據(jù)已經(jīng)成為公立醫(yī)院成本管理乃至戰(zhàn)略發(fā)展的重要資源。大數(shù)據(jù)技術(shù)具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)搜集、整合與分析能力，能夠借助關(guān)聯(lián)分析、聚類分析、偏差分析等功能充分發(fā)掘各類數(shù)據(jù)的價(jià)值。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)技術(shù)在成本管理中的應(yīng)用，為相關(guān)決策提供支持［6］。

3.4? ?加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

DRG支付下，成本管理與醫(yī)療服務(wù)管理具有高度的統(tǒng)一性，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是成本管理的先決條件，而成本管理是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求。但從各地的試點(diǎn)情況來(lái)看，DRG支付中暴露出一些問(wèn)題。比如，更改病人分類。DRG支付是基于病種的支付，病種不同，支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。一些醫(yī)院為了提高醫(yī)保支付率，更改病人病種，將小病更改為大病，以此獲得更高的支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。又如，對(duì)于一些患者，如患有危急重癥，或合并癥、并發(fā)癥較嚴(yán)重的患者，以各種理由拒絕診療。在DRG支付下，醫(yī)院容易出現(xiàn)病種成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。為了減少醫(yī)院損失，一些醫(yī)院會(huì)以各種理由，如床位不足等，拒絕診療，損害患者的利益。此外，分解手術(shù)、不合規(guī)定地減少醫(yī)療服務(wù)，也是DRG支付下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的常見(jiàn)問(wèn)題。諸如此類的問(wèn)題給DRG支付改革的深入開(kāi)展帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。對(duì)此，要將成本管理與醫(yī)療服務(wù)管理高度統(tǒng)一起來(lái)，構(gòu)建長(zhǎng)效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)制，確保醫(yī)院成本的降低不以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、損害患者利益為代價(jià)，從而形成成本管理與質(zhì)量提升齊頭并進(jìn)的良好局面。

3.5? ?嚴(yán)格成本管理考核

DRG支付改革對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響是全方位的。作為公立醫(yī)院成本管理的重要一環(huán)，績(jī)效考核也要順應(yīng)公立醫(yī)院成本管理總體變革的要求，作出必要的調(diào)整與優(yōu)化。首先，健全考核指標(biāo)體系。傳統(tǒng)的成本管理考核指標(biāo)多局限于財(cái)務(wù)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注不夠，難以全面反映公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀。對(duì)此，需要嚴(yán)格按照DRG支付的要求，擴(kuò)大考核指標(biāo)的選取維度，構(gòu)建集成本管理、醫(yī)療管理于一體的考核指標(biāo)體系［7］。其次，健全考核機(jī)制。DRG支付下，成本管理考核工作并非孤立的，相反，其與預(yù)算管理、成本核算乃至臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化有著密切的關(guān)系。因此，要推動(dòng)成本管理考核與預(yù)算管理等的融合，凸顯DRG支付下成本管理的戰(zhàn)略地位。最后，加強(qiáng)考核結(jié)果的應(yīng)用。成本管理考核結(jié)果具有多重應(yīng)用價(jià)值，對(duì)此，一方面要從構(gòu)建公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的角度出發(fā)，加強(qiáng)考核結(jié)果在薪酬設(shè)計(jì)、崗位晉升等方面的應(yīng)用，提升各科室及醫(yī)院人員參與成本管理的積極性；另一方面，要將考核結(jié)果作為成本管理問(wèn)題診斷的重要資料，分析、檢查成本管理中的不足，并采取有效的應(yīng)對(duì)措施，持續(xù)提高成本管理水平。

4? ? ?結(jié)束語(yǔ)

DRG支付改革既給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了廣闊的機(jī)遇，也對(duì)公立醫(yī)院成本管理提出了更高的要求，對(duì)此，公立醫(yī)院要從更新成本管理理念、重構(gòu)成本管理組織、創(chuàng)新成本管理技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理、嚴(yán)格成本管理考核等5個(gè)方面采取措施，提高成本管理水平。

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