舒婷婷

【摘要】? 目的? ? 探討宮頸冷刀錐形切除術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ級(jí)的臨床效果。方法? ? 選擇2019年1月—2021年3月武寧縣婦幼保健院收治的100例CIN Ⅲ級(jí)患者，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組（n=50）行宮頸冷刀錐形切除術(shù)，觀察組（n=50）行LEEP手術(shù)。比較2組治療效果、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組手術(shù)治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、治療費(fèi)用低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50）低于對(duì)照組的18.00%（9/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? CIN Ⅲ級(jí)患者采用宮頸冷刀錐形切除術(shù)或LEEP治療均能獲得較好效果，但LEEP手術(shù)時(shí)間更短，出血量及并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)快，可減少治療成本，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】? CINⅢ級(jí)； 宮頸冷刀錐形切除術(shù)； 宮頸環(huán)形電切術(shù)； 并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R737.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0144-02

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.047

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）為臨床常見的病變，隨著生活節(jié)奏加快及女性生活壓力增加，CIN發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，且趨于年輕化。由于該病與宮頸癌存在密切關(guān)系，已引起臨床高度重視[1]。CIN是癌前病變統(tǒng)稱，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與免疫缺陷、人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、性生活混亂等多種因素相關(guān)，常伴有白帶增多、血性白帶等癥狀，進(jìn)行陰道鏡檢查可見宮頸糜爛、肥大，對(duì)患者健康造成較大影響[2]。臨床根據(jù)CIN病情進(jìn)展情況，可分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)患者病情較為穩(wěn)定，經(jīng)物理療法即可治愈，大部分患者可正常逆轉(zhuǎn)，而Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者需進(jìn)行手術(shù)治療，以改善患者病情，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[3]。目前臨床治療CINⅢ級(jí)的手術(shù)方法包括宮頸冷刀錐形切除術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。2種方法均能切除病灶，控制疾病進(jìn)展，改善患者癥狀，但關(guān)于何種術(shù)式效果更好尚未達(dá)成共識(shí)[4]。本研究旨在探討CINⅢ級(jí)患者采用宮頸冷刀錐形切除術(shù)與LEEP治療的臨床效果。報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇2019年1月—2021年3月武寧縣婦幼保健院收治的100例CIN Ⅲ級(jí)患者，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組50例，年齡33～57歲，平均年齡（45.87±5.15）歲；體質(zhì)量40～72 kg，平均（59.37±4.15）kg；孕次0～6次，平均（3.22±0.71）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.75±0.46）次；宮頸形態(tài)，光滑6例，輕度糜爛19例，中度糜爛15例，重度糜爛10例。對(duì)照組50例，年齡34～57歲，平均年齡（45.46±5.39）歲；體質(zhì)量40～73 kg，平均（59.58±4.67）kg；孕次0～6次，平均（3.52±0.78）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.69±0.42）次；宮頸形態(tài)，光滑5例，輕度糜爛20例，中度糜爛16例，重度糜爛9例。2組年齡、體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次、宮頸形態(tài)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道鏡、病理活檢確診為CIN；滿足手術(shù)指征，首次發(fā)??；患者臟器功能未見異常，可耐受手術(shù)；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；已確診為宮頸癌或存在其他惡性病變；伴有認(rèn)知功能障礙或視聽障礙，無法進(jìn)行正常交流；伴有嚴(yán)重的心腦血管病變。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)于月經(jīng)干凈1周后進(jìn)行，完善常規(guī)檢查，禁止性生活。若患者存在感染癥狀，應(yīng)先進(jìn)行抗感染治療，感染控制后擇期手術(shù)。對(duì)照組行宮頸冷刀錐形切除術(shù)，囑咐患者術(shù)前將膀胱排空，手術(shù)取膀胱截石位，需對(duì)外陰、宮頸等部位進(jìn)行徹底消毒，實(shí)施全麻，檢查膀胱內(nèi)部，充分暴露宮頸，對(duì)宮頸的上下唇使用醫(yī)用鉗牽拉，充分?jǐn)U張宮頸，并探查宮頸管長度，使用窺陰器探查病變位置、范圍，明確后在病灶外1 cm處進(jìn)行環(huán)形切除，切除角度需傾斜45°左右，使切除的組織呈現(xiàn)錐形，錐體高度為2 cm左右，均勻切除病灶后實(shí)施電凝止血，將切除的組織送病理檢查，觀察止血情況，必要時(shí)可使用紗布填塞止血，確保止血徹底。觀察組行LEEP治療，囑咐患者術(shù)前將膀胱排空，手術(shù)取膀胱截石位，需對(duì)外陰、宮頸等部位進(jìn)行徹底消毒，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，充分暴露宮頸，獲得良好視野，可涂抹碘液對(duì)病變位置、范圍進(jìn)行明確，對(duì)切除深度進(jìn)行評(píng)估，確定后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適型號(hào)的環(huán)形電極，使用多功能高頻電波刀進(jìn)行連續(xù)切割，切割范圍為無碘液附著區(qū)邊緣的5 mm處，具體切割深度以病灶大小決定，可進(jìn)行多次切割，確保完整去除病灶。若患者為宮頸外翻或并發(fā)多發(fā)性息肉的類型，錐形電極可按照順時(shí)針連續(xù)移動(dòng)360°，便于病變區(qū)域組織徹底切除?？墒褂缅F形電極切除病灶中心區(qū)域的組織，邊切除邊進(jìn)行電凝止血，切除的組織需送病理檢查。2組術(shù)后均進(jìn)行抗感染處置，囑咐患者定期復(fù)查。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）2組患者治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療后患者白帶增多、血性白帶等癥狀均消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡顯示宮頸修復(fù)正常，術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)為顯效；患者經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征基本恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡顯示宮頸基本修復(fù)，未見殘留病灶，但術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況為有效；患者經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征未改善甚至加重，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡病灶仍存在甚至惡化為無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、出血量、治療費(fèi)用、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間對(duì)比。（3）比較2組宮頸管粘連、感染、術(shù)后出血、宮頸管狹窄等發(fā)生率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療效果? ? 2組手術(shù)治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 臨床指標(biāo)? ? 觀察組手術(shù)、住院等時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50），低于對(duì)照組的18.00%（9/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

CIN是臨床常見的癌前病變，可反映宮頸癌發(fā)生中的連續(xù)進(jìn)展的過程。當(dāng)非典型增生細(xì)胞未超過宮頸上皮下1/3時(shí)為Ⅰ級(jí)，患者可維持穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)正常，可進(jìn)行隨訪觀察或物理治療。非典型增生細(xì)胞介于皮下1/3～2/3時(shí)為Ⅱ級(jí)，疾病易出現(xiàn)進(jìn)展，應(yīng)積極展開治療，以排除高級(jí)病變。非典型增生物細(xì)胞超過皮下2/3時(shí)屬于Ⅲ級(jí)，發(fā)展成宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，需開展針對(duì)性治療，術(shù)后需密切隨訪[5]。CIN發(fā)病早期并無典型癥狀表現(xiàn)，常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)，患者多在宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后若治療不及時(shí)，患者病情將持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)展成浸潤性宮頸癌，威脅患者生命安全，故如何較好地管理與治療是臨床研究的重難點(diǎn)。手術(shù)是治療CIN的重要方法，但不同分級(jí)的手術(shù)方法與預(yù)后情況存在較大差異，臨床應(yīng)進(jìn)行各個(gè)分級(jí)的系統(tǒng)研究[6]。

宮頸冷刀錐形切除術(shù)、LEEP是治療CINⅢ級(jí)的常用手術(shù)方法，通過切除異型細(xì)胞增生病灶，使宮頸狀態(tài)恢復(fù)正常，能夠快速緩解患者癥狀，促使患者轉(zhuǎn)歸。宮頸冷刀錐形切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，臨床已積累大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是一種較為成熟的手術(shù)方法，治療效果確切，備受臨床與患者認(rèn)可[7]。但隨著廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，宮頸冷刀錐形切除術(shù)需使用手術(shù)刀進(jìn)行切除操作，手術(shù)操作時(shí)間長，導(dǎo)致出血量多，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且治療費(fèi)用相對(duì)較高，增加患者經(jīng)濟(jì)壓力。LEEP是近些年興起的新型手術(shù)方法，術(shù)中利用高頻電波刀錐將病變組織徹底切除，切除過程中可進(jìn)行電凝止血，手術(shù)操作簡單易行，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有較高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[8]。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)治療效果相當(dāng)，但觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，出血量、治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率均更低。表明CINⅢ級(jí)患者采用宮頸冷刀錐形切除術(shù)或LEEP治療均能獲得較好效果，但LEEP手術(shù)時(shí)間更短，出血量及并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)快，可減少治療費(fèi)用，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。王敏等[9]研究顯示，CINⅢ級(jí)病變患者使用宮頸冷刀錐形切除術(shù)或?qū)m頸環(huán)形電切術(shù)治療均可取得較好效果，但后者在手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)更加突出，能夠降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，更值得被臨床推薦應(yīng)用。分析其原因，LEEP操作更加簡便，所需時(shí)間較短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，且操作過程中可同時(shí)完成切除病灶、止血2項(xiàng)操作，利于減少出血量，患者術(shù)后恢復(fù)更加快速。術(shù)中操作嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置電切功率與電圈移動(dòng)速度，對(duì)標(biāo)本組織的熱損傷大大減少，術(shù)中所獲得的病灶組織較為完整，便于進(jìn)行病理切片檢查，相比宮腔冷刀錐形切除術(shù)優(yōu)勢(shì)更加突出[10]。LEEP能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性較高，在臨床具有較高的可行性。但若患者病灶位置過于接近宮頸內(nèi)口，此處血供過于豐富，大范圍切除時(shí)易導(dǎo)致出血。為保證手術(shù)效果，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方法，術(shù)中進(jìn)行規(guī)范操作，避免誤傷正常組織，減少不必要損害，術(shù)后積極預(yù)防感染，加快患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，CINⅢ級(jí)患者采用宮頸冷刀錐形切除術(shù)或LEEP治療效果相當(dāng)，均能切除病變，改善患者癥狀，但LEEP手術(shù)時(shí)間更短，出血量及并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)快，可減少治療費(fèi)用，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 楊智玲，孟俠，向睿，等.宮頸環(huán)形電切術(shù)治療保留生育功能宮頸上皮內(nèi)瘤變療效及妊娠結(jié)局[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（5）：992-996.

[2]? ? SELUK L，ERSAK B，UMAROLU M，et al.The impact of loop electrosurgical excision procedure and cold-knife conization training model on the surgical skills and confidence level[J].J Turk Soc Obstetr Gynecol，2020，17（2）：133-138.

[3]? ? FONSECA B O，POSSATI-RESENDE J C，SALCEDO M P，et al.Topical imiquimod for the treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix：a randomized controlledt trial[J].Obstetr Gynecol，2021，137（6）：1043-1053.

[4] 閆德慧，蔣晶，李佩玲.系統(tǒng)回顧：宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸原位腺癌的對(duì)比[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2020，28（16）：2909-2912.

[5] ALUKAL A T，REMA P，SUCHETHA S，et al.Evaluation of gactors affecting margin positivity and persistent disease after leep for cervical intraepithelial neoplasia[J].J Obstetr Gynecol?India，2021，71（4）：411-416.

[6] KIM S I，KIM S J，DONG H S，et al.Pathologic discrepancies between colposcopy-directed biopsy and loop electrosurgical excision procedure of the uterine cervix in women with cytologic high-grade squamous intraepithelial lesions[J].J GynecologOncol，2020，31（2）：e13.

[7] 雷晶，張杏林，蘇煥成，等.宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)中標(biāo)本破碎對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治價(jià)值研究[J].中國藥物與臨床，2020，20（13）：2173-2175.

[8] 閆美玲，張亞莉.宮頸環(huán)形電切術(shù)和冷刀錐切術(shù)治療早期宮頸癌的療效及對(duì)患者生育功能的影響[J].癌癥進(jìn)展，2021，19（24）：2567-2569，2585.

[9] 王敏，胡玉玲.宮頸環(huán)形電切術(shù)與錐形冷刀切除術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)治療中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國婦幼保健，2019，34（7）：1669-1671.

[10] 王麗芳.宮頸高頻環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效比較[J].中國藥物與臨床，2020，20（13）：2223-2225.（收稿日期：2023-06-19）