洪梅 林玉真

【摘要】? 目的? ? 分析醫(yī)院住院患者維生素K1注射液的醫(yī)囑使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法? ? 利用廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院的安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)，檢索出2021年3月1—31日住院醫(yī)囑276 756份，對(duì)其中1 039份維生素K1注射液處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，探討該院維生素K1注射液的使用情況。結(jié)果? ? 維生素K1注射液醫(yī)囑總計(jì)1 039份（不含被撤銷醫(yī)囑），正常無(wú)警示醫(yī)囑總計(jì)719份，所占比例為69.20%，預(yù)警等級(jí)為5級(jí)醫(yī)囑總計(jì)313份，所占比例為30.13%，預(yù)警等級(jí)為6級(jí)醫(yī)囑總計(jì)15份，其中警示后經(jīng)醫(yī)生考慮決定撤銷醫(yī)囑8份，所占比例為0.77%。結(jié)論? ? 該院維生素K1注射液處方合理性欠佳，應(yīng)規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥行為，促進(jìn)對(duì)維生素K1注射液的合理使用。

【關(guān)鍵詞】? 維生素K1注射液； 合理用藥； 安全用藥智能輔助； 決策系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：R969.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0123-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.040

維生素的種類眾多，大多是某些酶的輔酶（或輔基）的組成成分，大致可以分為脂溶性維生素和水溶性維生素2類，脂溶性維生素包括維生素A、D、E、K，水溶性維生素包括維生素B族和維生素C、泛酸、葉酸、生物素等[1]。維生素K1 注射液主要成分為維生素K1，化學(xué)名稱為2-甲基-3-（3，7，11，15-四甲基十六-2-烯基）-1，4，-萘酮的反式和順式異構(gòu)體混合物。維生素K1注射液輔料有聚山梨酯—80、丙二醇、醋酸、無(wú)水醋酸鈉、注射用水，主要用于維生素K1缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥，新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏[2]。維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)（修改日期2020年11月3日）中用法用量不包括靜脈滴注，這是因?yàn)殪o脈滴注溶媒的用量普遍偏大，維生素K1分子穩(wěn)定性差，見(jiàn)光極易分解，平常藥品存放過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其顏色很容易加深，可見(jiàn)其很容易變質(zhì)。另外維生素K1屬于脂溶性維生素，不溶于水，在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中加入吐溫-80作為助溶劑，吐溫-80作為一種表面活性劑，有一定毒性[3]。維生素K1靜脈給藥可引起呼吸循環(huán)意外，只適用于不能采用其他途徑給藥的患者，并應(yīng)嚴(yán)格控制給藥速度～不超過(guò)1 mg/min。在《馬丁代爾藥物大典》維生素注射液（超敏反應(yīng)）中，認(rèn)為皮下給藥相比靜脈內(nèi)給藥發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低，靜脈內(nèi)使用曾有死亡事件發(fā)生，甚至在低劑量、靜脈給予以及輸注時(shí)發(fā)生[4]。所以維生素K1注射液的合理使用相當(dāng)重要。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院自使用維生素K1注射液以來(lái)，相關(guān)醫(yī)囑日益增多。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年3月1—31日有關(guān)維生素K1注射液使用情況，以便了解并促進(jìn)維生素K1注射液的合理使用。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)的建立? ? 以藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診斷、患者生化數(shù)值等信息為基礎(chǔ)構(gòu)建一個(gè)合理的攔截參數(shù)，建立一個(gè)以藥品合理使用為目的的決策系統(tǒng)。

1.2? ? 資料來(lái)源? ? 通過(guò)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)，收集2021年3月該院住院患者的維生素K1的全部處方，對(duì)其進(jìn)行整理分類、記錄統(tǒng)計(jì)。

1.3? ? 方法? ? 通過(guò)查詢《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中國(guó)國(guó)家處方集》《馬丁代爾藥物大典》最新藥品說(shuō)明書(shū)、臨床路徑、專家共識(shí)循證醫(yī)學(xué)、省市及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理規(guī)定，了解維生素K1注射液的正確使用方法，及錯(cuò)誤使用的危害。對(duì)研究時(shí)間內(nèi)的維生素K1 注射液使用情況進(jìn)行分類匯總，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行警示分級(jí)，正常無(wú)警示判定為1～4級(jí)警示，超說(shuō)明書(shū)內(nèi)容但未違反說(shuō)明書(shū)慎用禁忌等安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)判定為5級(jí)警示，涉及說(shuō)明書(shū)明確提及的慎用安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)判定為6 級(jí)警示，涉及說(shuō)明書(shū)明確表示禁用安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)判定為7級(jí)警示。同張?zhí)幏嚼镉新?lián)合使用其他藥物，因其他藥物醫(yī)囑使用不當(dāng)而被警示的，也記為維生素K1醫(yī)囑被警示1次。發(fā)送1次醫(yī)囑記為1次，不考慮重復(fù)不計(jì)數(shù)。根據(jù)說(shuō)明書(shū)等信息對(duì)被警示醫(yī)囑逐條分析被警示原因，并統(tǒng)計(jì)匯總。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 通過(guò)預(yù)警等級(jí)比例、給藥途徑被攔截醫(yī)囑明細(xì)、伴隨用量原因被攔截醫(yī)囑所屬科室明細(xì)、6級(jí)及以上預(yù)警（處方狀態(tài)已通過(guò)）等情況進(jìn)行指標(biāo)觀察。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用Excel軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，計(jì)數(shù)采用份數(shù)或百分比進(jìn)行描述。

2? ? 結(jié)果

其間從決策系統(tǒng)中檢索出維生素K1注射液醫(yī)囑總計(jì)1 039份（不含被撤銷醫(yī)囑），其中正常無(wú)警示醫(yī)囑（≤4級(jí)）總計(jì)719份，所占比例為69.20%。預(yù)警醫(yī)囑總計(jì)328份，見(jiàn)表1。因給藥途徑原因被警示總計(jì)302份，見(jiàn)表2，其中伴隨用量原因被警示總計(jì)118份，見(jiàn)表3。預(yù)警等級(jí)為5級(jí)醫(yī)囑總計(jì)313份，所占比例為30.13%。預(yù)警等級(jí)為6級(jí)醫(yī)囑共15份，其中7份雙簽后通過(guò)，見(jiàn)表4，8份醫(yī)生撤銷醫(yī)囑。預(yù)警等級(jí)7級(jí)醫(yī)囑共0份。

3? ? 討論

3.1? ? 警示原因情況分析? ? 處方問(wèn)題一般可分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方[5]。在本研究中安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)在開(kāi)具處方涉及到預(yù)警等級(jí)高于等于5級(jí)醫(yī)囑時(shí)，會(huì)有相應(yīng)對(duì)話框進(jìn)行警示提醒。本研究中共檢索到1 039條醫(yī)囑，向醫(yī)生工作站發(fā)送警示醫(yī)囑總計(jì)328條，含8條醫(yī)生收到警示后撤銷的醫(yī)囑。其中因?yàn)獒t(yī)囑里用法“加小管”66份，靜脈滴注236份，占該藥全部醫(yī)囑29.07%，占警示醫(yī)囑的92.07%。維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)“用法用量” 中只提到肌內(nèi)、深部皮下注射或緩慢靜注，沒(méi)有明確提到禁用于其他途徑，查詢相關(guān)文獻(xiàn)明確靜脈滴注僅用于其他途徑不能給藥的患者。安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，所以判斷為5級(jí)醫(yī)囑，給予警示信息，不強(qiáng)加攔截。醫(yī)生收到5級(jí)醫(yī)囑提示信息后未對(duì)處方進(jìn)行修改，長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)用藥并未認(rèn)真思考其醫(yī)囑合理性。

3.1.1? ? 加小管途徑? ? 醫(yī)囑用法“加小管”被警示的科室為泌尿外科63份，腎內(nèi)科49份，普外一病區(qū)31份，普外二病區(qū)16份，重癥醫(yī)學(xué)科1份，消化內(nèi)科18份。普外、泌尿、腎內(nèi)為使用維生素K1較多的科室，該藥品說(shuō)明書(shū)中涉及的給藥途徑為肌內(nèi)、皮下注射或用于重癥患者靜注時(shí)給藥速度不應(yīng)超過(guò)1 mg/min[6]。根據(jù)處方管理辦法的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師或藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或使用代號(hào)； “加小管”的用法屬于不規(guī)范處方范疇，處方規(guī)范中并不涉及“加小管”這種途徑。后續(xù)與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通中，經(jīng)藥師核實(shí)“加小管”醫(yī)囑臨床實(shí)際使用方式為靜脈推注或肌注臀大肌，維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)的用法用量含肌內(nèi)注射[7]。但是同樣長(zhǎng)期的醫(yī)囑模塊并無(wú)醫(yī)生因?yàn)榫拘畔⑷バ薷挠梅ā?/p>

3.1.2? ? 靜脈滴注途徑給藥? ? 《馬丁代爾藥物大典》中提到維生素K1注射液皮下給藥相比靜脈途徑，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低，靜脈內(nèi)使用后曾報(bào)道發(fā)生死亡，甚至在低劑量、靜脈給予以及輸注時(shí)發(fā)生[8]。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（2009版）關(guān)于維生素K1的說(shuō)明，提到“靜脈給藥可引起呼吸循環(huán)意外，只適用于不能采用其他途徑的患者”，可見(jiàn)對(duì)于維生素K1的用法應(yīng)該慎重更應(yīng)參照說(shuō)明書(shū)[9]。說(shuō)明書(shū)中不涉及靜脈滴注的用法，但是也并未明確表明禁用，安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)給予5級(jí)警示。常見(jiàn)的靜脈點(diǎn)滴組合為分別與左卡尼汀、氨甲磺酸、酚磺乙胺、精氨酸、10%氯化鉀聯(lián)合輸液。本調(diào)查中靜脈滴注處方溶媒量最高達(dá)500 mL，維生素K1注射液30 mg，滴速50滴/min，點(diǎn)滴時(shí)間達(dá)3 h。溶媒量最少為50 mL，需要20 min以上點(diǎn)滴時(shí)間[10]。維生素K1注射液穩(wěn)定性差見(jiàn)光極易分解，長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注并不穩(wěn)定[11]。本調(diào)查中靜脈滴注的醫(yī)囑中有很多是聯(lián)合酚磺乙胺或氨甲環(huán)酸點(diǎn)滴用藥的處方，酚磺乙胺用于預(yù)防各種手術(shù)前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，雖然說(shuō)明書(shū)提出它可與維生素K混合使用，但是考慮到維生素K1的穩(wěn)定性因素，執(zhí)行靜脈滴注操作時(shí)可以分成2組醫(yī)囑，避免不適宜的聯(lián)合使用，縮短維生素K1的給藥時(shí)間來(lái)提高其穩(wěn)定性。

3.1.3? ? 處方點(diǎn)評(píng)? ? 處方點(diǎn)評(píng)分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方包括用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的字句，本研究中66份“加小管”醫(yī)囑為不規(guī)范處方。用藥不適宜的處方包括用法用量不適宜的，本研究中“靜脈滴注”屬于不適宜處方范疇。藥師作為合理用藥的重要角色不僅擔(dān)負(fù)著藥品的請(qǐng)領(lǐng)、調(diào)配、發(fā)放、保管等藥物服務(wù)，還需參與到臨床合理使用藥品的工作中。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）對(duì)維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)增加黑框警告，并對(duì)其“不良反應(yīng)”“注意事項(xiàng)”等進(jìn)行修訂。通告中指出，維生素K1注射液可能引起嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，如過(guò)敏性休克，甚至死亡[12]。給藥期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行對(duì)癥治療，避免嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。

3.2? ? 6級(jí)預(yù)警討論? ? 研究期間維生素K1注射液涉及的6級(jí)處方，經(jīng)統(tǒng)計(jì)都是泌尿外科醫(yī)囑，并且都是因?yàn)榫S生素K1與精氨酸聯(lián)合使用導(dǎo)致的預(yù)警，由于本研究方法中只要涉及維生素K1注射液的醫(yī)囑都在統(tǒng)計(jì)范圍所以一并計(jì)算。精氨酸用于肝性腦病，在人體內(nèi)參與鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素的形成，經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成無(wú)毒的尿素，經(jīng)尿液排出，從而降低血氨濃度。精氨酸注射液說(shuō)明書(shū)“禁忌”中表示高氯性酸中毒、腎功能不全及無(wú)尿患者禁用。肌酐清除率是腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血中肌酐的能力，通常以每分鐘能清除多少毫升血漿中的肌酐來(lái)表示，并以標(biāo)準(zhǔn)體表面積來(lái)糾正。腎功能損害時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，藥物在體內(nèi)蓄積而作用加強(qiáng)，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。在臨床生化指標(biāo)中肌酐清除率可以用來(lái)判斷腎小球功能有無(wú)損害，本研究決策系統(tǒng)采用內(nèi)生肌酐清除率來(lái)代表腎功能水平，腎功能不全分成3個(gè)等級(jí)的損害，內(nèi)生肌酐清除率在50～80 mL/min代表腎小球輕度損害，內(nèi)生肌酐清除率31～49 mL/min代表中度損害，內(nèi)生肌酐清除率低于30 mL/min代表重度損害，表4中7條6級(jí)預(yù)警處方根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率數(shù)值均落在輕度損害，經(jīng)安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)反饋后再經(jīng)醫(yī)生慎重考慮，依舊執(zhí)行處方。除表4處方已通過(guò)的6級(jí)處方外，還有8條6級(jí)處方，其中涉及到肌肉注射用到溶媒50 mL，以及維生素K1加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中并且營(yíng)養(yǎng)液糖脂比、熱氮比超過(guò)規(guī)定值。安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)合適糖脂比范圍設(shè)定為1.00～2.34，合適熱氮比設(shè)定范圍為100～200，在被安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)警示后刪除的醫(yī)囑中熱氮比為620，糖脂比為0.377 8。也有維生素K1每日劑量超過(guò)極量的醫(yī)囑，肌注、皮下注射時(shí)每日總量不超過(guò)40 mg。安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)警示后經(jīng)醫(yī)生考慮用藥合理性決定撤銷醫(yī)囑，所占比例為0.77%，促進(jìn)臨床合理用藥。

4? ? 結(jié)論

藥品說(shuō)明書(shū)作為法律效力的醫(yī)學(xué)文書(shū)，具有很重要的參考意義。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其臨床表現(xiàn)多種多樣，對(duì)身體器官的損害程度可輕可重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界住院患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%～20%，其中5%的患者可因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（ADR）而死亡。據(jù)此推算，我國(guó)每年住院患者中發(fā)生ADR人數(shù)為250萬(wàn)～750萬(wàn)人，其中死亡約為19萬(wàn)人，增加醫(yī)藥費(fèi)40億元。藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)引起全社會(huì)的重視，國(guó)家已經(jīng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，以期盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。有些藥品不良反應(yīng)是很難避免的，有些可以通過(guò)各種防范措施予以避免。臨床醫(yī)師是臨床藥物治療的主要決策者，對(duì)于藥品不良反應(yīng)的防范承擔(dān)著重要責(zé)任，通過(guò)安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)給臨床用藥提供雙重保障，但也需醫(yī)生慎重對(duì)待系統(tǒng)給予的警示。本研究期間維生素K1使用的合理性欠佳，希望各方能做出相應(yīng)的調(diào)整，確保處方合理性。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋昌龍，楊晴晴，葉露，等.《中國(guó)藥典》避光標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果分析及對(duì)策[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，3（28）：233-236.

[2] 王小妮，張曉娥，王娟.維生素K1肌內(nèi)注射后發(fā)生遲發(fā)性局部過(guò)敏反應(yīng)1例的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，18（10）：252-254.

[3] 甘美嬋，秦秀英，阮炎鵬，等.肌注維生素K1致濕疹型皮膚反應(yīng)及文獻(xiàn)回顧[J].中國(guó)藥事，2018，32（10）：1449-1452.

[4] 丁美英.醫(yī)院臨床用藥安全規(guī)范管理實(shí)施效果觀察[J].醫(yī)藥前沿，2020，27（42）：210-211.

[5] 盧新建，翟蕾，高華榮.合理用藥系統(tǒng)與超說(shuō)明書(shū)用藥[J].名醫(yī)，2020，7（11）：175-177.

[6] 陳潞梅，廖麗娜，李鑫，等.藥品精細(xì)化用法用量規(guī)則在我院門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)中的開(kāi)發(fā)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，32（15）：129-134.

[7] 辛海怡，成明建，葉桂紅.我院2016—2019年輔助用藥不良反應(yīng)分析[J].北方藥學(xué)，2020，5（7）：181-183.

[8] 王寶瑩，趙蕾.維生素K-1聯(lián)合酚磺乙胺治療新生兒凝血功能障礙的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，19（28）：18-20.

[9] 李玉，錢(qián)曉萍，楊宇新，等.我院維生素K1注射液用藥合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，18（9）：76-79.

[10] 廖桂英，羅勇.維生素K1注射液藥學(xué)干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].健康管理，2020，12（11）：279.

[11] 涂彩霞，任丹陽(yáng)，李惠英.維生素K1注射液給藥途徑的分析與思考[J]. 海峽藥學(xué)，2019，31（2）：271-272.

[12] 馬雪英，熊代琴，滕亮.維生素K1注射液安全警戒信號(hào)的挖掘與評(píng)價(jià)[J].中南藥學(xué)，2019，1（17）：117-121.

（收稿日期：2023-06-16）