陳妍 鄭東青 黃麗潔

【摘要】? 目的? ? 探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛在行胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2020年11月—2021年11月福建省腫瘤醫(yī)院收治的304例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（152例）和對照組（152例）。對照組給予地佐辛鎮(zhèn)痛，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予右美托咪定鎮(zhèn)痛，2組患者均于術(shù)后觀察7 d，比較2組患者術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h視覺模擬疼痛量表（visualanalogue score，VAS）評分，術(shù)后24 h舒芬太尼使用量，麻醉前、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h血清C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，誘導(dǎo)前、插管后、拔管后平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及術(shù)后7 d不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? 與術(shù)后4 h比較，術(shù)后12 h、24 h 2組患者VAS評分均先升高后降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后24 h舒芬太尼使用量少于對照組（P<0.05）；與麻醉前比較，術(shù)后4 h、12 h、24 h 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸升高，但觀察組均低于對照組（P<0.05）；術(shù)后7 d觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的26.97%（P<0.05）；與誘導(dǎo)前比較，插管后至拔管后對照組患者M(jìn)AP、HR先升高后降低且均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組不同時間點的MAP、HR相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 對行胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者的疼痛，減少舒芬太尼的使用量，減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 胸腔鏡手術(shù)； 右美托咪定； 地佐辛； 鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R68? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.022

胸腔鏡手術(shù)是臨床上常用的胸外科手術(shù)方法，與臨床常用的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較輕、創(chuàng)傷較小且預(yù)后恢復(fù)較快，在臨床上常被用于食管癌、肺癌等疾病的治療中。但胸腔引流管、手術(shù)切口等多種因素可能導(dǎo)致不良反應(yīng)和術(shù)后疼痛，對患者的心理和身體造成雙重影響，不利于術(shù)后的恢復(fù)。在術(shù)后采取一定的鎮(zhèn)痛措施來減輕患者的術(shù)后疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的一類重要課題。臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是地佐辛，地佐辛作為μ受體拮抗劑，屬于阿片類藥物的一種，可對突觸后膜受體產(chǎn)生阻滯作用，進(jìn)而減少遞質(zhì)的激活和釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果且成癮性較小，但可能引起腸蠕動減少或惡心嘔吐等不良反應(yīng)[1]。右美托咪定屬于α2受體的激動劑，具有較高的選擇性，可通過激動α2受體來抑制神經(jīng)前膜釋放兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，抑制交感神經(jīng)的活性，起到鎮(zhèn)痛的作用[2]。本研究探討了對行胸腔鏡手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年11月—2021年11月福建省腫瘤醫(yī)院收治的304例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為觀察組（152例）和對照組（152例）（隨機(jī)數(shù)字表法）。觀察組男性98例，女性54例；年齡36～75歲，平均年齡（63.02±9.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～24 kg/m2，平均（21.77±0.64）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級60例，Ⅱ級92例；手術(shù)種類肺葉切除術(shù)96例，肺癌根治術(shù)56例。對照組男性105例，女性47例；年齡37～78歲，平均年齡（63.11±9.29）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.81±0.47） kg/m2；ASA分級，Ⅰ級58例，Ⅱ級94例；手術(shù)種類肺葉切除術(shù)97例，肺癌根治術(shù)55例。上述觀察組和對照組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行后續(xù)的比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胸腔鏡心臟外科手術(shù)中國專家共識》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；肝腎、心腦等臟器無異常者；無溝通障礙且神志清楚者；無氣管解剖變異、哮喘或急性氣道感染者；患者及家屬均自愿參與且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血液病或其他惡性腫瘤者；中轉(zhuǎn)開腹或術(shù)中出現(xiàn)大出血者；竇性心動過緩者等。該院醫(yī)學(xué)管理倫理委員會已審核并批準(zhǔn)本次研究。

1.2? ? 方法? ? 術(shù)前2組患者均禁飲、禁食6～8 h且不使用術(shù)前藥，入室后建立靜脈通路，檢測患者的無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，給予鼻導(dǎo)管吸氧，進(jìn)行局部麻醉后，于左橈動脈、右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：羅庫溴銨注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20183105；規(guī)格25 mg/劑）0.6 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準(zhǔn)字H20203712；規(guī)格50 μg/劑）0.3 μg/kg，依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20020511；規(guī)格20 mg/劑）0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20067041；規(guī)格10 mg/劑）0.05 mg/kg，支氣管內(nèi)插管后采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位并行機(jī)械通氣，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20213438；規(guī)格10 mg/劑）0.1 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準(zhǔn)字H20123422；規(guī)格1 mg/劑）0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚乳狀注射液（規(guī)格0.2 g/劑；國藥準(zhǔn)字H20030115；四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）4～8 mg/（kg·h），吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20173156；規(guī)格250 mL/劑）1%～2%。在手術(shù)完成前30 min內(nèi)可停止使用苯磺順阿曲庫銨注射液，在手術(shù)完成前10 min內(nèi)停止使用丙泊酚乳狀注射液、吸入用七氟烷，在手術(shù)完成前5 min內(nèi)停止使用注射用鹽酸瑞芬太尼。待2組患者術(shù)后完全清醒后將氣管導(dǎo)管拔除，與鎮(zhèn)痛泵連接。對照組使用地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20193318；規(guī)格5 mg/劑）1 mg/kg+注射用鹽酸昂丹司瓊（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060196；規(guī)格4 mg/劑）8 mg+緩沖0.9%氯化鈉注射液（北京生物制品研究所有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字S10870001；規(guī)格5 mL/支）至100 mL。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸右美托咪定注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20213533；規(guī)格0.2 mg/劑）3 μg/kg至100 mL；輸注流速均保持在2 mL/h，可追加1 mL/次。2組患者均鎖定時間15 min并于術(shù)后觀察7 d。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分、術(shù)后24 h舒芬太尼使用量。分別于術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h采用VAS評估2組患者的疼痛程度，總分10分，評分越低表明疼痛越輕；并對2組患者術(shù)后24 h舒芬太尼使用情況進(jìn)行比較。（2）炎癥因子水平。分別采集2組患者麻醉前、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h的外周血5 mL，置于離心設(shè)備離心分離血清（參數(shù)設(shè)置為3 000 r/min，時間為15 min），檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（3）應(yīng)激反應(yīng)。分別于誘導(dǎo)前、插管后、拔管后，記錄并比較2組患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（4）不良反應(yīng)。對術(shù)后7 d 2組患者心動過緩、嘔吐、惡心、頭暈的不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行比較。并計算不良反應(yīng)總發(fā)生率。不良反應(yīng)總發(fā)生率=（心動過緩例數(shù)+嘔吐例數(shù)+惡心例數(shù)+頭暈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者VAS評分、術(shù)后24 h舒芬太尼使用量對比? ? 與術(shù)后4 h比較，術(shù)后12 h、24 h 2組患者VAS評分均先升高后降低，且觀察組均低于對照組；觀察組術(shù)后24 h舒芬太尼使用量少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者炎癥因子水平對比? ? 與麻醉前比較，術(shù)后4 h、24 h 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸升高，但觀察組均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者應(yīng)激反應(yīng)對比? ? 與誘導(dǎo)前比較，插管后、拔管后對照組患者M(jìn)AP、HR先升高后降低且均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組上述指標(biāo)不同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)對比? ? 術(shù)后7 d觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的26.97%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，但進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者受到插管、拔管的刺激，可能在術(shù)后出現(xiàn)血流動力學(xué)強(qiáng)烈波動現(xiàn)象，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)腦血管意外、心律失常等，對患者的治療和預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。地佐辛可通過對五羥色胺能轉(zhuǎn)運體產(chǎn)生作用，使中樞突觸間隙內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)顯著增加，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，但地佐辛?xí)?dǎo)致一定程度的呼吸抑制現(xiàn)象[5]。

胸腔鏡手術(shù)患者在進(jìn)行支氣管內(nèi)插管時，產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度較大，且需要不斷調(diào)整導(dǎo)管位置，易增加患者的疼痛程度或產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。當(dāng)患者術(shù)后產(chǎn)生的疼痛難以忍受時，常采用口服舒芬太尼來緩解疼痛，術(shù)后舒芬太尼的使用量也可反映患者的痛苦程度。右美托咪定可與腎上腺素受體相結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜中樞的效果，減輕患者的疼痛程度，減少術(shù)后舒芬太尼的使用量；同時可維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的VAS評分均低于對照組，術(shù)后24 h舒芬太尼使用量少于對照組，術(shù)后7 d觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中可有效減輕患者的疼痛程度，減少舒芬太尼的使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。這與胡曉云等[7]的研究結(jié)果相一致。

CRP屬于非特異性免疫機(jī)制的組成部分，當(dāng)機(jī)體受到組織損傷或微生物入侵等炎癥刺激時可大量生成；IL-6是一種促炎因子，主要參與人體炎癥反應(yīng)的過程。應(yīng)激反應(yīng)指的是機(jī)體受到傷害性刺激后引起的非特異性反應(yīng)。胸腔鏡患者受到支氣管內(nèi)插管的影響，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較大，導(dǎo)致血液中兒茶酚胺類物質(zhì)顯著升高，引發(fā)心率變快、血壓升高。右美托咪定可通過與興奮孤束核相應(yīng)受體進(jìn)行結(jié)合，對交感神經(jīng)的活性及兒茶酚胺的釋放產(chǎn)生抑制，進(jìn)而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，提高迷走神經(jīng)的活性，緩解應(yīng)激反應(yīng)；同時右美托咪定具有咪唑啉結(jié)構(gòu)，可通過與其受體相結(jié)合發(fā)揮抗感染作用，減輕炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h、24 h觀察組患者血清CRP、IL-6水平均低于對照組，插管后、拔管后觀察組患者M(jìn)AP、HR均低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中可有效減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。這與薛明等[9]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者的疼痛，減少舒芬太尼的使用量，減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。值得臨床推廣應(yīng)用。

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