馮杭威 莊穎峰 翁翠蓮 林興盛

【摘要】? 目的? ? 觀察連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodialysls filtration，CVVHDF）對膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）患者免疫功能及預(yù)后的影響。方法? ? 按治療方式的不同將福建省立醫(yī)院南院2019年6月—2021年6月收治的148例膿毒癥合并MODS患者分為觀察組和對照組，每組各74例。對照組給予連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuons veno-venous hemofiltration，CVVH）治療，觀察組給予CVVHDF治療。比較治療前后2組患者免疫功能指標(biāo)，炎癥因子水平，血流動力學(xué)指標(biāo)及治療預(yù)后效果。結(jié)果? ? 治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組各項(xiàng)炎癥因子水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者心率（heart rate，HR）低于對照組，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、中心動脈壓（central aortic pressure，CAP）及每搏輸出量（stroke volume，SV）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者序貫器官衰竭評分（sequential organ failure asses sment，SOFA）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? CVVHDF能有效改善膿毒癥合并MODS免疫功能水平，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，促進(jìn)肝腎等器官功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過； 膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征； CD4+/CD8+水平

中圖分類號：R57? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.021

膿毒癥是機(jī)體受細(xì)菌等病原微生物感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，細(xì)菌等毒素通過血循環(huán)在體內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重者會出現(xiàn)低血壓、組織灌溉不良等癥狀，逐漸發(fā)展成膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床上常用連續(xù)性腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）來治療，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CRRT常用方法，可清除患者體內(nèi)多余的炎癥因子、水、電解質(zhì)等，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，達(dá)到組織消腫，改善免疫、凝血功能，延緩患者病情發(fā)展的目的，但CVVH無法及時補(bǔ)充人體所需的免疫球蛋白、調(diào)理素等活性物質(zhì)，患者治療后肝腎功能恢復(fù)較慢，降低了治療效果[3-4]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）則是建立在CVVH基礎(chǔ)上，增加置換液量輸入，可以提高血液中的大、中分子物質(zhì)的清除率，防止肝腎等器官進(jìn)一步損傷，提高臨床療效[5-6]?；诖?，本研究旨在觀察CVVHDF對膿毒癥合并MODS患者免疫功能及預(yù)后的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選取福建省立醫(yī)院南院2019年6月—2021年6月收治的148例膿毒癥合并MODS患者為研究對象。按治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組各74例。對照組患者男性42例，女性32例；年齡24～75歲，平均年齡（56.17±6.89）歲；感染部位，腹部18例，肺部35例，泌尿系統(tǒng)21例。觀察組患者男性41例，女性33例；年齡25～78歲，平均年齡（56.35±6.71）歲；感染部位，腹部17例，肺部37例，泌尿20例。上述2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院南院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/濃度行休克治療指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）多器官功能損耗的相關(guān)臨床資料完善；（3）均為首次發(fā)病且接受CVVHDF等治療；（4）均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病功能障礙者；（2）存活時間<24 h者；（3）伴有低血容量休克、神經(jīng)源性休克或其他休克者；（4） 存在免疫功能障礙或長期服用免疫抑制劑類藥物者；（5） 存在血液透析治療史者；（6）存在凝血功能障礙、出血傾向或血液系統(tǒng)疾病者；（7）意識不清，伴有認(rèn)知或精神障礙類疾病，無法配合治療者；（8）體征變化幅度較大，且存在血管成像等相關(guān)禁忌證者；（9）伴有其他惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均接受抗感染、擴(kuò)張血管、利尿等基礎(chǔ)常規(guī)治療，以股靜脈置管術(shù)建立深靜脈三腔置管，給予對照組患者CVVH治療，將置管與血濾機(jī)（金寶Prismaflex）相連，過濾器型號為AN69-M100聚丙烯晴膜血濾器，并使用碳酸氫鹽置換液（該置換液由3 000 mL 0.9%氯化鈉注射液、750 mL 5%葡萄糖、200 mL 5%碳酸氫鈉、10 mL 10%氯化鉀、5 mL 25%硫酸鎂組成，治療期間置換液可根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整），應(yīng)用泵驅(qū)動方式建立體外血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血流速度180 mL/min，置換液流速30 mL/（kg·h），同時給予相應(yīng)抗凝方案，使用12.5 U/mL的肝素鈉0.9 %氯化鈉注射液對血濾器進(jìn)行預(yù)沖，治療期間定時給予肝素進(jìn)行抗凝，使活化部分凝血活酶時間（activated partial thromb oplation time，ATPP）維持在正常參考范圍值的1.5～2倍。觀察組給予CVVHDF，即在對照組基礎(chǔ)上加用透析液2 000 mL/h。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）免疫功能指標(biāo)。治療前后分別抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，并置于枸櫞酸鈉抗凝管中，采用流式細(xì)胞儀（南京珺蔚生物科技有限公司，Calibur）檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。（2）炎癥因子水平。治療前后另抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min的速度離心10 min，將所得的血清采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent，ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive c-reastive protein，hs-CRP）水平，試劑盒選自上海舒話生物科技有限公司。（3）血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。治療期間應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀等儀器持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，并比較2組患者治療前后心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、中心動脈壓（CAP）及每搏輸出量（SV）水平變化。（4）治療預(yù)后效果。使用序貫器官衰竭評分（SOFA）[8]、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）[9]評估2組患者恢復(fù)情況。SOFA包括呼吸、凝血、肝等6項(xiàng)，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高，表明器官衰竭越嚴(yán)重。APACHEⅡ主要包括急性生理學(xué)、年齡及慢性健康狀況3部分，總分為0～71分，分?jǐn)?shù)越高，表明病死率越高。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 免疫功能指標(biāo)? ? 治療前，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 炎癥因子水平? ? 治療前，2組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)? ? 治療前，2組患者HR、CVP、MVP、SV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者HR水平低于對照組，CVP、CAP及SVI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? APACHEⅡ評分、SOFA評分比較? ? 治療前，2組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制不明，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大型外科手術(shù)、感染等均會誘發(fā)患者發(fā)生膿毒癥，該病發(fā)病率較高，病程發(fā)展迅速，若未及時治療，會繼發(fā)MODS等癥狀，增加患者病死率[10]。CRRT在清除患者體內(nèi)毒素時，還可以維持體內(nèi)血液流動穩(wěn)定性，對臟器功能具有一定支持、保護(hù)作用，臨床逐漸應(yīng)用CRRT來治療膿毒癥合并MODS患者。CVVH、CVVHDF均是CRRT常用方法，對膿毒癥合并MODS患者均有一定治療效果，但有研究指出，相較于CVVH，CVVHDF治療效果可能更為顯著[11-12]。

CD4+/CD8+等是反映機(jī)體內(nèi)免疫功能水平的重要指標(biāo)。CD4+是一種輔助T細(xì)胞，可對抗機(jī)體內(nèi)病毒等微生物，水平越高，表明機(jī)體免疫功能越強(qiáng)；CD8+主要受體在毒性T細(xì)胞表面，當(dāng)CD8+水平升高時，機(jī)體內(nèi)毒性細(xì)胞數(shù)量增多，免疫功能也隨之下降。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，提示CVVHDF治療能有效改善患者體內(nèi)免疫功能水平。IL-6是一種促炎因子，IL-10與IL-6一樣可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)，TNF-α能介導(dǎo)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等在炎癥部位聚集，刺激IL-6等炎癥因子，使機(jī)體持續(xù)性產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而當(dāng)機(jī)體受到刺激或組織損傷時，hs-CRP水平隨之增高，反映機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。本研究指出，治療后，觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明顯低于對照組，提示CVVHDF治療能有效降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平。這是由于CVVHDF治療使用的置換液量相對較少，在其完全稀釋之前，置換液量與之前稀釋量相等，增加小分子清除率，而CVVH治療中，置換液需完全稀釋，導(dǎo)致在治療期間，過濾系統(tǒng)只能清除中、大分子物質(zhì)，對小分子物質(zhì)清除具有一定局限性，影響炎癥因子濾過情況。膿毒癥合并MODS患者常會出現(xiàn)外周血管阻力降低，組織灌注量低等血液流動異常現(xiàn)象。本研究表明，治療后，觀察組患者HR低于對照組，CVP、CAP及SVI高于對照組，提示CVVHDF治療能有效改善血液流動情況。究其原因在于CVVHDF治療使患者保持持續(xù)性靜脈血液透析，清除了炎癥因子，提高了血管內(nèi)皮通透性，改善凝血功能，從而提高血液流動速度。本研究指出，治療后觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組，提示CVVHDF治療下，能有效降低病情嚴(yán)重程度，有利于改善患者預(yù)后治療效果。

綜上所述，CVVHDF對膿毒癥合并MODS患者治療效果顯著，能有效提高患者免疫功能和血液流動能力，調(diào)節(jié)炎癥水平，改善肝腎等器官功能，預(yù)后效果較好，具有臨床實(shí)踐價值。

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