張佳瑩 李穎 弓紅霞
【摘要】? 目的? ? 探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊對再粘連的預(yù)防效果。方法? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)患者,根據(jù)患者選擇分為2組,各42例。所有患者均施以TCRA治療,對照組于術(shù)畢在患者宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉,觀察組于術(shù)畢在患者宮內(nèi)置入球囊,連續(xù)觀察至術(shù)后3個(gè)月。對比2組臨床療效、月經(jīng)改善情況、再粘連發(fā)生情況、宮腔粘連改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療后,觀察組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對照組,再粘連發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組并發(fā)癥發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前,2組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)形態(tài)評分相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)形態(tài)評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論? ? 相較于TCRA聯(lián)合宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉,TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊更能夠改善宮腔粘連患者的月經(jīng)情況,有效預(yù)防再粘連,可顯著減輕宮腔粘連程度,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】? 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù); 宮內(nèi)置入球囊; 再粘連
中圖分類號:R713.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1672-1721(2023)26-0059-03
DOI:10.19435/j.1672-1721.2023.26.019
宮腔粘連(IUA)為臨床常見的婦科病癥之一,主要是子宮基底膜遭受損害、感染所致,會引起月經(jīng)異常、下腹疼痛等癥狀,給患者的日常生活與身心健康造成眾多影響[1-2]。近年來由于人工流產(chǎn)率的不斷增加,促使IUA的患病率亦隨之升高,IUA已逐漸成為導(dǎo)致女性閉經(jīng)、不孕的常見原因之一[3-4]。針對IUA臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療,以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)較為多見,可有效解除宮腔粘連情況,改善患者生活質(zhì)量[5-6]。但仍有多數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象,探尋可預(yù)防宮腔再粘連出現(xiàn)的方法至關(guān)重要。現(xiàn)階段,臨床預(yù)防宮腔再粘連的措施較多,尚未形成統(tǒng)一的應(yīng)用規(guī)范?;诖?,本研究選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例IUA患者為研究對象,以TCRA聯(lián)合宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉為對照,分析TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊在IUA患者中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。
1? ? 資料與方法
1.1? ?一般資料? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例IUA患者。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者全部經(jīng)相關(guān)檢查確診為IUA;(2)年齡19~45歲;(3)所有患者均具有手術(shù)相關(guān)指征,無手術(shù)有關(guān)禁忌證,均在該院行手術(shù)治療;(4)所有患者均知悉本研究,且自愿加入此次研究;(5)所有患者具有較為優(yōu)良的依從性;(6)病歷資料未缺失。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神疾病者;(2)伴有心肝腎等臟器功能嚴(yán)重不全者;(3)存在酒精、藥物依賴史者;(4)意識障礙,無法進(jìn)行正常溝通者;(5)合并嚴(yán)重的子宮發(fā)育畸形者;(6)單純的宮頸管粘連者;(7)存在惡性腫瘤者;(8)合并免疫系統(tǒng)病癥者;(9)存有凝血功能異常者;(10)存在全身性感染者;(11)合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。
根據(jù)患者選擇將84例IUA患者分為2組,各42例。對照組年齡19~42歲,平均年齡(30.59±2.67)歲;病程2~16個(gè)月,平均(10.67±1.53)個(gè)月;孕次1~3次,平均(2.16±0.35)次;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19~27 kg/m2,平均(25.63±0.78)kg/m2。觀察組年齡20~45歲,平均年齡(30.67±2.75)歲;病程2~17個(gè)月,平均(10.75±1.61)個(gè)月;孕次1~4次,平均(2.19±0.37)次;BMI 18~28 kg/m2,平均(25.72±0.83)kg/m2。2組一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委會批準(zhǔn)。
1.2? ? 方法? ? 所有患者入組后,均在月經(jīng)后3~7 d施以TCRA治療,術(shù)前進(jìn)行肝腎功能等常規(guī)檢查。手術(shù)具體操作:選取腰硬聯(lián)合麻醉,膀胱截石位,留置導(dǎo)尿并夾閉導(dǎo)管,膀胱需保持適度充盈,以超聲檢查子宮位置、大小,在B超監(jiān)視下,探針需緩慢地順延子宮方向進(jìn)入患者宮腔,明晰子宮方向與深度,之后以宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮口到7.0~9.5號,在B超幫助下把鏡體緩慢置入宮頸管并逐漸推進(jìn)到宮底;之后以針狀電極+環(huán)狀電極切割分離粘連帶,探尋殘余內(nèi)膜島,修復(fù)宮腔,將兩側(cè)的輸卵管開口最大可能的顯現(xiàn),術(shù)畢;觀察組在手術(shù)后于患者宮腔內(nèi)置入球囊,球囊中注入4~5 mL 0.9 %氯化鈉注射液,留置7 d,抽取0.9 %氯化鈉注射液,僅留置球囊,3個(gè)月后復(fù)診時(shí)取出;對照組則僅在術(shù)后患者的宮腔內(nèi)留置透明質(zhì)酸鈉。
術(shù)后處理:2組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染處理,在術(shù)后第2 天給予戊酸雌二醇(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021397)口服,2 mg/次,2次/d,連續(xù)服用21 d;術(shù)后第12天給予黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041902)口服,200 mg/次,1次/d,連續(xù)服用10 d,停藥后在撤退性出血的第5 天重復(fù)上述用藥方案,連續(xù)用藥3個(gè)療程。
1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組的臨床療效、月經(jīng)改善情況、再粘連發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、宮腔粘連改善情況。(1)臨床療效。于術(shù)后3個(gè)月評估。顯效為經(jīng)宮腔鏡檢查,患者宮腔形態(tài)正常,兩邊宮角與輸卵管開口可見;有效為宮腔形態(tài)有所恢復(fù),粘連程度減輕;無效為宮腔形態(tài)未恢復(fù),粘連程度無明顯轉(zhuǎn)變??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)月經(jīng)改善情況。于術(shù)后3個(gè)月評估2組的月經(jīng)改善情況。顯效為閉經(jīng)患者月經(jīng)恢復(fù),且月經(jīng)量恢復(fù)至原本的80%以上;有效為閉經(jīng)患者月經(jīng)恢復(fù),月經(jīng)量恢復(fù)至原本的20%~80%;無效為月經(jīng)未恢復(fù)或月經(jīng)量增長少于20%。月經(jīng)改善率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)再粘連發(fā)生情況。于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔,記錄再粘連發(fā)生情況,再粘連分為輕度、中度與重度,其中輕度為宮腔粘連累及宮腔1/4以下,中度為宮腔粘連累及宮腔1/4~3/4,重度為宮腔粘連累及宮腔3/4以上。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3個(gè)月,記錄2組臟器損傷、感染、低鈉血癥發(fā)生情況。(5)宮腔粘連改善情況。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對患者的宮腔粘連情況進(jìn)行評估,包括粘連范圍(<1/3為1分,1/3~2/3為2分,>2/3為4分)、粘連性質(zhì)(膜性為1分,纖維性為2分,肌性為4分)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)(>7 mm為1分,4~6 mm為2分,≤3 mm為4分)、月經(jīng)形態(tài)(經(jīng)量≤1/2平時(shí)量為1分,點(diǎn)滴狀為2分,閉經(jīng)為4分),分?jǐn)?shù)越高,則患者宮腔粘連情況越嚴(yán)重。
1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2? ? 結(jié)果
2.1? ? 臨床療效? ? 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2? ? 月經(jīng)改善情況? ? 觀察組月經(jīng)改善率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3? ? 再粘連發(fā)生情況? ? 觀察組再粘連發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
2.4? ? 并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
2.5? ? 宮腔粘連改善情況? ? 術(shù)前,2組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)形態(tài)評分相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)形態(tài)評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
3? ? 討論
IUA發(fā)生率較高,但臨床尚未完全明晰其具體發(fā)病機(jī)制,通常認(rèn)為與人工流產(chǎn)、清宮等造成的子宮內(nèi)膜受損與感染相關(guān),手術(shù)過后人體處于低雌激素水平,但子宮內(nèi)膜修復(fù)與再生在極大程度上依靠于雌激素,故極易引起IUA[7-8]。IUA不僅會引起周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)異常等癥狀,還會影響妊娠,繼而嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,且隨著病情的不斷進(jìn)展,甚至?xí)l(fā)子宮萎縮等嚴(yán)重狀況[9]。此外,一旦患者宮腔發(fā)生完全粘連,即會出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀,此時(shí)患者不孕癥狀愈發(fā)顯著,且流產(chǎn)率明顯提高,故需予以此類患者及時(shí)有效的治療。
隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,TCRA已逐漸成為治療IUA的常用措施之一,通過TCRA進(jìn)行治療可有效修復(fù)患者損傷的子宮內(nèi)膜,預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā),并加快患者月經(jīng)改善,以此最大程度地促進(jìn)患者生育功能恢復(fù)。然而手術(shù)創(chuàng)傷同樣會給患者的子宮內(nèi)膜造成損害,術(shù)后仍存在較高的宮腔再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。特別是對于重度IUA患者而言,其宮腔粘連面積較大,粘連帶較為緊密,術(shù)后子宮內(nèi)膜在修復(fù)期間極易形成粘連,而再次粘連的發(fā)生將會更為嚴(yán)重地影響患者的身心健康。采取合理有效的預(yù)防手段,對于保障患者身心安全意義重大。既往臨床為防止宮腔再次粘連,主要是在TCRA手術(shù)后留置透明體質(zhì)酸鈉,同時(shí)給予雌孕激素周期治療,以此加快子宮內(nèi)膜修復(fù),但取得的療效不甚理想。因此,尋找預(yù)防再粘連的更為安全有效的治療措施成為臨床研究重點(diǎn)之一。
本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對照組,再粘連發(fā)生率低于對照組,粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)形態(tài)評分均低于對照組(P<0.05),且無嚴(yán)重并發(fā)癥,提示TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊能夠有效調(diào)節(jié)宮腔粘連患者的月經(jīng)情況,減少宮腔再粘連及并發(fā)癥的發(fā)生。其原因?yàn)榍蚰业拿娣e較大,可更好阻隔子宮腔的創(chuàng)面與肌壁,在術(shù)后先放置1周可形成機(jī)械屏障,將子宮的各個(gè)側(cè)壁進(jìn)行完全分離,同時(shí)使用雌孕激素周期治療可加快子宮內(nèi)膜增生,快速覆蓋粘連處纖維瘢痕,使得裸露區(qū)上皮化,子宮內(nèi)膜可順延球囊表面進(jìn)行修復(fù)、增生,進(jìn)而充分引流宮腔內(nèi)液體,有效預(yù)防宮腔閉合后再次發(fā)生粘連,繼而改善患者宮腔粘連情況,促進(jìn)其月經(jīng)恢復(fù)正常,從而促使患者盡早回歸正常生活,提升其生活質(zhì)量[10-11]。球囊柔軟的表層還可保護(hù)受到損傷的子宮內(nèi)膜,進(jìn)一步減少再粘連的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P>0.05)。其原因?yàn)榍蚰铱蓧浩戎寡鸵鳚B出液,進(jìn)而減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。本研究還存在觀察時(shí)間短等局限,可能會給研究結(jié)果準(zhǔn)確性、可信度造成一定程度的影響。因此,后續(xù)臨床還需不斷地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì),繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入,延長觀察時(shí)間,以進(jìn)行更深層次的研究,從而進(jìn)一步證實(shí)TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊在預(yù)防宮腔再粘連中的效果,旨在為臨床之后預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生提供更為可靠的依據(jù)。
綜上所述,TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊可有效加快宮腔粘連患者月經(jīng)復(fù)常,減少再粘連的發(fā)生,且能夠明顯改善宮腔粘連情況,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生,安全可靠,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。
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