姜春勤

【摘要】? 目的? ? 觀察在拔除下頜阻生智齒位點(diǎn)保存中應(yīng)用濃縮生長因子（CGF）的臨床效果及護(hù)理配合措施。方法? ? 納入對(duì)象為貴港市人民醫(yī)院牙科2021年3月—2022年3月收治的200例需行下頜阻生智齒拔除術(shù)者，依據(jù)治療術(shù)式劃分為2組，對(duì)照組（n=105）采取常規(guī)下頜阻生智齒拔除術(shù)，觀察組（n=95）在行下頜阻生智齒拔除術(shù)后使用CGF且實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，比較2組臨床效果。結(jié)果? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.37%，明顯低于對(duì)照組的25.71%（P<0.05）；觀察組術(shù)后1 d、3 d及5 d 視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后張口受限程度與面部腫脹程度明顯小于對(duì)照組（P<0.001）；觀察組術(shù)后1周癥狀嚴(yán)重度量表（PoSSe）評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論在拔除下頜阻生智齒位點(diǎn)保存中應(yīng)用CGF且配合實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理操作可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】? ?下頜阻生智齒位點(diǎn)保存；濃縮生長因子； 護(hù)理配合

中圖分類號(hào)：R782.11? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）27-0076-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.025

埋伏阻生智齒為常見牙科疾病之一，由于軟組織障礙或鄰牙阻礙致使智齒部分萌出或無法萌出，導(dǎo)致患者齲壞或口臭等，尤其是抵抗力下降時(shí)會(huì)由于牙齦疼痛、腫脹而對(duì)日常生活及進(jìn)食產(chǎn)生影響。下頜阻生智齒拔除為主要治療術(shù)式之一。局部組織結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性與特殊性，且口腔內(nèi)操作術(shù)野較小，操作難度增加，致使患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如軟組織腫脹明顯、疼痛加重及出現(xiàn)并發(fā)癥如感染、出血等，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)遲緩，對(duì)生活質(zhì)量的影響較大[1]。近年來人們逐漸意識(shí)到口腔衛(wèi)生的重要性，下頜阻生智齒拔除術(shù)逐漸得到普及，臨床也愈發(fā)重視下頜阻生智齒拔除術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥問題，開始通過生物材料的植入以加快創(chuàng)口愈合，但常用生物材料成本均較高。濃縮生長因子（concentrate grouth factor，CGF）為患者自體血制作而成的富自體生長因子纖維蛋白凝膠，富含生長因子，促進(jìn)愈合的同時(shí)還可降低成本，近年來在骨組織的修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。拔除智齒后在牙槽窩內(nèi)充填CGF可提高止血與愈合速度并促進(jìn)骨組織再生，同時(shí)可節(jié)約費(fèi)用并降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且無排異反應(yīng)，安全性較高，止痛與抗感染功效優(yōu)良[2]。現(xiàn)選取200例需行下頜阻生智齒拔除術(shù)者，探討將CGF應(yīng)用在拔除下頜阻生智齒位點(diǎn)保存中的效果及護(hù)理配合，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入對(duì)象為貴港市人民醫(yī)院牙科2021年3月—2022年3月收治的200例需行下頜阻生智齒拔除術(shù)者。依據(jù)治療術(shù)式將患者劃分為2組，即對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組105例，男性51例，女性54例；年齡為18～49歲，平均年齡為（35.64±5.42）歲；阻生情況為垂直阻生46例，水平阻生16例，前傾阻生27例，頰向阻生16例。觀察組95例，男性48例，女性47例；年齡19～47歲，平均年齡（34.20±5.18）歲；阻生情況為垂直阻生46例，水平阻生14例，前傾阻生23例，頰向阻生12例。2組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：下頜存在需拔除的水平或近中阻生智齒，且術(shù)前周邊組織無異常，無紅腫現(xiàn)象；符合阻生智齒拔牙適應(yīng)證，對(duì)于拔牙手術(shù)可耐受；術(shù)前錐束CT（cone beam CT，CBCT）顯示第二磨牙遠(yuǎn)中存在≥1/2～2/3的骨缺損；神志清晰，依從性較好，可遵醫(yī)囑配合隨訪；知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中面齲壞或已缺失者；相鄰第二磨牙或智齒合并根尖炎癥或牙髓炎者；合并慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病、高血壓或心理疾病及肝腎功能不全等；合并血液系統(tǒng)疾病，或凝血功能障礙，或既往抗凝血藥物應(yīng)用史或過敏體質(zhì)；自主退出本研究者。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? 2組均實(shí)施常規(guī)下頜阻生智齒拔除術(shù)，同組醫(yī)護(hù)人員施行手術(shù)，消毒麻醉后將下頜阻生智齒常規(guī)拔除，對(duì)照組結(jié)合實(shí)際情況縫合創(chuàng)口1～2針，觀察組則在拔除智齒后填塞CGF再縫合。

1.3? ? 護(hù)理方法? ? 具體分為以下方面。

1.3.1? ? 術(shù)前準(zhǔn)備? ? （1）術(shù)前問詢。術(shù)前拍攝CBCT對(duì)骨量缺失程度予以了解，并與患者詳細(xì)交談以了解麻醉與藥物過敏史及既往手術(shù)史，了解有無口腔惡性腫瘤放化療史、血液系統(tǒng)疾病與全身系統(tǒng)性疾病，女性患者是否處于哺乳期或經(jīng)期等。（2）心理護(hù)理。對(duì)患者開展健康宣教，講解手術(shù)過程并告知手術(shù)必要性與臨床意義。結(jié)合患者動(dòng)態(tài)心理變化開展個(gè)體化講解，提升患者內(nèi)心安全感。詳細(xì)講解CGF的制作過程，需結(jié)合實(shí)際拔牙創(chuàng)口大小抽取10 mL左右的自體血液，告知無排異反應(yīng)、無細(xì)菌滋生，減輕患者擔(dān)憂與緊張感。告知術(shù)中需經(jīng)鼻呼吸，可舉手示意不適感或異常情況，術(shù)者即停止操作。（3）放松訓(xùn)練。其目的在于最大限度消除患者內(nèi)心緊張感，使患者在手術(shù)過程中積極配合。營造舒適放松的病房氛圍，確保燈光柔和且溫濕度適宜，對(duì)過于緊張者可讓患者在治療床上平躺并將雙手放置于小腹上、閉合雙眼，護(hù)士或者家屬在一旁引導(dǎo)患者想象智齒拔除后可免受疼痛困擾、可盡情享受美食等場景?；蛘咦尰颊咦灾鬟x擇舒適坐姿，雙手握拳且出現(xiàn)震動(dòng)感后再松開，握拳后前臂最大限度上彎使前臂與肩膀相近后再放下，再盡量與耳垂相接近，后仰頭部并緩慢向正常位置來回?cái)[正，據(jù)此來放松身體。同時(shí)，可指導(dǎo)患者開展呼吸放松訓(xùn)練，告知腹式呼吸的要點(diǎn)，深呼吸后再緩慢呼氣，想象負(fù)性情緒隨著呼氣排出身體，以此放松身心。

1.3.2? ? 術(shù)中護(hù)理? ? 將患者引導(dǎo)至治療椅上，口圍系好、準(zhǔn)備好漱口杯，含漱0.02%醋酸氯己定溶液以消毒口腔；注射麻藥，告知有疼痛感，期間對(duì)患者狀態(tài)予以觀察；麻藥起效后使用75%酒精棉球消毒面部，再次核對(duì)拔除的患牙與手術(shù)名稱，四手操作以標(biāo)準(zhǔn)流程配合開展，護(hù)士使用頰拉鉤牽拉頰側(cè)軟組織，充分暴露拔牙區(qū)域，并及時(shí)吸除口中唾液與血液等，維持術(shù)野清晰，避免嗆咳；術(shù)中還需嚴(yán)格落實(shí)無菌操作。護(hù)士要熟悉手術(shù)操作流程，對(duì)于所需器械要及時(shí)傳遞給醫(yī)生，并觀察與詢問患者狀態(tài)以便及時(shí)停止操作。

1.3.3? ? 制作與放置CGF? ? 依據(jù)靜脈血采集護(hù)理規(guī)范采集患者靜脈血，輕拿輕放且禁止搖晃，采集后立即在離心機(jī)中放置并設(shè)置為CGF制作模式，啟動(dòng)后12 min左右將采血管取出。采血管離心后會(huì)有4層血液，其中CGF即為黃色纖維蛋白凝塊，將血液倒入無菌碗中并用血管鉗將血凝塊夾起，剪斷紅色部分后將黃色凝塊取出，而后將牙槽窩清理干凈并協(xié)助醫(yī)生將CGF凝塊置入牙槽窩內(nèi)，縫合傷口避免CGF脫落。

1.3.4? ? 術(shù)后護(hù)理? ? 幫忙整理好患者衣物，并在牙槽窩內(nèi)放置棉球，讓患者緊咬30～60 min后自行取出；叮囑麻藥消退后方可進(jìn)食軟食，避免于患側(cè)咀嚼。術(shù)后24 h內(nèi)禁刷牙漱口，術(shù)后48 h內(nèi)口水?dāng)y帶血絲為正?，F(xiàn)象，于術(shù)后3～5 d可消失；若術(shù)后開口困難、腫脹、發(fā)燒或疼痛需及時(shí)復(fù)診。1周后拆除縫線，讓患者記錄科室號(hào)碼，有問題隨時(shí)聯(lián)系。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）術(shù)后疼痛程度。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visual analogus scale，VAS）法對(duì)2組術(shù)后1 d、3 d及5 d疼痛程度予以評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，無痛即0分，輕微疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。（2）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥情況如干槽癥、感染、出血等。（3）術(shù)后張口受限程度。于術(shù)前及術(shù)后分別測(cè)量最大張口時(shí)上下中切牙切緣間垂直距離，二者之差為張口受限程度。（4）面部腫脹程度。術(shù)前及術(shù)后24 h分別測(cè)量口角至耳垂的距離、同側(cè)外眥與下頜角距離，二者差值即為面部腫脹程度。（5）生活質(zhì)量。于術(shù)后1周應(yīng)用癥狀嚴(yán)重度量表（post operative symptom severity scale，PoSSe）評(píng)估2組生活質(zhì)量，涵蓋感覺（8分）、飲食（6分）、言語（8分）、日常生活（11分）、外觀（8分）、疼痛（8分）及惡心度（8分）等內(nèi)容，患者生活質(zhì)量與PoSSe評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.37%，明顯低于對(duì)照組的25.71%（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者術(shù)后疼痛與恢復(fù)情況比較? ? 觀察組術(shù)后1 d、3 d及5 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后張口受限程度與面部腫脹程度明顯小于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術(shù)后1周PoSSe評(píng)分比較? ? 觀察組術(shù)后1周PoSSe評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

近年來因阻生牙發(fā)炎、疼痛及鄰牙齲壞等癥狀而就診的患者越來越多，其中阻生齒在牙弓最后位，檢查與治療操作難度大，且患者多伴有牙量骨量不調(diào)伴隨癥，易引起程度不一的阻生現(xiàn)象，進(jìn)一步增加操作難度。下頜阻生智齒拔除術(shù)為目前主流術(shù)式，雖然可有效拔除阻生智齒，但術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如感染、出血等，還可能因下頜阻生智齒冠周中疏松結(jié)締組織較大且血管與淋巴管豐富，在拔除術(shù)中受損后提升毛細(xì)血管通透性，致使組織間滲透壓與血漿失衡后對(duì)淋巴回流進(jìn)行抑制，引起術(shù)后面部腫脹與張口受限等[3]，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響較大。常規(guī)方法為術(shù)中使用高速渦輪手機(jī)或術(shù)后予以非甾體抗炎藥及局部加壓包扎與冷敷等，可在一定程度上緩解術(shù)后不良反應(yīng)。此外，拔除智齒后會(huì)引起下頜第二磨牙遠(yuǎn)中端的骨缺損現(xiàn)象，自體骨頭難以長出將缺損部位覆蓋，長期以往會(huì)引起第二磨牙松動(dòng)。

基于此，該院使用CGF以加快患者創(chuàng)面愈合，該技術(shù)目前已經(jīng)在燒傷科、口腔科、外科及眼科中廣泛使用。富自體生長因子纖維蛋白為新型血液提取物，纖維蛋白與生長因子多樣且濃度高，與富血小板纖維蛋白相比其加快組織再生修復(fù)的能力更優(yōu)，且其抗張強(qiáng)度、黏合強(qiáng)度更高、黏性更好[4]。其作用的發(fā)揮主要依賴各種生長因子及纖維網(wǎng)狀支架，后者由纖維蛋白原構(gòu)成。制備CGF期間變速離心激活血小板，α顆粒釋放出生長因子后有利于促進(jìn)血管生成、細(xì)胞增殖及基質(zhì)合成，而纖維網(wǎng)狀支架可為生長因子誘導(dǎo)新生組織生成提供支持[5-6]。CGF主要從自身靜脈血中提取，差速離心制備期間血小板釋放大量生長因子，經(jīng)化學(xué)鍵在三維纖維蛋白質(zhì)架上結(jié)合，二者互相協(xié)同?？谇粚儆谟芯h(huán)境，患者有進(jìn)食等需求，口腔內(nèi)的食物殘?jiān)赡軙?huì)在下頜磨牙拔牙創(chuàng)口中滯留，因位置較深加劇清理難度，易引起細(xì)菌滋生，需要良好封閉創(chuàng)口以提供保護(hù)作用；下頜阻生磨牙拔牙創(chuàng)出血較多，若創(chuàng)口軟組織緊閉性較強(qiáng)會(huì)對(duì)創(chuàng)口引流產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血液聚集滯留而引起腫脹[7-8]。在下頜阻生智齒拔除術(shù)后不僅要保護(hù)創(chuàng)口，避免牙創(chuàng)空虛，還要予以滿足創(chuàng)口引流，避免腫脹，血凝塊充盈后脫落風(fēng)險(xiǎn)較大，而填塞CGF后CGF包含的生長因子比人體血液高出數(shù)十倍，可加快創(chuàng)口凝血，減輕疼痛感的同時(shí)促進(jìn)免疫細(xì)胞趨化，為創(chuàng)口提供有效保護(hù)。

在下頜阻生智齒位點(diǎn)保存中使用CGF可減輕術(shù)后不良反應(yīng)，且加快骨愈合，但要求護(hù)士熟練配合，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，詳細(xì)了解患者病史以防止手術(shù)意外事件發(fā)生，同時(shí)開展身心放松訓(xùn)練，確?；颊咛幱谧罴褷顟B(tài)接受手術(shù)[9-10]；術(shù)中密切配合醫(yī)生傳遞器械，嚴(yán)格執(zhí)行四手操作要求與無菌操作原則。對(duì)CGF的制備方法予以熟練掌握，CGF制作成功后向患者牙槽窩內(nèi)放置完畢再縫合，并開展術(shù)后健康宣教，提高患者在不良現(xiàn)象發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。研究稱顯示，下頜阻生智齒拔除后有諸多因素會(huì)引起感染，因術(shù)中血管損傷致創(chuàng)面愈合速度慢，操作時(shí)間長也導(dǎo)致開放創(chuàng)面暴露時(shí)間長，便于病原菌侵入，增加出血與感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.37%，明顯低于對(duì)照組的25.71%（P<0.05），主要表現(xiàn)為干槽癥、出血及感染，證實(shí)CGF可有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d及5 d的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后張口受限程度與面部腫脹程度明顯小于對(duì)照組（P<0.001），觀察組術(shù)后1周PoSSe評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）?？梢奀GF配合優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理措施可有效降低下頜阻生智齒拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從多個(gè)方面減輕患者不適感，加快康復(fù)進(jìn)程，有利于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在拔除下頜阻生智齒位點(diǎn)保存中應(yīng)用CGF且配合實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理操作可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2023-06-12）