陳穎，胡丹紅，鄭子越

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科1、腫瘤科2、重癥監(jiān)護(hù)室3，上海 201206

胰十二指腸切除術(shù)已被普遍認(rèn)為是治療胰頭癌、十二指腸癌、壺腹癌等腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有涉及臟器多、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)程長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高、病死率高等特點(diǎn)，是腹部外科極富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步及醫(yī)療技術(shù)人員手術(shù)技巧的不斷提高，胰十二指腸切除術(shù)的治療效果得到提高，手術(shù)患者的死亡率也降低至5%以內(nèi)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍處于相對較高水平[3]。胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥包括消化道或腹腔出血、吻合口瘺、胃癱綜合征等，其中胃癱綜合征又可稱為胃排空障礙，簡稱胃癱，是非機(jī)械性梗阻因素引起的胃功能紊亂綜合征，發(fā)生率為7.0%～56.4%，該并發(fā)癥雖不會危及患者生命安全，但會影響患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)、延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而導(dǎo)致患者住院時間延長、住院花費(fèi)增加[4-6]?；诖耍狙芯恐饕骄恳仁改c切除術(shù)后患者胃癱的臨床特征，分析術(shù)后并發(fā)胃癱的危險因素，為胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2020 年9 月至2022 年9 月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院行胰十二指腸切除術(shù)的118例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成胰十二指腸切除術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后短期內(nèi)自動出院而無法確認(rèn)是否并發(fā)胃癱；既往有其他腹部手術(shù)史；術(shù)后死亡；術(shù)前即存在惡心、嘔吐等與胃癱相關(guān)的癥狀；因吻合口狹窄出現(xiàn)類似胃癱癥狀；存在因藥物、基礎(chǔ)性疾病、水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡等因素導(dǎo)致的胃腸功能減弱。118 例患者中男性79 例，女性39 例；平均年齡(61.27±6.59)歲；原發(fā)病包括胰頭惡性腫瘤49 例、膽總管下段惡性腫瘤30 例、壺腹部惡性腫瘤21 例、十二指腸乳頭腫瘤18例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行胰十二指腸切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，Child法完成消化道重建。

1.3 胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考國際胰腺外科研宄組定義[7]及我國秦新裕[8]標(biāo)準(zhǔn)制定胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在明確病史、手術(shù)史；(2)臨床表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹部脹痛等癥狀；(3)術(shù)后3 d仍存留鼻胃管或拔管后因腹脹、嘔吐等原因再次插入鼻胃管；(4)排除胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留；(5)單日胃引流量＞800 mL且持續(xù)時間＞10 d；(6)排除明顯水和電解質(zhì)失調(diào)、酸堿失衡；(7)排除基礎(chǔ)疾病(糖尿病、甲狀腺功能減退等)引起的胃癱；(8)排除引起胃動力異常的用藥史。

1.4 臨床資料收集 由不參與本研究的調(diào)查員收集患者臨床資料，具體內(nèi)容：(1)人口學(xué)特征：性別、年齡；(2)術(shù)前因素：合并疾病(高血壓、糖尿病等)、術(shù)前白蛋白和總膽紅素水平；(3)術(shù)中因素：術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血；(4)術(shù)后因素：術(shù)后第1天白蛋白水平、高血糖、腹腔并發(fā)癥(胰瘺、膽漏、腹腔感染等)，其中術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺項(xiàng)定義為患者術(shù)后胰瘺、腸瘺、膽瘺單獨(dú)或同時發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IΒM SPSS Statistics 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistics回歸分析法分析胰十二指腸切除術(shù)后患者并發(fā)胃癱的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱的情況 118例患者中23例(19.49%)于術(shù)后4～14 d并發(fā)胃癱，平均發(fā)生時間為(10.74±3.22) d，胃癱者臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、泛酸、惡心、嘔吐，每日胃引流量均＞800 mL，無腹痛，查體見腹部平坦，上消化道造影檢查可見胃蠕動明顯減弱或消失，無明顯壓痛，胃區(qū)叩診呈鼓音，振水音陽性，腸鳴音減弱。所有患者均經(jīng)膳食調(diào)節(jié)、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡、予促胃腸動力藥等保守治療后均治愈。

2.2 影響胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱因素的單因素分析 胃癱者與非胃癱者在術(shù)前白蛋白水平、術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術(shù)后消化道出血、術(shù)后腹腔感染方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 影響胰十二指腸切除術(shù)后患者并發(fā)胃癱因素的單因素分析[例(%)]Table 1 Univariate analysis of factors affecting gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy[n(%)]

2.3 影響胰十二指腸切除術(shù)后患者并發(fā)胃癱的因素 以胰十二指腸切除術(shù)后是否并發(fā)胃癱為因變量(否=0，是=1)，單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)前白蛋白水平(＜30 g/L=0，≥30 g/L=1)、術(shù)式(不保留幽門=0、保留幽門=1)、手術(shù)時間(＜5 h=0，≥5 h=1)、術(shù)中出血量(＜500 mL=0、≥500 mL=1)、術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺(否=0，是=1)、術(shù)后消化道出血(否=0，是=1)、術(shù)后腹腔感染(否=0，是=1)為自變量進(jìn)行多因素Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白＜35 g/L、保留幽門的術(shù)式、術(shù)中出血量≥500 mL、術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術(shù)后消化道出血、術(shù)后腹腔感染是胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響胰十二指腸切除術(shù)后患者并發(fā)胃癱因素的Logistics回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors of gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy

3 討論

術(shù)后胃癱是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制尚不明確，以胃排空障礙為主要征象，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，多發(fā)生于術(shù)后初進(jìn)食或飲食由流質(zhì)向半流質(zhì)過渡時[9]。胃癱雖一般不會像吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重乃至致死性的后果，但會影響患者營養(yǎng)支持治療的方式和時機(jī)，使患者經(jīng)口攝入食物時間延遲，進(jìn)而影響患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，時間稍長即引起水電解質(zhì)紊亂、機(jī)體負(fù)氮平衡等生理紊亂問題，進(jìn)而影響機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程，大大延長患者住院時長，增加患者住院費(fèi)用的同時也會加重其心理負(fù)擔(dān)[10]。目前臨床對于術(shù)后胃癱的診斷仍存在爭議，因此，對其發(fā)生率及發(fā)生危險因素的分析結(jié)果也不盡相同[11-12]，仍需臨床進(jìn)一步研究調(diào)查分析。

本研究胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料結(jié)果顯示，118例患者術(shù)后并發(fā)胃癱的發(fā)生率為19.49%，稍高于國外研究的16.6%[13]，稍低于國內(nèi)研究的21.4%[14]，以上發(fā)生率差異可能與各研究對術(shù)后胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同以及研究患者個體差異有關(guān)。此外，本研究中，患者胃癱多發(fā)生于術(shù)后4～14 d，均存在上腹部不適、惡心、嘔吐等胃癱常見癥狀，無腹痛癥狀，大多數(shù)患者排氣正常，胃腸減壓引流量大，均經(jīng)常規(guī)保守治療治愈。目前胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱的病因復(fù)雜，可能與手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)操作引起胃節(jié)律失常、患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳、患者術(shù)后精神緊張等因素有關(guān)[15-17]，具體危險因素仍需深入分析，進(jìn)而指導(dǎo)臨床對該并發(fā)癥進(jìn)行防治。

本研究單因素分析結(jié)果還顯示，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱與術(shù)前白蛋白水平、術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術(shù)后消化道出血、術(shù)后腹腔感染情況有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃癱的危險因素包括術(shù)前白蛋白＜35 g/L、保留幽門的術(shù)式、術(shù)中出血量≥500 mL、術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術(shù)后消化道出血、術(shù)后腹腔感染。白蛋白是維持機(jī)體營養(yǎng)和血漿膠體滲透壓的蛋白質(zhì)，其水平反映機(jī)體的整體營養(yǎng)狀況，機(jī)體處于低白蛋白水平時不僅會影響術(shù)后恢復(fù)，還可引起胃壁、腸壁及各手術(shù)吻合口水腫，進(jìn)而影響胃腸蠕動，導(dǎo)致胃癱的發(fā)生[18]。但本研究中術(shù)后白蛋白水平降低并非胃癱發(fā)生的危險因素，考慮可能的原因是，臨床實(shí)際中醫(yī)護(hù)人員往往會針對胰十二指腸切除術(shù)患者于術(shù)后積極補(bǔ)充白蛋白水平，且白蛋白水平越低者輸注越多，這也說明術(shù)后通過補(bǔ)充性輸注白蛋白有利于降低胃癱發(fā)生風(fēng)險。胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)幽門處理方式可分為保留幽門或不保留幽門兩種術(shù)式，前者較后者更好地保留了胃的貯存與消化功能，這有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，但在保留幽門的情況下又需處理胃動脈、固定幽門等操作，增加了局部血管、神經(jīng)損傷和幽門、胃竇功能障礙的風(fēng)險，使得術(shù)后胃癱的發(fā)生風(fēng)險增高，故目前臨床研究中保留幽門與不保留幽門兩種術(shù)式對術(shù)后胃癱發(fā)生的影響結(jié)果并不一致，本研究中保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)是影響患者術(shù)后并發(fā)胃癱的獨(dú)立危險因素，與國外研究[19]結(jié)果一致，臨床實(shí)際中應(yīng)充分考慮患者實(shí)際病情，酌情選擇術(shù)式，可優(yōu)先考慮選擇不保留幽門的術(shù)式。術(shù)中出血量水平可反映手術(shù)創(chuàng)傷情況，出血量越多血管損傷情況可能越嚴(yán)重，大量血紅蛋白丟失，影響組織供氧，引起組織水腫，進(jìn)而既會抑制消化道蠕動相關(guān)的神經(jīng)反射，又會影響吻合口愈合，大大增加胃癱發(fā)生風(fēng)險，因此臨床醫(yī)療技術(shù)者應(yīng)提高手術(shù)技巧，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)中出血，對于失血量大者進(jìn)行必要的血容量補(bǔ)充。術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術(shù)后消化道出血、術(shù)后腹腔感染與術(shù)后胃癱均為術(shù)后腹腔并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往相互作用、互為因果、相繼出現(xiàn)，而并非獨(dú)立的，發(fā)生術(shù)后胰瘺/腸瘺/膽瘺時，會加重腹腔臟器損傷、水腫，影響胃腸電節(jié)律和胃腸蠕動；消化道出血時，腹腔器官細(xì)小動脈刺激收縮，運(yùn)動受到抑制；腹腔感染時可產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，進(jìn)而減少胃排空[20-22]；由此可知，術(shù)后腹腔并發(fā)癥均可通過相同或不同機(jī)制影響胃腸功能，進(jìn)而引起胃癱。因此，臨床實(shí)際中因應(yīng)積極預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理胰瘺/腸瘺/膽瘺、消化道出血、腹腔感染等腹腔并發(fā)癥，降低胃癱發(fā)生風(fēng)險。此外，有研究指出，胰十二指腸切除術(shù)后胃癱還與術(shù)后高血糖狀態(tài)有關(guān)[23]，這一結(jié)論與本研究不同，分析差異原因可能與本研究納入患者中糖尿病者較少、統(tǒng)計學(xué)結(jié)果存在一定偏倚有關(guān)。但本研究為回顧性分析研究，納入病例較少，且未能分析患者圍術(shù)期精神狀態(tài)，仍存在局限性。

綜上所述，胰十二指腸術(shù)后易并發(fā)胃癱，術(shù)前低白蛋白、手術(shù)方式、術(shù)中出血量多、術(shù)后腹腔并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)胃癱的危險因素，臨床應(yīng)針對上述危險因素采取積極的預(yù)防和治療措施，以降低胃癱發(fā)生風(fēng)險。