郭寶，蘇醒，王茹，袁曉東，任雪芝

渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 渭南 714000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由于急性腦循環(huán)障礙而引發(fā)的局限性或全面腦功能缺損癥狀，其發(fā)病率約占全部卒中的80%[1-2]。臨床對(duì)于ACI 的早期診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查如MRI 和多重螺旋CT等[3]，但上述檢查對(duì)于ACI早期患者的病情進(jìn)展的動(dòng)態(tài)評(píng)估存在局限，故需要更加便捷安全、特異性高的輔助檢查指標(biāo)。CT評(píng)分即Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分(Alberta Stroke Program Early CT score，ASPECTS)，是以頭顱CT圖像為依據(jù)對(duì)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變進(jìn)行半定量評(píng)分，能夠在早期對(duì)病情做出判斷[4]。既往報(bào)道指出，神經(jīng)元特異性烯醇化醇(neuron specific enolase，NSE)等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及炎性指標(biāo)也與ACI發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)[5]。NSE是糖酵解過(guò)程中產(chǎn)生的二聚體酶，其不僅可以用于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷，近年發(fā)現(xiàn)與急性腦梗死發(fā)病也存在關(guān)聯(lián)[6-7]。乳酸(lactic acid，LA)水平能夠反映全身組織有氧代謝水平，血LA 的升高是組織缺血缺氧的重要敏感指標(biāo)，在缺血性腦病中的表達(dá)存在異常[8]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性炎癥應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，組織缺血缺氧時(shí)其在血清中的表達(dá)增高進(jìn)而參與到ACI 的疾病進(jìn)展中[9]?；诖?，本研究對(duì)我院收治的ACI 患者CT 評(píng)分與血清NSE、LA、CRP 的相關(guān)性及各指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床ACI 患者的診治，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月至2021年3月渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的143 例急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACI[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型癥狀為肢體無(wú)力、麻木、口角歪斜、頭暈頭痛；神經(jīng)系統(tǒng)異常包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙或失語(yǔ)；影像學(xué)檢查：CT 檢查示顱內(nèi)低密度病灶且排出腦出血，磁共振彌散序列可見(jiàn)高密度信號(hào)病灶等。(2)首次確診ACI；(3)存在神經(jīng)功能缺損癥狀；(4)均接受了3個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦腫瘤或既往曾行腦部手術(shù)者；(2)已行靜脈溶栓以及機(jī)械取栓者；(3)有重要臟器功能障礙者；(4)有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者。143 例患者中男性87 例，女性56 例；年齡58～76歲，平均(65.84±4.98)歲；入院就診時(shí)間：6～19 h，平均(12.71±2.55) h。依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[11]評(píng)分將患者分為輕度組38 例，中度組47例，重度組58例。三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

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1.2 CT 評(píng)分 應(yīng)用Toshiba Aquilion One 320 排640 層動(dòng)態(tài)容積CT 機(jī)對(duì)受試者大腦中動(dòng)脈供血部位的兩個(gè)層面上的10個(gè)不同區(qū)域進(jìn)行檢查，分別為核團(tuán)層面(大腦中動(dòng)脈前方皮質(zhì)部、島葉側(cè)面大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)部、大腦中動(dòng)脈后部皮質(zhì)區(qū)、島葉、豆?fàn)詈撕臀矤詈艘约皟?nèi)囊的后肢)及核團(tuán)以上的層面(大腦中動(dòng)脈前部皮質(zhì)區(qū)、側(cè)部皮質(zhì)以及后部皮質(zhì)區(qū))，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)研究[12]，分值范圍為0～10 分，得分越低則腦組織缺血越嚴(yán)重。

1.3 血清指標(biāo)監(jiān)測(cè) (1)標(biāo)本采集與準(zhǔn)備：采集ACI 患者發(fā)病24 h 內(nèi)的外周靜脈血3 mL 于抗凝采血管中，以1 500 r/min 的速度離心20 min 后，取血清送檢。(2)檢測(cè)方法：采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者血清NSE水平，試劑盒購(gòu)自華科泰生物，96T；采用比色法使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清LA水平，試劑盒購(gòu)自貝克曼庫(kù)爾特AU5800；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物，96/48T。

1.4 隨訪 所有ACI患者均進(jìn)行隨訪調(diào)查，依據(jù)3個(gè)月復(fù)查時(shí)改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)[12]評(píng)分結(jié)果評(píng)估其預(yù)后，該量表為包括患者的臨床癥狀和日常生活水平在內(nèi)的單維量表，分為0～6級(jí)，其中0～2 級(jí)為良好轉(zhuǎn)歸組(患者無(wú)神經(jīng)功能障礙或輕微障礙，生活基本自理)、3～6 分為不良轉(zhuǎn)歸組(患者存在中重度的神經(jīng)功能障礙，生活部分自理或完全不能自理甚至是死亡)。143 例急性腦梗死患者中良好轉(zhuǎn)歸89例、不良轉(zhuǎn)歸54例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件及Medcalc 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，并采用Z檢驗(yàn)比較組間曲線下面積(area under the curve，AUC)差異性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的CT 評(píng)分、NSE、LA 和CRP 水平比較 ACI 患者CT 評(píng)分隨著病情進(jìn)展呈升高下降趨勢(shì)，血清NSE、LA和CRP水平隨著病情進(jìn)展呈升高趨勢(shì)；重度組患者的CT 評(píng)分明顯低于中度組、輕度組，NSE、LA 和CRP 水平明顯高于中度組、輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中度組患者的NSE、LA 和CRP 水平明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的CT評(píng)分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

表2 三組患者的CT評(píng)分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

注：與重度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。Note: Compared with severe group,aP＜0.05; Compared with moderate group,bP＜0.05.

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2.2 ACI患者血清NSE、LA、CRP水平及NIHSS評(píng)分與CT 評(píng)分的關(guān)系 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，NSE、LA 和CRP 及NIHSS 評(píng)分與CT 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.628、-0.567、-0.445、-0.668，P＜0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 ACI患者血清NSE、LA、CRP及NIHSS評(píng)分與CT評(píng)分的相關(guān)圖Figure 1 Correlation between serum NSE,LA,CRP,NIHSS score and CT score in patients with ACI

2.3 不同預(yù)后患者的CT 評(píng)分、NSE、LA 和CRP水平比較 不良轉(zhuǎn)歸組患者的CT 評(píng)分明顯低于良好轉(zhuǎn)歸組，血清NSE、LA和CRP 水平明顯高于良好轉(zhuǎn)歸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者的CT評(píng)分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

表3 不同預(yù)后患者的CT評(píng)分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

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2.4 CT評(píng)分與NSE、LA和CRP單獨(dú)及聯(lián)合指導(dǎo)ACI預(yù)后評(píng)估的效能 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，NSE的截點(diǎn)值為21.35 μg/L時(shí)指導(dǎo)ACI預(yù)后評(píng)估效能較其他指標(biāo)高，其約登指數(shù)為0.743，AUC 為0.841，敏感度、特異性分別為82.46%、91.86%，聯(lián)合診斷指導(dǎo)ACI 預(yù)后的效能優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)指導(dǎo)鑒別的效能，AUC 為0.866，約登指數(shù)為0.679，敏感度、特異性分別為77.19%、90.70%，見(jiàn)表4和圖2。

圖2 CT 評(píng)分與NSE、LA 和CRP 單獨(dú)及聯(lián)合指導(dǎo)ACI 預(yù)后評(píng)估的ROCFigure 2 ROC of CT score, NSE, LA, and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

表4 CT評(píng)分與NSE、LA和CRP單獨(dú)及聯(lián)合指導(dǎo)ACI預(yù)后評(píng)估的效能Table 4 Efficiency of CT score,NSE,LA,and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

3 討論

CT 評(píng)分是評(píng)估腦梗死大腦中動(dòng)脈缺血性改變的半定量評(píng)估方法，可反映ACI早期腦組織缺血缺氧程度[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，隨著ACI 患者NIHSS 評(píng)分的增高，患者CT 評(píng)分降低，說(shuō)明ACI 患者CT 評(píng)分隨病情加重而降低。本研究數(shù)據(jù)顯示，隨著ACI 患者NIHSS評(píng)分的增高，患者血清NSE、LA和CRP 水平升高，而且NSE、LA 和CRP 及NIHSS 評(píng)分與CT 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清NSE、LA和CRP 與ACI的進(jìn)展密切相關(guān)，且隨著病情加重而升高，并與CT評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。分析原因?yàn)椋?dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)缺氧缺血性損傷時(shí)，會(huì)破壞神經(jīng)元的完整性，使細(xì)胞質(zhì)中的NSE釋放到細(xì)胞膜外，而后通過(guò)遭到破壞的血腦屏障進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中NSE 的質(zhì)量和濃度增加，而隨著病情的加重使腦組織再灌注損傷或腦水腫也可引起NSE 的進(jìn)一步升高[14]。本研究中患者血清NSE 水平明顯增高且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。張燕等[15]的研究也指出NSE 水平隨著病情加重和腦梗死面積的增大而升高，這與本研究結(jié)果一致。LA 是主要在肝臟中轉(zhuǎn)化有代謝產(chǎn)生的有機(jī)酸，腦梗死患者腦灌注不足，使腦組織缺血缺氧能量代謝障礙，大量的葡萄糖酵解后形成LA，因此隨著疾病進(jìn)展LA水平升高。CRP 是由經(jīng)活化的巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)干細(xì)胞產(chǎn)生刺激并誘導(dǎo)產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，能通過(guò)加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，促進(jìn)單核細(xì)胞組織因子表達(dá)，促使血栓形成，進(jìn)而加重ACI的疾病進(jìn)展。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不良轉(zhuǎn)歸組患者的CT 評(píng)分較良好轉(zhuǎn)歸組患者低，且血清NSE、LA和CRP水平高于良好轉(zhuǎn)歸組，說(shuō)明CT 評(píng)分和血清NSE、LA 以及CRP可以判斷ACI患者的預(yù)后。Golitz 等[16]的研究表明術(shù)后行DWI-ASPECTS評(píng)分和超早期對(duì)皮質(zhì)再灌注狀態(tài)的定量評(píng)估是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，這與本研究的方向一致。隨著腦梗死的進(jìn)一步加重，腦皮質(zhì)供血區(qū)缺血范圍擴(kuò)大，病情進(jìn)一步發(fā)展，腦組織灌注不足導(dǎo)致缺血缺氧加劇，神經(jīng)元細(xì)胞損傷加重，NSE 釋放增多；當(dāng)腦梗死發(fā)生時(shí)，腦動(dòng)脈血管狹窄甚至是閉塞導(dǎo)致組織灌注不足，腦組織細(xì)胞內(nèi)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的糖無(wú)氧酵解增加，可促進(jìn)LA的釋放，因此本研究數(shù)據(jù)顯示LA水平在不良轉(zhuǎn)歸組患者中明顯升高。CRP是一種典型的血管炎性標(biāo)志物，腦組織缺血時(shí)可促使炎性介質(zhì)大量釋放誘導(dǎo)CRP產(chǎn)生，從而刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附因子和趨化因子，導(dǎo)致ACI的加重和梗死進(jìn)程的加劇[17]。郭連峰等[18]的研究回歸分析也證實(shí)血清CRP 與老年ACI患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，這與本研究的觀點(diǎn)一致。因此CT評(píng)分與血清NSE、LA和CRP或可作為判斷ACI預(yù)后的重要依據(jù)。

CT 評(píng)分是評(píng)估腦梗死大腦中動(dòng)脈缺血性改變的半定量評(píng)估方法，可反映ACI早期腦組織缺血缺氧程度，但其是以頭顱CT 為基礎(chǔ)而對(duì)大腦中動(dòng)脈供血的10 個(gè)區(qū)域進(jìn)行判斷的，具體操作耗時(shí)較長(zhǎng)且較為復(fù)雜，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)明確患者疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展，因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中其對(duì)患者進(jìn)行病情及時(shí)判斷并動(dòng)態(tài)評(píng)估存在局限。本研究上述研究結(jié)果顯示，血清NSE、LA以及CRP 水平升高可以反映ACI的進(jìn)展。而且與CT 評(píng)分呈明顯的負(fù)相關(guān)，提示以上各指標(biāo)或可輔助CT 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后做出早期診斷。本研究中的CT評(píng)分與NSE、LA和CRP指導(dǎo)ACI預(yù)后的ROC 分析顯示，血清NSE 對(duì)ACI 預(yù)后預(yù)測(cè)效能更高。當(dāng)ACI 發(fā)生時(shí)，腦組織缺血缺氧加重，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，釋放NSE，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入外周血液，進(jìn)一步加重腦神經(jīng)損傷，造成不良預(yù)后。張欣等[19]的研究也明確指出血清NSE對(duì)ACI患者的早期評(píng)估和診斷有重要作用，這為本研究的觀點(diǎn)提供了基礎(chǔ)，說(shuō)明血清NSE 能夠判斷患者疾病進(jìn)展，為預(yù)后的判斷提供依據(jù)。Murao 等[20]通過(guò)研究也證實(shí)腦梗死患者血清NSE含量明顯升高，能夠用于判斷ACI后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度。由此可見(jiàn)，NSE對(duì)于判斷腦神經(jīng)元損傷程度有重要價(jià)值，能夠較好地反映患者神經(jīng)功能情況并指導(dǎo)患者預(yù)后的判斷。

綜上所述，CT 評(píng)分隨著ACI 病情加重而降低，血清NSE、LA 以及CRP 在ACI 患者中表達(dá)升高且與疾病進(jìn)展有關(guān)，能夠指導(dǎo)ACI 的預(yù)后，其中NSE 對(duì)于ACI預(yù)后的指導(dǎo)效能更高。