史金虎，蘇耀偉，李江，李海

安康市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)外科2，陜西 安康 725000

高血壓腦出血是指長期高血壓引起顱內(nèi)血管壞死、破裂而導(dǎo)致出血的腦血管病，常見于基底節(jié)區(qū)[1]。外科手術(shù)為其常用治療手段，可減輕血腫占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，減輕血腫對附近組織的不利影響[2]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)是一項安全、有效的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床中，尤其是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage，HΒGH)，但仍有部分患者預(yù)后不良[3]。因此，早期識別影響預(yù)后的相關(guān)因素對于改善患者預(yù)后具有重要意義。全身免疫炎癥(systemic immune inflammation，SII)指數(shù)為一種新型炎癥指標(biāo)，由中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞計數(shù)組合而成，與腦血管病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切[4]。閉鎖蛋白(Occludin)為機(jī)體血腦屏障緊密連接的關(guān)鍵組成部分，在血腦屏障結(jié)構(gòu)及功能完整性維持中發(fā)揮重要作用，其異常表達(dá)與多種腦源性疾病如卒中、腦損傷等有關(guān)[5]。在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)炎癥介質(zhì)可下調(diào)前白蛋白(prealbumin，PA)濃度，故PA蛋白被視為急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白[6]，而C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，與機(jī)體應(yīng)激程度呈正相關(guān)[7]，CRP/PA比值作為一種新型臨床指標(biāo)[8]，與腦損傷后腦出血相關(guān)。本研究擬分析SII指數(shù)、Occludin、CRP/PA 比值對高HΒGH 微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的評估價值，以期為臨床治療HΒGH提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年1月至2022年1 月安康市中心醫(yī)院收治的102 例HΒGH患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)頭部電子計算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)確診；(2)首次發(fā)病；(3)行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，符合其指征：幕上血腫≥30 mL，幕下小腦出血≥10 mL，占位效應(yīng)明顯，患側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移，有進(jìn)行性意識障礙加重[9]；(4)無良性、惡性腫瘤；(5)無凝血系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙；(6)年齡30～82歲；(7)術(shù)前資料收集完整；(8)按期、完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤等血管疾病或外傷性因素所致的腦出血；(2)心、肝、腎、肺等功能障礙；(3)復(fù)發(fā)性腦出血；(4)哺乳期或妊娠期女性。本研究經(jīng)安康市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的年齡、血腫量、高血壓病程(＜10 年/≥10 年)、性別(男/女)、吸煙史(無/有)、飲酒史(無/有)、糖尿病史(無/有)、腦室積血(無/有)、血糖(＜10 mmol/L/≥10 mmol/L)、術(shù)后并發(fā)癥(＜2 種/≥2 種)、手術(shù)時機(jī)(＜7 h/≥7 h)等資料。

大學(xué)生是國家發(fā)展的中堅力量，大學(xué)生有較強(qiáng)的信息接收能力，在新媒體環(huán)境下，學(xué)生能夠?qū)π畔⒆鞒黾皶r有效的反映，信息的優(yōu)先權(quán)已經(jīng)掌握在學(xué)生手中。在傳統(tǒng)教學(xué)過程中需要教師所講解的知識，現(xiàn)在只需要手機(jī)一搜，便能夠高效獲取，這也給思想政治教育工作人員帶來了極大的素質(zhì)要求。

1.2.2 血液樣本采集 入院后24 h內(nèi)采集所有患者清晨肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心處理15 min，半徑10 cm，分離血清，置于-80℃冰箱凍存。

1.2.4 隨訪及分組 術(shù)后3 個月行門診復(fù)查隨訪，通過日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)[10]判定患者術(shù)后3個月預(yù)后情況。Ⅰ級：日常生活能力(家庭和社會)完全恢復(fù)；Ⅱ級：日常生活能獨(dú)立完成，社會能力部分恢復(fù)；Ⅲ級：需在他人幫助下完成部分日常生活，拄拐能行走；Ⅳ級：意識保留但臥床，患者日常生活無法自理；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級視為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級視為預(yù)后不良，根據(jù)短期預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

腦出血病理過程非常復(fù)雜，患者常伴免疫抑制和全身性炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是影響腦出血預(yù)后狀況的重要因素[15]。SII 指數(shù)為一種復(fù)合炎癥標(biāo)志物，2014 年由Hu 等[16]在炎癥/免疫的預(yù)后評分基礎(chǔ)上提出，在輔助疾病診斷及預(yù)判疾病結(jié)局中有重要價值，相較單個血細(xì)胞參數(shù)更為穩(wěn)定。SII指數(shù)能夠反映機(jī)體炎癥與免疫的綜合狀態(tài)，在自發(fā)性腦出血、腦膠質(zhì)瘤、急性腦梗死、癡呆等疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面有著一定評估意義[17]。有研究報道，SII值與急性腦梗死患者腦梗死體積相關(guān)，且對患者預(yù)后有一定預(yù)測效能[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，SII指數(shù)有助于臨床評估動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)嚴(yán)重程度以及6個月預(yù)后[19]。還有有研究指出，在急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)中SII指數(shù)＞1.781與靜脈溶栓治療后繼發(fā)腦出血風(fēng)險增加有關(guān)[20]。本研究顯示，HΒGH 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后短期預(yù)后不良患者ANC、PLT、SII指數(shù)升高、ALC降低，且SII指數(shù)上升為預(yù)后不良的危險因素。究其原因[21]：(1)淋巴細(xì)胞為人體免疫系統(tǒng)中的關(guān)鍵性組成成分，可減輕炎癥反應(yīng)，而腦出血后的免疫抑制可導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，引發(fā)包括感染在內(nèi)的并發(fā)癥，并伴不良預(yù)后；(2)PLT 為機(jī)體止血系統(tǒng)的重要組成成分，有助于維持血管完整性，腦出血后，在炎癥刺激下，機(jī)體骨髓中的PLT快速成熟并釋放至外周血液中，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，并增大預(yù)后不良風(fēng)險；(3)中性粒細(xì)胞數(shù)異常增加可提示腦出血后腦組織的強(qiáng)烈炎癥，而炎癥與患者預(yù)后差有關(guān)。

2.3 影響HΒGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的因素 將2.1與2.2 中P＜0.05 的指標(biāo)(年齡、血腫量、糖尿病史、腦室積血、血糖、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時機(jī)、ANC、PLT、SII 指數(shù)、CRP、CRP/PA 比值、Occludin、ALC、PA)為自變量，連續(xù)變量為原值輸入，賦值見表3，以HΒGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期發(fā)生預(yù)后不良為因變量(賦值：0=否，1=是)，納入多因素Logistic回歸模型中分析。結(jié)果顯示，年齡較大、血腫量較高、有糖尿病史、有腦室積血、血糖≥10 mmol/L、術(shù)后并發(fā)癥≥2種、手術(shù)時機(jī)≥7 h及外周血SII指數(shù)、Occludin及CRP/PA比值升高是HΒGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后不良的危險因素(P＜0.05)，見表3和表4。

縱觀目前世界上已工業(yè)化或者大體工業(yè)化的國家的發(fā)展道路，不難看出，大多數(shù)資本主義國家，其社會生活水平的不斷提高都是建立在對生態(tài)環(huán)境造成污染的基礎(chǔ)上的。當(dāng)前我國提出的旨在協(xié)調(diào)社會發(fā)展與生態(tài)環(huán)境關(guān)系的綠色發(fā)展不同于其他傳統(tǒng)工業(yè)化國家的發(fā)展模式。人類社會的發(fā)展作為亙古不變的主題，無論在任何時代都離不開對人與自然關(guān)系的處理。隨著人類社會的發(fā)展，人類逐步意識到環(huán)境保護(hù)的重要性，也逐步在改變經(jīng)濟(jì)增長方式。不同于傳統(tǒng)的重視數(shù)量增加的粗放式發(fā)展，習(xí)近平綠色發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)質(zhì)量效益和環(huán)境保護(hù)的綠色發(fā)展，既蘊(yùn)含知行合一的實(shí)踐特質(zhì)，又注重理論創(chuàng)新，并堅持人民主體的地位，與傳統(tǒng)發(fā)展模式相比，立意更高。

高血壓腦出血是一種發(fā)病兇險且致殘率和病死率雙高的嚴(yán)重急癥，男性較女性多見[11]。據(jù)2019 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓腦出血發(fā)病率為(12～15)/10萬人每年，占卒中的18.8%～47.6%[12]。其早期癥狀多由血腫推擠、壓迫所致，故早期干預(yù)策略包括清除血腫、減輕水腫、降低血細(xì)胞裂解產(chǎn)物誘導(dǎo)的繼發(fā)性損害等，以達(dá)到恢復(fù)腦功能的目標(biāo)[13]。盡管目前治療高血壓腦出血的術(shù)式多樣，但預(yù)后差者占比仍居高不下[14]。故早期識別預(yù)后的影響因素，制定有效的干預(yù)措施，對于改善其預(yù)后至關(guān)重要。

開幕式上，杭州西湖博物館潘滄桑館長代表展覽承辦方致辭；國家藝術(shù)基金項目“納西族東巴畫藝術(shù)百年展”負(fù)責(zé)人、麗江師專東巴藝術(shù)學(xué)院副院長潘宏義介紹了項目的巡展情況；項目參展藝術(shù)家代表、麗江市美術(shù)書法攝影家協(xié)會主席蘭碧瑛研究員代表參展畫家講話；麗江師范高等?？茖W(xué)校校長張洪波教授代表項目主辦單位致答謝詞。

2 結(jié)果

2.4 SII 指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA 比值預(yù)測HΒGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的效能 三項聯(lián)合預(yù)測的效能明顯優(yōu)于各項指標(biāo)單獨(dú)檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5和圖1。

表1 兩組患者的SII指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA比值比較()Table 1 Comparison of SII index and serum Occludin, CRP/PA ratio between the two groups of patients()

表1 兩組患者的SII指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA比值比較()Table 1 Comparison of SII index and serum Occludin, CRP/PA ratio between the two groups of patients()

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2.2 兩組患者的臨床資料比較 與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者的年齡較大、血腫量較高及糖尿病史、腦室積血、血糖≥10 mmol/L、術(shù)后并發(fā)癥種類≥2 種、手術(shù)時機(jī)≥7 h 的占比明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者在高血壓病程、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 2 Comparison of clinical data between two groups of patients[，n(%)]

表2 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 2 Comparison of clinical data between two groups of patients[，n(%)]

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作為創(chuàng)新研發(fā)中心的配套活動，中國銀行新加坡分行在中銀大廈一層設(shè)立中國銀行創(chuàng)新歷程及科技成果展，面向社會公眾開放。中國銀行還將在中國銀行小坡大廈建立辦公區(qū)域和金融創(chuàng)新成果展示基地，占地約 1000多平方米，為更好地與同業(yè)和金融科技公司的交流與合作提供平臺。

表3 賦值表Table 3 Assignment table

表4 影響HBGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the short-term prognosis in patients with HBGH after minimally invasive surgery

2.1 兩組患者的SII指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA比值比較 隨訪3 個月，期間無失訪，102 例患者根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組66 例和預(yù)后不良組36 例。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者的ANC、PLT、SII指數(shù)、CRP、CRP/PA比值、Occludin明顯升高，ALC、PA明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 SII 指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA比值預(yù)測HBGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的ROCFigure 1 ROC of SII index, serum Occludin and CRP/PA ratio alone or in combination for predicting the short-term prognosis of patients with HBGH after minimally invasive surgery

表5 SII指數(shù)及血清Occludin、CRP/PA比值預(yù)測HBGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的價值Table 5 Value of SII index, serum Occludin, CRP/PA ratio in predicting short-term prognosis of patients with HBGH after minimally invasive surgery

3 討論

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行影響因素分析；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評估檢測指標(biāo)對患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的預(yù)測效能。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.3 外周血SII指數(shù)及Occludin、CRP/PA比值檢測 采用乳膠比濁法檢測血清CRP水平，CRP試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗法檢測血清Occludin 和PA 水平，Occludin 試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，PA試劑盒購自上海西寶生物科技股份有限公司。采用PUZS-300全自動生化分析儀(湖南中瑞互信醫(yī)療科技有限公司)測定血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(absolute lymphocyte count，ALC)，SII指數(shù)計算公式為(PLT×ANC/ALC)/1000。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，經(jīng)肝臟細(xì)胞合成，在正常人外周血中含量極低，創(chuàng)傷和炎癥發(fā)生時的6 h內(nèi)，血中CRP濃度便開始上升，24～48 h時其濃度可達(dá)至高峰，是評估組織損傷和機(jī)體炎癥的敏感指標(biāo)[22]。PA 也由肝細(xì)胞合成，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟、運(yùn)輸維生素A、增強(qiáng)免疫力的作用。電泳分離時該蛋白常顯示于白蛋白(albumin，ALΒ)前方，它的半衰期極短(約1.9 d)，其水平變化較ALΒ更加敏感[23]。近年來，新型指標(biāo)CRP/PA比值逐步應(yīng)用于臨床，其水平值可反映膿毒癥等疾病的病情及預(yù)后[24]。本研究顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組CRP、CRP/PA 比值明顯升高、PA 明顯降低，且該比值升高是HΒGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后不良的危險因素，提示CRP/PA比值升高可能對于HΒGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后不良風(fēng)險有一定提示意義。PA降低和CRP升高的可能機(jī)制為[25-26]：(1)PA 屬于非特異性宿主防御物質(zhì)，該蛋白處于較低水平時宿主免疫功能會下降，不利于抗衡HΒGH 后機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)而釋放的毒性代謝產(chǎn)物，也不利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；(2)發(fā)生腦出血后，患者腦組織出現(xiàn)損傷，引起炎性水腫，外周血內(nèi)CRP會上升，且CRP 水平越高，神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，患者預(yù)后不良風(fēng)險越大。

血腦屏障(blood brain barrier，ΒΒΒ)是維持機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)開展正常生理活動的基礎(chǔ)[27]。Occludin 是一種緊密連接蛋白，由504個氨基酸組成，在腦內(nèi)皮細(xì)胞邊緣持續(xù)高表達(dá)且呈連續(xù)帶狀分布[28]。該蛋白為機(jī)體ΒΒΒ 緊密連接的關(guān)鍵組成部分，其正常表達(dá)對于ΒΒΒ 結(jié)構(gòu)、功能完整性維持有積極作用[29]。有研究顯示，Occludin與腦血管內(nèi)皮的“屏障”作用關(guān)系密切，血清Occludin異常表達(dá)對于ΒΒΒ破壞有一定提示意義[30]。另有研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者Occludin濃度往往早期升高，且其濃度與疾病嚴(yán)重程度、出血性轉(zhuǎn)化、短期預(yù)后相關(guān)[31]。本研究所得結(jié)果與此相符，即預(yù)后不良組血清Occludin水平相較于預(yù)后良好組明顯升高，且Occludin水平越高者HΒGH 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險越大。分析其原因，腦出血可導(dǎo)致血腦屏障破壞，引起炎性因子大量釋放，造成腦組織損害，而腦組織損害程度與患者預(yù)后密切相關(guān)；腦組織Occludin 在血腦屏障破壞時可大量表達(dá)并快速釋放至腦脊液、血液中，而此時血清Occludin 水平被證實(shí)與腦損害程度呈正相關(guān)[32-33]。

MATLAB仿真過程中每組發(fā)送的原始數(shù)據(jù)幀的個數(shù)K設(shè)為100，共發(fā)送25組數(shù)據(jù)幀.在40MHz帶寬下對單流和雙流分別取MCS4和MCS11的情況進(jìn)行評估和分析.

本研究中經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，SII 指數(shù)截斷值為0.90、Occludin截斷值為4.73 ng/mL、CRP/PA比值截斷值為0.03 時，SII 指數(shù)、Occludin、CRP/PA 比值聯(lián)合預(yù)測HΒGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后的AUC為0.837，靈敏度為80.62%，特異度為97.00%，而各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用的AUC明顯降低，提示三個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測患者術(shù)后短期不良預(yù)后的價值較高。此外，年齡較大、血腫量升高、有糖尿病史、有腦室積血、血糖≥10 mmol/L、術(shù)后并發(fā)癥≥2 種、手術(shù)時機(jī)≥7 h亦為HΒGH患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后不良的危險因素，這與既往報道符合[34-35]。臨床上應(yīng)密切關(guān)注并監(jiān)測SII 指數(shù)、Occludin、CRP/PA比值及手術(shù)時機(jī)、血腫量、糖尿病史、腦室積血、術(shù)后并發(fā)癥等臨床風(fēng)險因素，進(jìn)行有效的預(yù)后不良風(fēng)險評估，制定個體化治療方案，如提高免疫力、減少炎癥損傷、減小血栓形成風(fēng)險等，改善患者預(yù)后。

綜上所述，SII 指數(shù)、Occludi 及CRP/PA 比值三項聯(lián)合有助于輔助預(yù)測HΒGH 患者微創(chuàng)術(shù)后短期預(yù)后不良的發(fā)生，臨床上應(yīng)密切關(guān)注并監(jiān)測。