崔璐瑩,柯 肖,王 亨,李建基
(1. 揚(yáng)州大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225009 ; 2. 江蘇省動(dòng)物重要疫病與人獸共患病防控協(xié)同創(chuàng)新中心,江蘇 揚(yáng)州 225009 ; 3. 南京艾貝爾動(dòng)物醫(yī)學(xué)中心,江蘇 南京 210046)
乳糜胸(Chylothorax)是指乳糜在胸膜腔內(nèi)蓄積。乳糜微粒由小腸吸收的脂肪形成,經(jīng)腸系膜淋巴管、乳糜池和胸導(dǎo)管運(yùn)輸,最終匯入左側(cè)頸靜脈基部。犬、貓的乳糜胸可繼發(fā)于心臟疾病、心包疾病、創(chuàng)傷、前腔靜脈血栓、縱隔腫瘤或心絲蟲(chóng)病,但多數(shù)病因不明。犬乳糜胸通常為特發(fā)性[1]。與其他犬種相比,柴犬乳糜胸的發(fā)病率更高,發(fā)病年齡更早[2]。2021年5月—7月,筆者接診了3例柴犬特發(fā)性乳糜胸病例,現(xiàn)將診療情況介紹如下。
病例1:柴犬,雄性,3歲,11 kg,未絕育。主訴:2周前患犬出現(xiàn)腹式呼吸,1周前呼吸急促、精神變差、食欲下降。在其他醫(yī)院檢查,胸腔穿刺抽出乳白色積液700 mL,診斷為乳糜胸。當(dāng)時(shí)先進(jìn)行保守治療,包括低脂飲食、使用抗生素和蘆丁,但癥狀無(wú)明顯改善,最近開(kāi)始咳嗽。
病例2:柴犬,雌性,3歲,8 kg,未絕育。主訴:近1周患犬呼吸急促,在附近醫(yī)院就診,抽取胸腔積液400 mL,然后服用抗生素至今,飲食和大小便正常,有運(yùn)動(dòng)不耐受情況。
病例3:柴犬,雄性,2歲,8.6 kg,未絕育。主訴:患犬半年前診斷出乳糜胸,之后在附近醫(yī)院接受保守治療,但狀態(tài)越來(lái)越差,精神沉郁、食欲下降、呼吸急促。
病例1:患犬精神尚可,腹式呼吸,體溫38.2 ℃,呼吸頻率45 次/min,心率126 次/min,心音模糊,體況評(píng)分4分。胸部X線片顯示,肺野密度均勻升高,心影模糊,胸膜裂隙線明顯,肺葉邊緣與胸壁分離。抽取胸腔積液700 mL后,患犬呼吸窘迫狀態(tài)緩解。再次拍攝X線片,未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)掃查發(fā)現(xiàn),心臟周圍存在無(wú)回聲液性暗區(qū),心包外可見(jiàn)高回聲不規(guī)則絮狀物。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)指標(biāo)均在正常參考范圍;C反應(yīng)蛋白為36.04 mg/L,高于參考范圍(0~10 mg/L);血清生化檢查中總蛋白為50 g/L,低于參考范圍(52~82 g/L),其余指標(biāo)均未見(jiàn)異常;胸腔積液呈乳白色,其中的甘油三酯水平(> 4.24 mmol/L,超出檢測(cè)范圍上限)高于血清中的甘油三酯水平(1.03 mmol/L);細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示,胸腔積液內(nèi)存在少量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,未見(jiàn)致病微生物。確診患犬為特發(fā)性乳糜胸。
病例2:患犬精神正常,腹式呼吸,體溫38.4 ℃,呼吸頻率54 次/min,心率130 次/min,體況評(píng)分4分。X線檢查提示胸腔積液,抽出乳白色胸腔積液后再次拍攝X線片,未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)掃查未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查結(jié)果顯示,紅細(xì)胞為9.27 ×1012個(gè)/μL,高于參考范圍(5.85×1012~8.87×1012個(gè)/μL),其余指標(biāo)均在正常參考范圍;血清生化檢查結(jié)果顯示,堿性磷酸酶為11 U/L,低于參考范圍(23~212 U/L),球蛋白為1.9 g/dL,低于參考范圍(2.3~3.8 g/dL),其余指標(biāo)均在正常參考范圍;胸腔積液中的甘油三酯與膽固醇之比遠(yuǎn)高于血清中甘油三酯與膽固醇之比(表1)。確診患犬為特發(fā)性乳糜胸。
表1 病例2的胸腔積液和血清中甘油三酯和膽固醇的檢測(cè)結(jié)果
病例3:患犬精神沉郁,消瘦,腹式呼吸,體溫38.2 ℃,呼吸頻率100 次/min,心率128 次/min,體況評(píng)分2分。X線檢查可見(jiàn)右側(cè)肺野密度均質(zhì)升高,存在胸膜裂隙線;左側(cè)肺野密度下降,肺紋理消失,肺葉塌陷,膈肌形狀改變,提示患犬右側(cè)胸腔積液、左側(cè)氣胸。抽取胸腔積液400 mL,經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)為乳糜胸;抽出氣體約300 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)顯著異常;血清生化檢查結(jié)果顯示,磷離子為0.73 mmol/L,低于正常范圍(0.81~2.20 mmol/L);膽固醇為2.34 mmol/L,低于正常范圍(2.84~8.26 mmol/L)。確診患犬為乳糜胸伴發(fā)氣胸。
3只患犬均接受手術(shù)治療,手術(shù)方案為胸導(dǎo)管結(jié)扎配合部分心包切除術(shù)。
3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉 術(shù)前輸氧改善氧合狀態(tài),根據(jù)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果糾正酸堿平衡紊亂,使用頭孢唑林預(yù)防感染。麻醉前肌內(nèi)注射布托啡諾[0.2 mg/(kg·bw)],進(jìn)行雙側(cè)胸腔穿刺,抽出積液或積氣;用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)麻醉,異氟烷維持麻醉,腹部和右側(cè)胸部進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。
3.2 手術(shù)
3.2.1 亞甲藍(lán)注射 患犬仰臥保定,在臍孔處做腹部正中線切口。牽引盲腸,定位腸系膜淋巴結(jié)。將亞甲藍(lán)[0.5 mg/(kg·bw),稀釋至1 mL]注射至腸系膜淋巴結(jié)中。
3.2.2 整體胸導(dǎo)管結(jié)扎 常規(guī)閉合腹腔后,將患犬轉(zhuǎn)為左側(cè)臥保定,用2%利多卡因進(jìn)行右側(cè)肋間神經(jīng)阻滯(4~7和9~12肋間,每點(diǎn)0.3~0.5 mL)。在右側(cè)第10肋間作一切口,暴露胸腔后轉(zhuǎn)為手動(dòng)正壓通氣,結(jié)合呼氣末CO2分壓控制呼吸頻率在6~10 次/min,氣道壓力不高于10 cm H2O。用吸引器吸凈乳糜液,用紗布將右肺后葉向前牽引、隔離,在后縱隔背側(cè)尋找的胸導(dǎo)管。病例1和病例2未能找到藍(lán)染的胸導(dǎo)管,病例3可見(jiàn)藍(lán)染的胸導(dǎo)管。將主動(dòng)脈和交感神經(jīng)干之間的組織用單股聚丙烯縫線進(jìn)行整體結(jié)扎,然后用血管鉗加固。回納右肺后葉,用濕紗布暫時(shí)覆蓋第10肋間切口。
3.2.3 部分心包切除 在右側(cè)第5肋間作一切口,暴露心包。病例3可見(jiàn)塌陷的肺葉和心包粘連,心包顯著增厚,辨識(shí)膈神經(jīng)并將膈神經(jīng)腹側(cè)的心包切除。病例3心包部分切除后,心臟搏動(dòng)幅度顯著增加。
3.2.4 胸腔引流 閉合切口前放置胸腔引流管(或胸腔引流套件),引流管自第11肋間背側(cè)經(jīng)皮插入,在皮下前行,跨過(guò)第10肋間切口,在第8肋間進(jìn)入胸腔。閉合第5肋間和第10肋間切口,并抽氣恢復(fù)胸腔負(fù)壓。
3.2.5 胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛 通過(guò)胸腔引流管向胸膜內(nèi)給予2%利多卡因[1 mg/(kg·bw)],轉(zhuǎn)為右側(cè)臥3~5 min后給予1%布比卡因[1 mg/(kg·bw)],實(shí)現(xiàn)胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛。術(shù)后拍攝側(cè)位X線片,定位胸腔引流管位置。
術(shù)后3只患犬均蘇醒平穩(wěn),住院密切監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生理指標(biāo)、通氣和循環(huán)狀態(tài)并及時(shí)糾正異常,頻繁檢查并抽出胸腔積液或積氣,使用蘆丁和奧曲肽輔助治療,使用美洛昔康和胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。
病例1術(shù)后第2天胸腔內(nèi)積氣消失,第8天胸腔內(nèi)液體主要為滲出液,第10天滲出液顯著減少,撤除胸腔引流管;病例2術(shù)后當(dāng)天乳糜液消失,第7天拔除胸腔引流管后,出現(xiàn)皮下氣腫;病例3術(shù)后2周時(shí)乳糜液消失,同時(shí)拔除胸腔引流套件。3只患犬在術(shù)后2周拍攝X線片,除病例2存在少量皮下氣腫外,均無(wú)顯著異常,遂出院。目前3只患犬生活狀態(tài)良好。
乳糜胸的診斷包括2個(gè)方面:(1)X線片上發(fā)現(xiàn)胸腔積液;(2)胸腔穿刺抽取積液并檢測(cè)確認(rèn),乳糜液呈乳白色、粉白色或黃白色,生化檢查乳糜液中的甘油三酯含量遠(yuǎn)高于血清甘油三酯,或其中甘油三酯與膽固醇的比值遠(yuǎn)高于血清甘油三酯與膽固醇的比值[2]。病例1通過(guò)比較患犬血清和乳糜液中的甘油三酯含量確診;病例2和病例3通過(guò)比較血清和乳糜液中甘油三酯與膽固醇之比確診。本質(zhì)上,乳糜胸與胸段淋巴管擴(kuò)張、乳糜液的彌散性滲漏有關(guān),但當(dāng)乳糜胸病例找不到明確病因時(shí),就確診為特發(fā)性乳糜胸。阿富汗獵犬、喜樂(lè)蒂牧羊犬、柴犬和暹羅貓是乳糜胸的易感品種[2],筆者在近半年接診的5例乳糜胸病例中,有3例是柴犬,發(fā)病年齡介于2~3歲,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本文中3例患犬在接受血常規(guī)、生化、X線和超聲等檢查后仍未找到明確病因,最終診斷為特發(fā)性乳糜胸。
特發(fā)性乳糜胸的治療包括保守治療和手術(shù)治療,但由于發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前還沒(méi)有有效的治療方法。保守治療通常包括低脂飲食、定期胸腔穿刺以及使用蘆丁和奧曲肽,但療效不佳[2]。類似地,病例1和病例3曾分別接受為期半個(gè)月和半年的保守治療,但臨床癥狀沒(méi)有改善,最終轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。已報(bào)道過(guò)的治療特發(fā)性乳糜胸的手術(shù)方法很多,如胸導(dǎo)管結(jié)扎(Thoracic duct ligation,TDL)、乳糜池消融(Cisterna chyli ablation,CCA)、部分心包切除術(shù)(Subtotal pericardectomy,SP)、大網(wǎng)膜引流、胸腔造口引流、胸腹腔分流術(shù)或以上手術(shù)的組合[3]。這些手術(shù)的機(jī)制大體分為3類:(1)分流乳糜,繞過(guò)胸導(dǎo)管;(2)降低乳糜回流阻力;(3)通過(guò)使乳糜“改道”流入腹腔,增加乳糜液的吸收[1]。目前,治療犬、貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸的手術(shù)療法以TDL為主,同時(shí)聯(lián)合SP、CCA或大網(wǎng)膜引流等。Stockdale等[4]通過(guò)比較TDL+SP和TDL+SP+CCA治療貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸的臨床療效發(fā)現(xiàn),與DTL+SP相比,TDL+SP+CCA的手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng),但手術(shù)效果無(wú)顯著差異。Bussadori等[5]比較了TDL+SP和TDL+SP+大網(wǎng)膜引流治療犬特發(fā)性乳糜胸的療效,結(jié)果顯示,兩者無(wú)顯著差異。目前,TDL配合SP成為治療特發(fā)性乳糜胸的主流方法。
犬、貓胸導(dǎo)管的解剖存在巨大的個(gè)體差異,提高胸導(dǎo)管的辨識(shí)度有利于明確胸導(dǎo)管及其分支的位置和數(shù)量[6]。辨識(shí)胸導(dǎo)管的技術(shù)包括:(1)術(shù)前1 h飼喂奶油;(2)注射亞甲藍(lán)染料;(3)淋巴造影技術(shù);(4)注射吲哚菁綠。飼喂奶油顯示淋巴管的效果不佳;淋巴造影技術(shù)需要術(shù)中拍攝放射影像;吲哚菁綠需要于近紅外線照射下觀察[1]。結(jié)合臨床實(shí)際,筆者選擇注射亞甲藍(lán)染料。亞甲藍(lán)注射劑量不高于0.5 mg/(kg·bw)時(shí),不會(huì)對(duì)動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生毒副作用[2]。Enwiller等[7]比較了腸系膜淋巴結(jié)和腘淋巴結(jié)注射亞甲藍(lán)顯示胸導(dǎo)管的效果,發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)注射的成功概率更高。因此,本文中3例患犬術(shù)中均選用腸系膜淋巴結(jié)注射亞甲藍(lán),但實(shí)際手術(shù)中,只有病例3的胸導(dǎo)管染色成功。整體胸導(dǎo)管結(jié)扎技術(shù)是指在未進(jìn)行胸導(dǎo)管辨識(shí)或辨識(shí)失敗的情況下,直接將主動(dòng)脈背側(cè)和交感神經(jīng)干腹側(cè)的所有組織結(jié)扎,其中包括胸導(dǎo)管及其所有分支和奇靜脈[8]。據(jù)報(bào)道,整體胸導(dǎo)管結(jié)扎技術(shù)能夠?qū)?3%的病例的胸導(dǎo)管完全結(jié)扎[1,8],因此,本文中3例乳糜胸患犬均采用整體胸導(dǎo)管結(jié)扎技術(shù)。
慢性特發(fā)性乳糜胸可導(dǎo)致胸膜纖維化,增厚的胸膜組織可使肺擴(kuò)張受限,心包增厚,引起肺塌陷和縮窄性心包炎[9]。病例3就診時(shí)出現(xiàn)的氣胸,可能與慢性乳糜胸誘發(fā)的肺塌陷有關(guān)。對(duì)病例3進(jìn)行部分心包切除后,心臟搏動(dòng)幅度顯著增加,提示患犬存在縮窄性心包炎[1]。當(dāng)肺葉被纖維化的胸膜包裹、無(wú)法擴(kuò)張時(shí),理論上建議進(jìn)行胸膜剝脫術(shù),即將肺實(shí)質(zhì)表面上纖維化的臟層胸膜銳性分離,但該方法對(duì)肺實(shí)質(zhì)損傷大,可引起嚴(yán)重的出血和漏氣,增加術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和致死率[9],因此,筆者沒(méi)有對(duì)病例3進(jìn)行胸膜剝脫術(shù)。
乳糜胸的術(shù)后并發(fā)癥主要包括乳糜液持續(xù)存在和非乳糜性胸腔積液[9]。當(dāng)這些積液持續(xù)存在2周以上時(shí),可視為手術(shù)失敗[10]。病例2和病例3分別在術(shù)后當(dāng)天和第14天乳糜液消失;病例1在術(shù)后第10天滲出液顯著減少。當(dāng)胸腔內(nèi)液體量約為2 mL/(kg·bw·d)時(shí),可移除胸腔引流管,此時(shí)動(dòng)物的狀態(tài)與出院時(shí)的狀態(tài)無(wú)顯著差異[9]。本文中3只患犬分別在術(shù)后第10、7、14天拔除胸腔引流管,此時(shí)胸腔積液量已低于2 mL/(kg·bw·d)。病例2拔除胸腔引流管后出現(xiàn)皮下氣腫,可能與皮膚切口漏氣有關(guān)。截至投稿時(shí),3只患犬均正常,但仍需長(zhǎng)期隨訪。