尹 一，冉瑞瑩 指導(dǎo)：閆永彬

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

咳嗽是小兒常見的一種以咳嗽為主要癥狀的肺系疾病。中醫(yī)辨治咳嗽有外感和內(nèi)傷之分，更有《素問·咳論》中載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的五臟六腑咳。醫(yī)者面對諸家之言，辨證不明、莫衷一是，而致中醫(yī)辨治缺乏層次，堆積止咳藥以對。閆永彬教授認(rèn)為外感咳、內(nèi)傷咳及五臟六腑咳之間聯(lián)系密切且層次感較強(qiáng)，應(yīng)把中醫(yī)辨治咳嗽經(jīng)典“串在一起”，使咳嗽之復(fù)雜辨治層次化，逐步形成分層辨治小兒咳嗽的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)探討如下。

1 分層辨治小兒咳嗽學(xué)術(shù)思想

閆永彬教授分層辨治小兒咳嗽學(xué)術(shù)思想是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)思維為核心，按照先辨病性、再辨主/次證、最后辨外感兼夾證3 個層次，進(jìn)行由淺入深、由主到次的小兒咳嗽辨證論治，使小兒咳嗽辨治層次化、系統(tǒng)化、條理化，以完善小兒咳嗽的辨治體系。

2 臨證應(yīng)用探討

閆永彬教授認(rèn)為，凡中醫(yī)治病，知藥不如知方，知方不如守法，守法不如明理，理明，方可明辨，信手拈來皆是妙法。故咳嗽辨證論治的關(guān)鍵為明理，而分層辨證即是明理的最好方法。

2.1 先辨咳嗽病性辨病性就是辨外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。據(jù)病史：外感咳嗽多有外感病史，季節(jié)交替，冷熱失宜等，且小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致外邪入侵客于肺導(dǎo)致咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多有內(nèi)傷病史，如乳食生冷或脾胃蓄熱，郁熱在里等；據(jù)時間：起病急，小于半個月，多為外感［1］。起病緩，大于1 月，多屬內(nèi)傷。據(jù)有無表證：又惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證者為外感，反之為內(nèi)傷。據(jù)深淺：咳嗽淺者多外感咳嗽，咳嗽深者多內(nèi)傷咳嗽。臨證內(nèi)傷咳嗽復(fù)外感邪氣者亦不少見。

2.2 再辨主、次證咳嗽蓋咳嗽病位在肺，如《素問·宣明五氣篇》載：“肺為咳?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴?！惫什∥辉诜沃人远酁橹髯C，除肺以外之四臟六腑咳多為次證。

2.2.1 辨主證咳嗽之外感咳嗽 《景岳全書》載：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。臨床外感咳嗽主要有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥3 種。1）風(fēng)寒咳嗽：咳嗽，咽癢，痰稀白，伴惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏，口不渴，苔薄白，脈浮緊。治宜宣肺疏風(fēng)，止咳化痰。程鐘齡認(rèn)為止嗽散：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧”，故可用止嗽散加荊芥、防風(fēng)、蘇葉、生姜，助散寒祛邪之功。若風(fēng)寒咳嗽重，咳痰稀白而多，乃外寒內(nèi)飲證，治宜散寒化飲，痰飲是小青龍湯證的辨證要點(diǎn)［2］，故用小青龍湯。2）風(fēng)熱咳嗽：咳嗽，痰黃稠，伴惡寒發(fā)熱、黃涕、咽痛，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱止咳?？捎弥顾陨⒓由?、金銀花，助祛風(fēng)清熱之功，生石膏常用來治療外感熱病，不需先煎，此為遵仲景之意［3］。發(fā)熱加柴胡退熱［4］，咽痛加當(dāng)歸、玄參涼血利咽。3）風(fēng)燥咳嗽：咳嗽，痰少而黏，或痰中帶血，伴鼻塞噴嚏，咽干，口干，舌紅少苔，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)潤燥止咳。方用桑杏湯，此方出自《溫病條辨·上焦》，治“溫燥外襲，肺陰受爍”［5］，取方中君藥桑葉、杏仁清宣燥熱、潤肺止咳之意。

2.2.2 辨主證咳嗽之內(nèi)傷咳嗽

2.2.2.1 痰濕咳嗽 咳嗽痰多，色白而稀，伴胸悶，口淡不渴，背部畏冷，舌苔白膩，脈象濡滑。治宜燥濕化痰止咳。方用二陳湯，半夏、橘紅君臣配伍，取其燥濕化痰、理氣降逆之功。用二陳湯時需注意兩點(diǎn)：首先，半夏量不可小［6］，一般12～18 g；其次，加烏梅，烏梅酸甘化陰，性收斂，可制半夏等之燥，又可斂肺止咳［7］。

2.2.2.2 痰熱咳嗽 咳嗽痰多，色黃而稠，甚或痰中帶血，伴胸悶、口干、口苦、舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰。方用麻杏甘石湯合小陷胸湯，麻杏石甘湯中麻黃、杏仁合用一宣肺，一清肺，且能透邪，合小陷胸湯之黃連半夏辛開苦降，再合瓜蔞清熱化痰。閆永彬教授臨證強(qiáng)調(diào)：首先，應(yīng)用麻杏甘石湯時注意麻黃與生石膏比例，至少1∶10，較大兒童或高熱者比例可達(dá)1∶15［8］，以宣清肺經(jīng)之熱；其次，證見寒熱往來為邪入少陽，合用大、小柴胡湯；最后，肺炎喘嗽重癥兼肺氣不足，陰虛加西洋參，心功能不全加紅參，現(xiàn)代藥理研究顯示，紅參具有抗缺血再灌注損傷及抗心力衰竭作用［9］。

2.2.2.3 肝火咳嗽 咳嗽而嗆，連聲而咳，甚則咳血，伴胸脅脹痛，口苦易煩，面紅目赤。舌苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火。方用黛蛤散合瀉白散，青黛蛤粉咸寒，一清肝經(jīng)郁火，一清肺火，合瀉白散既清瀉肺熱又能清瀉肝火。

2.2.2.4 陰虛咳嗽 干咳，或痰少而黏，伴口咽鼻干燥，五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤肺。方用沙參麥冬湯或二冬二母湯。沙參麥冬湯之沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃，玉竹、天花粉生津止渴，扁豆、甘草益氣培中，配桑葉輕宣燥熱，合而成方，有清養(yǎng)肺胃、生津潤燥之功。

2.2.2.5 氣虛咳嗽 咳而無力，痰白清稀，伴氣短懶言，面色蒼白，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細(xì)無力。治宜健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。方用六君子湯（氣虛）。六君子湯為四君子湯加砂仁、陳皮，取四君子湯益氣健脾之功，又小兒臟腑嬌嫩，氣虛而脾胃運(yùn)化失司，飲食積滯，故加砂仁、陳皮行氣和胃。閆永彬教授臨證強(qiáng)調(diào)：首先，氣虛鼓動無力見血瘀者，合桂枝茯苓丸加穿山甲（尤其適用肺炎后期吸收欠佳者）；其次，久咳不忘脾，如《證治匯補(bǔ)·痰證》載：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器。”

2.2.2.6 上實(shí)下虛 咳嗽日久，動則益甚，遇冷咳甚，伴痰多、清涕，舌淡苔白，脈滑。治宜降氣疏壅，祛痰止咳，引火歸元。方用蘇子降氣湯。方中紫蘇子降氣平喘，祛痰止咳；半夏燥濕化痰降逆，厚樸下氣除滿，前胡下氣祛痰止咳，3 藥助紫蘇子降氣祛痰平喘，閆永彬教授臨證加減：氣淺加人參蛤蚧，人參大補(bǔ)元?dú)?，而蛤蚧為血肉有情之品，最可補(bǔ)肺益腎、納氣平喘［10］；黃涕者去生姜、蘇葉加金銀花、連翹；黃痰者加黃芩、川貝，現(xiàn)代藥理研究顯示，川貝母總皂苷具有祛痰作用［11］。

2.2.3 辨次證咳嗽

2.2.3.1 肝咳 “肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”（《素問·咳論》）。治宜解郁化痰合疏肝理氣。方用四逆散合十棗湯，四逆散可疏肝理氣，十棗湯善治飲邪停留脅肋部而見咳唾引痛病證，二方合用，甚合此證病機(jī)。

2.2.3.2 腎咳 “腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”（《素問·咳論》）。治宜溫陽化飲。因腎失攝納，氣上出于肺則咳嗽、氣短，腎虛不能溫煦氣化，則水泛成痰則咯痰清稀，故需溫陽利水，輕者用苓桂術(shù)甘湯，重者加用麻黃附子細(xì)辛湯。

2.2.3.3 胃咳 “胃咳之狀，咳而嘔”（《素問·咳論》），即胃氣上逆所致咳嗽，此為小兒最常見的次證咳嗽。治宜清肺氣，和胃氣。既需治肺，亦需治胃。方用蘇杏二陳湯加枇杷葉，枇杷葉可清肺降氣，降肺氣以平衡樞機(jī)，使氣機(jī)通利，胃氣得降。外感咳嗽并胃咳者，閆永彬教授喜用止嗽散加代赭石、枇杷葉、旋覆花。

2.2.3.4 膽咳 “膽咳之狀，咳嘔膽汁”（《素問·咳論》）。治宜清泄膽熱。方如《傷寒論》“傷寒五六日中風(fēng)……或咳者，小柴胡湯主之。”“咳者，去人參、生姜、大棗，加五味子半升、干姜二兩”。

2.2.3.5 大腸咳 “大腸咳狀，咳而遺矢”（《素問·咳論》）。肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸氣亦虛，不能固澀則咳而遺矢，治宜固氣止瀉。在治咳方藥中加入赤石脂禹余糧湯或桃花湯。桃花湯出自《傷寒論》，由赤石脂、干姜、粳米組成，赤石脂澀腸固脫，干姜、粳米溫胃和中，3 藥合用溫中固澀。赤石脂禹余糧湯出自《傷寒論》，主治久泄、久痢，《本草綱目·主治第三卷百病主治藥》中載“赤石脂：咳則遺屎，同禹余糧煎服”。

2.2.3.6 小腸咳 “小腸咳狀，咳而矢氣”（《素問·咳論》）。臨床多見少氣乏力、聲低懶言等中氣下陷癥狀，故治宜益氣升提。方用東垣補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子。

2.2.3.7 膀胱咳 “膀胱咳狀，咳而遺溺”（《素問·咳論》）。治宜化氣利水，兼以益氣，方用春澤湯，此為肺、膀胱上下同治之法［12］，或縮泉丸治療。

2.2.3.8 三焦咳 “三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲?！保ā端貑枴た日摗罚?，治宜柴胡、黃芩、姜半夏舒達(dá)少陽，調(diào)節(jié)肺的氣化功能［13］。

尤其需要強(qiáng)調(diào)的是，咳嗽之主、次是相對的，有時次證咳嗽是患者的主要或唯一病機(jī)，臨證時需要注意。

2.3 外感咳嗽兼夾證兒童外感咳嗽的特點(diǎn)是多有兼夾證，小兒外感易夾濕、積、痰、倒涕。

2.3.1 夾濕 除咳嗽見證外，伴惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。治宜疏風(fēng)散寒除濕止咳。方用九味羌活湯。

2.3.2 夾積 除咳嗽見證外，伴納差、腹脹、口臭，大便不調(diào)，舌紅苔厚，脈滑數(shù)。治宜消積化食。方合保和丸。閆永彬教授認(rèn)為，雖皆有納差，臨證應(yīng)與三焦咳鑒別，后者腹?jié)M、無口臭、舌苔不厚，可鑒別。

2.3.3 夾痰 除咳嗽見證外，伴痰多，舌紅苔滑，脈滑數(shù)。治宜化痰止咳。方合二陳湯、小陷胸湯等。

2.3.4 夾倒涕 咳嗽，晨起加重，有痰，伴鼻塞、清嗓、吸鼻。治宜疏風(fēng)解表，通竅利咽。方合蒼耳子散或白及、射干、石菖蒲等；咽后壁淋巴濾泡增生加浙貝、穿山甲。

閆永彬教授認(rèn)為，上氣道咳嗽綜合征是兒童慢性咳嗽的主要原因［14］，但不只慢性咳嗽，急性咳嗽由鼻涕倒流所致者較多，中醫(yī)無相關(guān)論述，故首次提出“倒涕”概念及具體治法，既符合中醫(yī)特點(diǎn)，又解決了臨床實(shí)際問題，且發(fā)展了咳嗽的中醫(yī)辨證論治體系。

3 典型病例

案趙某，女，6 歲，2018 年9 月22 日就診。以“咳嗽1月余”為代主訴就診?；純?月前出現(xiàn)咳嗽，運(yùn)動后咳嗽加重，痰多，短氣，服西藥效果不佳，求診于閆永彬教授。時癥見：咳嗽，運(yùn)動后加重，痰多，咳痰清稀，舌淡苔白膩，脈滑。查體：T36.70 ℃，P84 次/min，R25 次/min，神志清，精神可，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，咽紅，充血明顯，扁桃體無腫大，心率齊，心音無異常，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，上腹部無壓痛，腹平軟，肝脾脅下未及，雙腎壓痛、叩擊痛（-），神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬上實(shí)下虛。治宜：祛痰止咳，降氣平喘。方選蘇子降氣湯加減。藥物組成：炒紫蘇子10 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，當(dāng)歸10 g，姜厚樸6 g，肉桂3 g，生姜6 g，大棗10 g，川貝母2 g，炙甘草6 g，醋五味子6 g，太子參10 g。7 付（顆粒劑），每日1 付，水沖分3 次服。二診：服藥1 周后就診，咳嗽明顯減輕，痰少，舌脈同前。效不更方，上方繼服14劑，繼續(xù)觀察。

按患兒咳嗽1 月以上，無明顯次證咳嗽中臟腑病癥表現(xiàn)，屬主證咳嗽之內(nèi)傷咳嗽，動則咳甚，屬上實(shí)下虛證，用蘇子降氣湯，方中紫蘇子辛溫，善降肺平喘，《本經(jīng)逢原》謂之“消痰順氣之良劑”，故重用為君藥，半夏燥濕化痰降逆，為臣藥。厚樸降逆平喘，寬胸除滿；生姜辛溫發(fā)散，降逆化痰；蘇葉宣肺行氣；前胡辛苦微寒，長于降氣祛痰，且具辛散之性，與諸藥相伍，降逆化痰，兼宣肺氣；肉桂辛熱溫腎納氣；當(dāng)歸辛甘溫潤，能治“咳逆上氣”，皆為佐藥。大棗、甘草和中益氣，調(diào)和藥性，為佐使藥。加陳皮、川貝母，理氣化痰止咳，醋五味子攝納腎氣，太子參益氣健脾，生津潤肺，甚合本病病機(jī)?？v觀上方緊扣病機(jī)，機(jī)圓法活，肺腎并治，虛實(shí)兼顧，效如桴鼓。