武穎爍 尚藝婉 孟丹華 周哲旭 陳 星 吳耀松，2，3 任閃閃，2，3 劉 燕，2，3 陳玉龍，2，3▲

《黃帝內經》首先確立了三焦為六腑之一，《素問·五藏別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑。此不能久留輸瀉者也。”古人多將三焦分為“整體三焦”和“部位三焦”?！罢w三焦”之說出自《靈樞·本輸》：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！薄额惤洝づK象類》云：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也?！薄安课蝗埂敝f認為，上焦為心肺，中焦為脾胃，下焦為肝腎，其依據源于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉?！彪S著三焦理論的多樣化發(fā)展，三焦病的研究也日趨成熟，《傷寒雜病論》論述了三焦的病理表現，《諸病源候論》進一步探究了三焦寒熱虛實的病機，宋金元時期的各家醫(yī)者將三焦理論運用到疾病治療中；而后吳鞠通融合了“整體三焦”和“部位三焦”的理論，建立了三焦辨證體系，三焦體系日趨成熟和完備。

隨著西方醫(yī)學的融入，解剖學、神經學等理論開始被大眾所接受，人們開始用新的眼光解讀中醫(yī)理論。其中，對三焦學說的解讀就是一大亮點，在中西方醫(yī)學匯通的基礎上，各學派又革新了對三焦的解讀，加快了中醫(yī)文化現代化的進程，也為中醫(yī)走向世界提供了新的導向。各家學派通過形質、功能、臨床應用等角度對三焦的認識進行了再發(fā)揮，筆者就近年來對三焦形質的新認識總結如下。

1 從文字角度論三焦

張樂通[1]從文字角度剖析，對三焦之名的分析得出兩個觀點。其一，“焦”字是指君相二火，然二火由乾元之氣變化而來，結合鄭欽安所說，二火往來則化生中氣，“遂分二氣為三氣也”，此為三焦之名的由來。其二，“三”表示天、地、人，而“天地退位，水火立極，水火往來，化生中土”，故“三焦”表示水、火、土的生命之軸。田向東認為[2]三焦之“焦”字指中空的臟器組織?！饵S帝內經》所指的三焦應作兩種含義理解，一是上焦、中焦、下焦的合稱，二是六腑之一的三焦。

三焦主行相火，《靈素節(jié)注類編》曰：“三焦為相火所游行，陽氣由之而出，以溫肌肉、充皮膚之氣水，名為津，是由陽所化也。”《難經正義》曰：“三焦主持相火，為腎中原氣之別使，是十二經之營衛(wèi)流行，皆三焦之所使也。”三焦與相火關系密切，相火起于腎，為三焦所行使。田向東指出三焦理論被爭論不一的重要原因，就是“三焦”一詞在《黃帝內經》《難經》不同篇章里代表的意義不同，若是不對篇中論述的內容加以區(qū)分，只是把所有的“三焦”都歸為一類，那么就會造成對三焦理論解讀的混亂。

2 三焦有形無形評議

姜永平[3]認為三焦作為陽腑，具有自己的形態(tài)結構，上焦、中焦及下焦前半部分分別與胃腸系統的胃上口至咽、胃中、胃下至小腸重疊，而下焦的下半部分指的是水液從小腸滲入膀胱的。張偉琛[4]認為三焦有名有形，即三焦與西醫(yī)的內分泌系統重疊。劉緒銀[5]認為三焦與膀胱類似，有紋理有經脈，故當是實體性的由膜縐卷聚合而成的包裹諸臟腑的相互聯通的空隙性器官。其指出，古說三焦“無形”是指沒有如心、肝、肺、腎一樣形態(tài)固定，而并非沒有形態(tài)，正如劉禹錫所說：“古所謂無形，蓋無常形耳。”熊倩等[6]認為三焦為有形之腑，根據三焦“水道出焉”的功能推知三焦應與小腸共同發(fā)揮行水的功能，故認為三焦是與小腸相連的十二指腸。而根據《黃帝內經》所述，部位三焦是人體生理活動的理論形式，與六腑之一的三焦當加以區(qū)分。蔣宏巖等[7]認為三焦是連接五臟與五腑的橋梁，是屬陽性的實體器官。

陳智奮[8]從中國古代哲學角度分析認為，三焦之無形并非今天人們所認為的沒有具體的解剖結構，三焦之無形可類比于道之無形，道之“無”既具備生成萬物的勢能，又提供容納萬物的空間，三焦亦是如此。三焦為內具虛空的空間，如“道”容納萬物一般，三焦可容納五臟六腑，進而發(fā)揮其聯絡內外、溝通上下的作用。

呂國安[9]認為，論三焦有無形體不應受西醫(yī)學解剖理論的影響，其從藏象角度分析認為，三焦因具有“傳化物而不藏”的功能特性，故被古人劃分為六腑之一。其存在與否取決于其功能存在與否，而非有實質結構。

立足《黃帝內經》《難經》對三焦的記載，結合古今醫(yī)家的評述，筆者認為三焦作為六腑之一，首先是有形的，但通過其行氣、行水、調和臟腑功能來看，其應不似他腑有具體的形質，三焦無常形。因此，筆者認為《難經》說三焦無形，乃是指其無常形。后世評述三焦形態(tài)皆有所偏重，故理解不一，若是綜合《黃帝內經》《難經》對三焦的論述則會發(fā)現，有形是指功能而言，無形是指形象而言，無形是說沒有固定的形態(tài)?！端貑枴吩唬骸捌ⅰ⑽?、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器。”《易經》云“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，器為有形之物，故說三焦是有形的。因此，筆者認為六腑各自有其獨立的形態(tài)和功能，不與他臟重疊，更不能替他臟代行功能，故說三焦與胃腸系統重疊是沒有依據的。

3 三焦實質評議

3.1 三焦為胃腸、胰腺說田合祿[10]認為三焦本質為腠理，其根為胃，“根于胃而后出上下兩焦”。一方面，三焦屬少陽相火，是人體陽氣之本源，而人體陽氣源于胃脘，即脾土，故三焦本源是脾土。另一方面，腠理間是氣體交換的場所，又生成組織液，這與三焦行水、行氣的功能不謀而合。故認為三焦腑即為腠理。田向東等[2]認為，《靈樞·營衛(wèi)生會》所指上焦是胃上口的賁門，中焦是胃體，下焦是直腸；《難經·三十一難》中中焦所指是胃體。田雨河[11]、張權[12]通過分析歷代文獻對三焦的論述和三焦病的臨床表現認為，不論是生理功能還是病理表現，三焦與胰腺的定位、功能、病證表現均吻合，因此認為三焦的實質為胰腺。馬寧[13]認為三焦是以胰腺為中心的解剖結構，其以胰腺與消化管道、體腔的生理關系作為基礎，將三焦分為胰腺三焦、胃腸三焦、膜后三焦和體腔三焦，其中，以胰腺三焦為中心，調控并聯系其他部位三焦發(fā)揮作用。

田合祿[10]認為三焦是腠理，是以功能推斷三焦的形質，將三焦在體的功能擴大到三焦本質上。三焦運行衛(wèi)氣于體表，衛(wèi)氣充盈腠理之中，調控腠理之開闔，輔助腠理發(fā)揮調節(jié)津液代謝和體溫高低的作用，又促進衛(wèi)氣之所發(fā)。三焦具有調節(jié)腠理的功能，但非本質為腠理。

田雨河[11]、張權[12]、馬寧[13]認為三焦是胰腺或以胰腺為中心是從三焦參與水谷消化吸收的角度進行解讀的?！饵S帝內經靈樞集注》云：“食氣入胃，淫散于心肝，飲食并入，藉三焦之氣，蒸化精微，濟泌別汁?！比怪畾鈪⑴c脾胃對水谷的腐熟功能，但不能說三焦的主要功能就是消化吸收水谷，更不能因此推斷三焦是以胰腺為主的消化器官。筆者結合古今有關三焦的論述及臨床研究認為，三焦實質是胸膜層與臟膜層之間的腔隙結構，其為腑，故為空腔器官，具有以通為用的特性。

3.2 三焦為膜系說古人自秦漢時期已經認識到“膜”的存在，楊上善在《黃帝內經太素·五臟痿》記載：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也?！爆F代研究也發(fā)現了膜的存在，西醫(yī)認為膜的連續(xù)性可能是疾病轉移、傳變的途徑之一。三焦為膜系的理論是在總結前人數十年經驗后提出的，也是現在越來越多人推崇的對于三焦形質的解釋。

姜欣等[14]認為，人體膜系分為內膜系和外膜系，內膜系即三焦膜系，其實質為胸、腹、盆腔所在的臟腑內外及肌肉筋骨間的膜層；外膜系即衛(wèi)氣循行的“脈外”之處。陳啟蘭等[15]認為上焦是指呼吸膜、胸膜、心包膜；中焦是指胃和小腸等消化道黏膜；下焦包含大腸黏膜、腎小球與腎小囊之間的濾過膜以及相關的腹膜。李洪海等[16]通過宏觀和微觀的分析，認為三焦的實質就是不同的膜所構成的空間結構。蔣宏巖[7]認為《黃帝內經》將味、營、衛(wèi)三氣的運動稱為三焦，指出三焦的實質是腸系膜，其發(fā)揮功能的部分是腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈。嚴健民[17]認為，“焦”字為“集”字的誤抄，三焦實為“三集”，還認為上集指小網膜，中集指大網膜，下集指腸系膜，三集解釋了人體的消化生理過程。

三焦為膜系的說法與三焦運行氣血津液的功能相吻合，誠然，三焦通過膜系結構將氣血津液等精微物質輸送到全身各處，并通過膜系參與水谷腐熟，但不能將膜系結構誤認為是三焦的本質。膜系屬于三焦體系的一部分，三焦通過膜系發(fā)揮作用。膜系結構廣泛分布于全身。在內，三焦可通過臟腑膜系輔助臟腑氣血津液的正常循行；在外，三焦通過體表膜系將精微布散至體表，以濡潤皮膚肌腠，又通過膜系發(fā)揮固護腠理的作用。

3.3 三焦為間充質干細胞說安星燕等[18]結合現代細胞生物學研究認為，三焦源于胚胎發(fā)育中的間充質干細胞系統，三焦廣泛分布于人體，包括皮膚真皮層、胃腸道、肺部、泌尿系統、血管等幾乎所有器官和組織的黏膜下層，這與其發(fā)現的間充質干細胞系統的分布位置一致。

此說法與膜系理論相似。從功能上來看，間充質干細胞的功能和膜系功能一致；從位置來看，間充質干細胞所在人體位置與膜系分布相似，但間充質干細胞系統是由間充質干細胞組成的，不具有組織結構，更不是器官，因此不具備腑的功能。

3.4 三焦為神經系統說韓春波[19]、王人澍等[20]在中國古代解剖學和現代醫(yī)學的解剖學相比較的基礎上，對三焦理論進行深入剖析，認為三焦是連接腦與臟腑、腦與肢體功能的中間器官，并通過三焦“主持諸氣”、總管臟腑功能來分析，認為三焦的實質器官是脊髓，而其主調控功能的組織應為自律神經系統。

此種說法混淆了中西方醫(yī)學理論的概念。西醫(yī)學中腦的作用以調控為主，包括調控人體的思維活動和肢體活動，調控激素分泌等，而中醫(yī)學中人體以象思維下的心為中心，心所主的功能包括人體的各種生命活動，也包括西醫(yī)學中腦的功能。脊髓是低級中樞系統，主人體的感覺神經、運動神經及各種反射活動，即屬于中醫(yī)中“心”的功能，而心包代心行事，為人體精神活動的主導，同時也主導三焦及膜系的功能，故此處發(fā)揮功能的是心包。

3.5 三焦為離子通道說張曉文等[21]認為，三焦的實質與西醫(yī)所發(fā)現的離子通道密切相關，尤其是水離子通道，無論是在人體的分布、參與臟腑各種活動，還是病理狀態(tài)下，水離子通道受阻引起的各種臟腑疾病，均與三焦的功能和分布密切相關，因此認為三焦的實質可以從離子通道理論進行研究。

三焦是人體水液運行的通道，離子通道也可以供水液通行，但離子通道只是細胞膜上的一個微小結構，既不具備細胞功能，也不能組成組織、器官，更不能稱為腑及行腑的功能，故離子通路可能在分子層面上與三焦有關，但不是三焦的本質。

4 其他

王永洲[22]所創(chuàng)的大三焦理論，認為三焦通過兩次整合統一了生命，一次是通過上焦統心肺，中焦統脾胃、下焦統肝腎，將三焦與臟腑聯系起來；第二次是通過三焦一體化將其分屬的臟腑合三為一，從而實現生命的一體化。其認為，三焦之有形在于三焦所統攝的人體臟腑是有形的，其無形在于三焦主導的氣化活動及能量的改變是無形的。

杜夢玄[23]通過系統論原理對三焦的實質進行剖析，認為三焦是系統中的高層系統，上焦、中焦、下焦是中層系統，而三焦統攝下的五臟六腑是低層系統。反過來說，五臟六腑是三焦存在的結構基礎，臟腑間的非加和性關系表征出上焦、中焦、下焦系統，而該系統內部間的相互作用關系又形成了三焦系統。因此認為三焦系統是有名無形的，但三焦有其存在的結構基礎即五臟六腑。

三焦是六腑之一，與心包相表里，與其他臟腑共同維持人體的生命活動，三焦系統通過膜系發(fā)揮作用，雖然膜系遍布全身，但其不具有統攝其他臟腑的功能，也不以其他臟腑為存在的基礎，而是與其他臟腑功能相輔相成，共同完成人體的正常生命活動。

李軍偉[24]根據三焦的功能認為，上焦為呼吸系統毛細血管，中焦為消化系統毛細血管，下焦為泌尿系統毛細血管。血管在中醫(yī)中指脈管，具有運送血液的功能，三焦可以行氣以助行血，但不是血液運行的通道，故該說法過于片面。

5 總結

從甲骨文到大篆、小篆，再到隸書、楷書，文字簡化，漢字的寓意具有多樣性，《黃帝內經》《難經》對三焦的記載在此基礎上產生差異，使得許多醫(yī)家對三焦的解讀有些偏頗，例如很多學者都對《靈樞·營衛(wèi)生會》中關于三焦的論述作為對三焦形質的解讀，認為該篇所講即是三焦的形態(tài)分布，實則不然。該篇論述的是三焦統攝下的營衛(wèi)之氣生成和運行的過程，而非對三焦本體的論述?？偟膩碚f，不管各家對三焦如何剖析，都有一個相同點，就是三焦的功能與人體內氣血津液的運行密切相關，而氣血津液均是細微，肉眼不可見的物質，因此承載氣血津液運行的系統也是細微不可見的，但不是不存在的。因此認為，三焦有形，但無常形。

《中藏經》曰：“三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，養(yǎng)左榮右，導上宣下，莫大于此?！薄峨y經正義》：“夫三焦者，稟元氣以資始，合胃氣以資生，上達胸中而為用，往來通貫，宣布無窮，造化出納，作水谷之道路，為氣之所終始也?！庇纱丝闯觯沟墓δ茇炌ㄈ梭w上下內外，稟元氣，行營衛(wèi)，通水谷，調氣血，如此則應該有一個完整的系統來運行，那就是三焦系統。筆者認為，三焦通過三焦系統發(fā)揮其功能，三焦系統是指心包-三焦-膜系統，心包與三焦互為表里，膜系遍布人體各處，以供三焦內而臟腑，外而肌腠地發(fā)揮調控全身生理功能的作用。

結合《類經》所說三焦為一腔之大腑，以及《黃帝內經》中上、中、下三焦的功能，筆者認為三焦實質是胸膜與臟膜之間的腔隙結構，故說其包羅諸臟，其功能是由心包-三焦-膜系統行使的，心包與三焦互為表里，通過調控膜系來發(fā)揮功能，心包代心行事，主神志，也可調控三焦的功能，三焦主氣，主水，通過膜系輸布氣血津液，并輔助臟腑行使功能。其中，上焦運行衛(wèi)氣和布散精微；中焦輔助脾胃腐熟水谷并運輸水谷化生的精微，供血液和營氣的生成；下焦輔助胃腸將糟粕中的水液部分運輸至膀胱以排出體外。同時，三焦也通過膜系將氣血津液等精微物質輸送到全身各處以發(fā)揮作用。三焦主導氣血津液的形態(tài)無常，故三焦無常形。現在各派醫(yī)家所認為的三焦是腠理、毛細血管、細胞間隙、離子通道等，皆屬于該系統的范疇之內。由于古人對人體許多細微結構不能明晰，故多以象比類去論述臟腑的功能和形態(tài)，論述上就會過于抽象化，也是符合當時時代的一種解說。而現代人對古代理論的解讀，應立足在當時的情況。