黃秀容 黃亦琦

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，無明顯喘息、氣促的癥狀及體征，但存在氣道高敏反應(yīng)性[1]。刺激性干咳是其主要特點(diǎn)，常見劇烈咳嗽，以夜間咳嗽為主，常伴咽癢?？人匀菀滓蚨喾N因素誘發(fā)或加重。近年來CVA的發(fā)病率逐年增加，約占我國(guó)慢性咳嗽病因的1/3，是慢性咳嗽的首要病因[2]。目前西醫(yī)治療CVA，在發(fā)作期用糖皮質(zhì)激素及氣管舒張劑，在緩解期用吸入型糖皮質(zhì)激素，有一定的療效，但療程長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)。

黃亦琦教授（以下簡(jiǎn)稱“黃師”）系享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，福建省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廈門市拔尖人才。其擅長(zhǎng)中醫(yī)肺系病診療，學(xué)驗(yàn)俱豐，主張從風(fēng)論治CVA，臨證善用止嗽散加減治之，療效顯著。筆者有幸跟診黃師，受益匪淺，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

CVA 歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”的范疇。肺主宣發(fā)和肅降，若二者失調(diào)，則“肺氣不宣”或“肺失肅降”而出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥。東漢張仲景《金匱要略》云：“風(fēng)舍于肺，其人則咳?！薄杜R證指南醫(yī)案》載：“（肺）為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，既能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕、最畏火風(fēng)?！碧岢鲲L(fēng)、火二邪最易傷肺。從臨床證候特點(diǎn)分析，CVA 符合“風(fēng)咳”特性?！帮L(fēng)咳”最早見于《禮記·月令》：“季夏行春令，則谷實(shí)解落，國(guó)多風(fēng)咳，人乃遷徙?！彼宕吨T病源候論》曰：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也?！币嗝枋隽孙L(fēng)邪致咳伴發(fā)咽喉癢、嗆咳、氣逆、氣急的特點(diǎn)，側(cè)面印證了CVA 存在“風(fēng)邪致病”這一病機(jī)因素。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)為百病之始”，故風(fēng)易兼邪，如兼寒則為風(fēng)寒，兼熱則為風(fēng)熱，兼燥則為風(fēng)燥，但風(fēng)邪是關(guān)鍵，起先導(dǎo)作用。風(fēng)寒咳嗽者，其咳嗽特點(diǎn)為咳黏白泡沫痰，易咳出；風(fēng)熱咳嗽者，多咳黃白痰，略不易咳出；風(fēng)燥咳嗽者，多為干咳，或咳少量黏痰，且不易咳出。若情志不舒，肝失條達(dá)，引起氣機(jī)不暢，日久化火，灼傷肺金，肺失清肅致咳嗽，稱“木火刑金”。久咳則肺臟虛弱，肺虛日久致脾胃虛損，所謂“子盜母氣”；肺虛日久致腎臟虛弱，所謂“母病及子”。由于肺、脾、腎三臟之間的相互影響，臨證表現(xiàn)為肺脾腎俱虛或肺腎兩虛之象。故CVA病變主臟在肺，多涉及肝、脾、腎。

黃師認(rèn)為本病是由于外邪侵襲、飲食、情志、勞倦等誘因引發(fā)，風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之邪久留不去，邪伏于肺，肺失宣降，肺氣上逆所致。導(dǎo)致CVA 的重要因素是風(fēng)邪的侵犯，無論風(fēng)夾何邪，乃貫徹始終?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者上先受之?！狈稳~嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，雖六淫均可犯肺而致咳，唯風(fēng)邪四季皆有，且其性善動(dòng)、開泄。CVA出現(xiàn)的急迫性、痙攣性咳嗽，是風(fēng)邪犯肺所導(dǎo)致的，符合“風(fēng)盛則痙攣急”之說。風(fēng)邪犯肺日久，內(nèi)伏可致氣道痙攣失暢，可見氣道敏感，氣道的反應(yīng)性增高。

2 辨證論治

2.1 治療方法黃師認(rèn)為CVA 屬慢性咳嗽，從其病因、病機(jī)及發(fā)展變化趨勢(shì)等方面研究，應(yīng)始終把風(fēng)邪作為風(fēng)咳病的致病關(guān)鍵，審因論治，疏風(fēng)的治法應(yīng)貫徹疾病治療的始終。疏風(fēng)即疏通調(diào)達(dá)之意，但疏通之時(shí)，應(yīng)把握度，疏通太過則易致虛而引發(fā)它病。因個(gè)體差異而出現(xiàn)不同臨床癥狀的患者，用藥時(shí)要注意隨證加減。伴寒者，應(yīng)兼辛溫散寒；化熱者，應(yīng)兼清肺化痰；伴燥者，應(yīng)兼養(yǎng)陰潤(rùn)燥；伴咽癢而咳嗽劇烈者，應(yīng)兼斂肺止咳或緩急收斂；久病入絡(luò)伴有瘀者，應(yīng)活血化瘀通絡(luò)；咳久累及腎臟者，應(yīng)肺腎同治，或咳愈后進(jìn)行調(diào)理。但無論何種證型，均需祛風(fēng)，方可奏效。

2.2 臨證用方止嗽散出自程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，該方是治療風(fēng)邪留戀犯肺的基本方，其作用重在宣肺止咳，復(fù)其肅降，略兼疏散之品，以清余邪。方中紫菀、百部同為君藥，且均味苦，入肺經(jīng)，性溫但不熱，潤(rùn)但不寒，又有化痰止咳之效，故不論新咳、久咳均可治療。桔梗和白前共為臣藥，均入肺經(jīng)，桔梗味辛、苦，長(zhǎng)于升宣肺氣；白前味辛、甘，善于化痰降氣，兩藥并用，一宣一降，易復(fù)肺氣之正常宣降功能，增強(qiáng)了君藥止咳化痰的效果。荊芥、陳皮同為佐藥，荊芥辛、微溫，善疏風(fēng)解表、利咽，則除表之余邪；陳皮辛、苦、溫，善燥濕化痰，理氣調(diào)中。甘草有佐使之效，因其與荊芥、桔梗合用，可利咽止咳，其本身又能緩急和中，調(diào)和諸藥?？v觀全方，只有七味藥，用量又小，但卻有溫且不燥，潤(rùn)且不膩，散寒不助熱，解表不傷正的特性。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧。”

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紫菀具有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、通便利尿等多種作用[3]；百部可使呼吸中樞的興奮性降低，讓咳嗽反射得到抑制，達(dá)到止咳或延長(zhǎng)咳嗽潛伏期的目的[4]；桔梗有抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰、提高免疫力等藥理作用[5]；白前有祛痰鎮(zhèn)咳、抗血栓和抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用[6]；荊芥的主要化學(xué)成分是黃酮類化合物和揮發(fā)油，具有抗炎抗菌、解熱鎮(zhèn)痛等藥理作用[7]；陳皮主要化學(xué)成分是黃酮類、生物堿、肌醇、揮發(fā)油等，具有抗過敏、平喘、抗菌等藥理作用[8]；甘草的主要化學(xué)成分是香豆素類、黃酮類、三萜類、多糖類等，具有抗纖維化、抗炎抗菌、抗病毒等藥理作用[9]。由此可見，止嗽散治療咳嗽的現(xiàn)代藥理學(xué)研究依據(jù)也十分充足。

黃師治療CVA 時(shí)，善用止嗽散加減。其認(rèn)為，本病中醫(yī)治療以疏散風(fēng)邪為主，止嗽散功用為宣利肺氣，疏風(fēng)止咳，是祛風(fēng)邪止咳良方，故不論新咳、久咳或不易咯痰者，只要加減運(yùn)用得當(dāng)，?？扇〉昧己玫寞熜?。

2.3 加減用藥黃師臨床上常以止嗽散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減用藥。如：咽癢甚者，需祛風(fēng)止癢，則加蟬蛻、蛇床子、防風(fēng)；咳嗽痰清白者，需溫肺化飲，則加炙麻黃、細(xì)辛、款冬花；咳嗽痰黃黏者，需清肺化痰，則加枇杷葉、桑白皮、黃芩；流涕并鼻塞者，需疏通鼻竅，則加蒼耳子、辛夷、藿香；氣逆而咳者，需肅降肺氣，則加紫蘇子、杏仁、厚樸；胸憋氣緊者，需理氣寬胸，則加枳殼、紫蘇梗、瓜蔞皮；咳黏痰苔膩者，需燥濕化痰，則加法半夏、茯苓、蒼術(shù)；咽干音啞者，需養(yǎng)陰潤(rùn)肺，則加玄參、牛蒡子、胖大海；久病入絡(luò)伴有瘀者，需活血化瘀通絡(luò)，則加郁金、丹參、蘇木。

現(xiàn)代藥理研究表明，地龍、蟬蛻、僵蠶均有抗過敏、降低氣道高敏反應(yīng)作用[10]。黃師還喜用蛇床子，蛇床子具有祛風(fēng)止癢、燥濕殺蟲、溫腎壯陽(yáng)等功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蛇床子具有抗過敏之功，對(duì)呼吸系統(tǒng)的咽癢咳嗽、過敏性咳嗽，有特殊療效[11]。

3 典型病例

林某，男，47 歲，2019 年10 月11 日初診。主訴：咳嗽1月余。患者于2019年9月9日因咳嗽到某門診部就診，給予“羅紅霉素、肺力咳、孟魯司特片及酮替芬”口服治療3天，收效不顯；于9月17日到某醫(yī)院就診，查血常規(guī)示未見異常，胸部CT 示“支氣管炎”；肺功能示“FEV1/FVC%=77%，F(xiàn)EV1占正常預(yù)計(jì)值85%，F(xiàn)VC 91%”，給予“沙美特羅氟替卡松粉吸入劑、復(fù)方甲氧那明膠囊、鹽酸莫西沙星片、孟魯司特鈉片及甘安合劑”口服治療。服藥治療近1 個(gè)月，咳嗽未見好轉(zhuǎn)，遂尋求中醫(yī)治療。刻診：陣發(fā)性咳嗽，夜間尤甚，伴咽喉干癢、咯少許白黏痰，痰利，咳遇風(fēng)寒加重，神清，飲食尚可，寐差，大便軟，每日2次，小便正常。咽紅甚，舌紅，苔微黃膩，脈浮。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨為風(fēng)邪犯肺證。治法：疏風(fēng)解痙，宣肺止咳。處方予止嗽散加減，藥用：紫菀10 g，百部10 g，桔梗10 g，化橘紅10 g，白前10 g，前胡15 g，蒲公英30 g，甘草5 g，蟬蛻10 g，黃芩10 g，蛇床子10 g，牛蒡子15 g，玄參15 g。5 劑，水煎煮，分早晚2次溫服。

2019年10月16日二診：服藥1劑后咳嗽頓減，服用5劑后未再咳嗽，咽干、咽癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)變多，便微溏。調(diào)整上方，去黃芩，將牛蒡子、玄參減至10 g。7劑。

2019 年10 月23 日三診：咽干、咽癢等癥狀輕微，偶咯少許白黏痰，近兩日出現(xiàn)鼻塞癥狀，大便每日1～2次，咽紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。患者平素易口腔潰瘍、目澀、腰酸痛，尿不暢，喜嘆氣，要求一并調(diào)理。辨為肝腎陰虛，肝郁氣滯證。處方予一貫煎加減，藥用：北沙參12 g，枸杞10 g，當(dāng)歸10 g，川楝子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，淫羊藿12 g，蒲公英20 g，升麻10 g，丹皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡10 g，生地黃10 g，郁金10 g，桔梗10 g，炒白芍10 g，蒼耳子10 g，甘草5 g。7劑。

7劑服用后，癥狀消失。隨訪半年，未再發(fā)作。

按 結(jié)合患者證候特點(diǎn)，符合風(fēng)咳特性，病因病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，氣道攣急引發(fā)咳嗽。初診以疏風(fēng)解痙、宣肺止咳為主，方用止嗽散加減。因未見明顯表證，故原方去荊芥；因有痰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，加蒲公英、黃芩，并改陳皮為化橘紅，以增強(qiáng)化痰之功；咽干癢，加蟬蛻、蛇床子以疏風(fēng)解痙，加牛蒡子、玄參以利咽潤(rùn)喉。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，但大便微溏，因黃芩苦寒，牛蒡子苦、微寒，玄參味苦，苦寒藥易傷脾胃，脾胃虛則便溏，故去除上方中的黃芩，牛蒡子、玄參減量，以防過度寒涼。三診時(shí)患者除新出現(xiàn)的鼻塞癥狀外，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，平時(shí)易口腔潰瘍、目澀、腰酸痛，尿不暢，喜嘆氣，結(jié)合患者舌脈，辨為肝腎陰虛，肝郁氣滯證，故用一貫煎加減以滋養(yǎng)肝腎。方中補(bǔ)骨脂、淫羊藿、生地黃共為君藥，補(bǔ)益肝腎；北沙參、枸杞、當(dāng)歸、炒白芍為臣藥，益陰養(yǎng)血柔肝，助君藥補(bǔ)肝體，育陰涵陽(yáng)；升麻、丹皮、蒲公英、牛蒡子、桔梗亦為臣藥，清熱利咽；川楝子、柴胡、郁金為佐藥，疏肝泄熱，雖藥性均苦寒，但配滋陰養(yǎng)血藥，則無苦燥傷陰之弊；蒼耳子亦為佐藥，有通鼻竅之效，可治療鼻塞；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

4 體會(huì)

黃師認(rèn)為CVA為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，其病因病機(jī)是風(fēng)邪犯肺，肺失宣降，氣道攣急。僅應(yīng)用平常的止咳化痰、溫肺散寒、清肺泄熱等方法治療CVA 常難以收效。黃師強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)祛風(fēng)解痙，并結(jié)合證情選用蟬蛻、地龍、僵蠶、防風(fēng)、麻黃等疏風(fēng)解痙之品。

止嗽散的適應(yīng)證為外感咳嗽遷延日久，余邪未盡，其與CVA 證候頗為相近。CVA 由風(fēng)邪犯肺所致，風(fēng)邪是導(dǎo)致疾病突發(fā)突止的重要因素[12]，久則肺脾腎俱虛。發(fā)病初期用止嗽散疏散風(fēng)邪，兼益肺、固衛(wèi)。緩解期則應(yīng)在疏散風(fēng)邪的同時(shí)，外加健脾、益腎、疏肝善后。黃師巧用加味止嗽散治療CVA，獲效頗佳，既為患者避免了長(zhǎng)期使用激素的不便及不良反應(yīng)，也為臨床醫(yī)生治療本病提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。