曹小妍 廖開明

近年來,隨著人民健康意識(shí)的提高及超聲檢查的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)檢出率呈明顯上升趨勢(shì),二者雖然是分屬于不同器官的獨(dú)立疾病,但有多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),兩種疾病同時(shí)存在的女性患者發(fā)病率不斷升高,且乳腺結(jié)節(jié)與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率之間有著高度的相關(guān)性[1-3]。甲狀腺與乳腺均是通過下丘腦-垂體-腺體軸的正反饋、負(fù)反饋調(diào)節(jié)來正常工作,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺疾病與乳腺疾病的發(fā)生有許多共同的內(nèi)源性致病因素,認(rèn)為內(nèi)分泌功能紊亂與雌激素的波動(dòng)均可出現(xiàn)甲狀腺、乳腺組織的異常增生[4,5]。

對(duì)于超聲提示BI-RADS 1-3類的乳腺結(jié)節(jié)及TI-RADS 1-3類的甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無針對(duì)性的處理,主要采取定期隨訪觀察,若結(jié)節(jié)增大或性質(zhì)變化再進(jìn)一步穿刺活檢以指導(dǎo)治療。這給患者造成一定的精神壓力,也是其尋求中醫(yī)藥治療的主要原因。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)雖無局部或相關(guān)臨床癥狀,但結(jié)節(jié)的產(chǎn)生必是氣血津液失調(diào)的結(jié)果,及早進(jìn)行干預(yù),以“就其失常之處,從而調(diào)之”,是中醫(yī)治未病思想的具體體現(xiàn),正如祝味菊先生在《傷寒質(zhì)難·潛伏期》中所描述:“微邪潛入,量少力薄,蕃殖未旺,規(guī)避正氣,為患未彰,反射作用未顯,故無所苦。及至局部既生變化,不久危象且見,不得以外形之未困,而謂之無病也……潛伏之初,病型未定,無有治法,中醫(yī)就其失常之處,從而調(diào)之……縱使首慝未誅,而莠民既戢,邪勢(shì)孤矣。中醫(yī)初期療法,每每消患于無形,所謂上工治未病也”。因此,可將現(xiàn)代超聲檢查作為望聞問切四診的延伸,作為辨證論治的依據(jù)及早進(jìn)行干預(yù),調(diào)整氣血陰陽(yáng)的失衡,糾正身體偏頗狀態(tài),對(duì)結(jié)節(jié)的治療及進(jìn)一步發(fā)展起到一定的作用。筆者從少陽(yáng)病入手,運(yùn)用柴胡類方辨治乳腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺結(jié)節(jié),臨床取得一定療效,現(xiàn)分享如下。

1 結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

古人并無“乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)”的相關(guān)認(rèn)識(shí)與記載,有學(xué)者將其分別歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤、癭病、肉癭、乳癖、乳核、乳痞”范疇[6,7],但筆者認(rèn)為,多數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)的良性結(jié)節(jié),往往外觀不易察覺,且觸之無形,無明顯局部癥狀,尚不能等同于“癭瘤、乳核”,臨床上甲狀腺或乳腺結(jié)節(jié)均有進(jìn)展為惡性病變的可能,需要?jiǎng)討B(tài)觀察其變化,因此可以認(rèn)為“結(jié)節(jié)”為其初起或早期表現(xiàn),病因及病機(jī)上還是可以互為參考,可以統(tǒng)歸為中醫(yī)“積聚”類疾病。周祿榮等[8]通過深入分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“積、聚、結(jié)”的內(nèi)涵,提出“積、聚”均為難治性的一類慢性疾病,均由氣血痰水等邪氣交結(jié)日久而致,而“結(jié)”多作為病機(jī)出現(xiàn),是難治性疾病的主要矛盾或樞機(jī)點(diǎn),治療原則以“結(jié)者散之”,即用疏散的方法治療。

2 少陽(yáng)病內(nèi)涵

“少陽(yáng)”一詞源于《周易·系辭》,“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦”。少陽(yáng)為四象之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼承《周易》易理[9],在哲學(xué)基礎(chǔ)上系統(tǒng)認(rèn)識(shí)人體及診斷治療疾病,調(diào)養(yǎng)身心,奠定了中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ),少陽(yáng)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說里屬于“六氣”的“三之氣”,生理病理屬相火,除此之外《黃帝內(nèi)經(jīng)》推演“二陰二陽(yáng)”(四象)為“三陰三陽(yáng)”,賦予了少陽(yáng)新的內(nèi)涵,《素問·熱論》中對(duì)少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行進(jìn)行完整的描述,并有“其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾”的論述,臟腑上《素問·熱論》言:“少陽(yáng)主膽”,《靈樞·經(jīng)脈》有手少陽(yáng)主三焦,從而與肝和心包形成表里對(duì)應(yīng)關(guān)系。張仲景受《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的影響,撰寫《傷寒雜病論》,首次提出“少陽(yáng)病”名,運(yùn)用柴胡類方,以和解之法治療少陽(yáng)病,其中少陽(yáng)病篇僅10個(gè)條文,其余內(nèi)容多散見于太陽(yáng)病篇。從原文來看,少陽(yáng)病涉及到了少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)、足少陽(yáng)膽腑、手少陽(yáng)三焦腑。少陽(yáng)病因其特殊的病變部位及生理病理特點(diǎn)歷年來都是眾多醫(yī)家爭(zhēng)論及研究的熱點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病及疑難雜癥的診治。李春紅[10]認(rèn)為少陽(yáng)病的辨識(shí),除原文所述脈證外,水飲痰濕類、情志病亦多屬少陽(yáng)?，F(xiàn)分別從少陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)腑理論探討少陽(yáng)病與乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系,為辨治提供更廣闊的思路。

3 少陽(yáng)經(jīng)與結(jié)節(jié)

《素問·熱論》曰:“足少陽(yáng)之經(jīng),起于小指次指,上結(jié)外踝……上走腋前廉,系于膺乳……手少陽(yáng)之經(jīng),起于小指次指之端,結(jié)于腕……上肩走頸”。足少陽(yáng)經(jīng)別循行特點(diǎn)為入季脅,布胸腔,過心臟,而表現(xiàn)為“心煩喜嘔、胸脅苦悶”,甲狀腺、乳腺所在部位為手足少陽(yáng)經(jīng)脈循行之處,故少陽(yáng)經(jīng)氣不利時(shí)可在甲狀腺、乳腺所在部位有所體現(xiàn),通過疏利少陽(yáng)經(jīng)氣治療甲狀腺、乳腺相關(guān)疾病能取得良效,如黃金昶認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣、火、痰、瘀壅結(jié)頸部是甲狀腺結(jié)節(jié)基本病機(jī),采用定位疏剿法,具體治療過程中運(yùn)用左升右降針法疏通少陽(yáng)氣機(jī)及局部圍刺的方法,取得良好療效[11]。范曼麗等[12]總結(jié)了針灸治療乳腺疾病的思路,提出在“補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治”治療大法下,以足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、任脈上的穴位為主辨證取穴,療效頗佳。

4 少陽(yáng)膽腑與結(jié)節(jié)

“膽”屬六腑之一,又屬奇恒之腑,與其他腑傳化物功能有所不同,膽腑具貯精汁、主決斷、助肝疏泄的功能,如《素問·靈蘭秘典論》曰:“膽者,中正之官,決斷出焉”。中正即正直,不偏不倚,君主之命,靠中正之官的行令決斷而后現(xiàn),“膽主決斷,心主神明”,故病理情況下,膽氣虛無從決斷,將出現(xiàn)一系列精神、神志癥狀。此外,膽為肝之腑,肝膽相依,臟腑相連,經(jīng)脈相互絡(luò)屬,陽(yáng)升陰降,相互協(xié)調(diào)而主疏泄,其主疏泄的功能經(jīng)過歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而有了更廣泛的內(nèi)涵,包含氣機(jī)、氣血、水液、沖任生殖之精以及調(diào)暢精神活動(dòng)[7],現(xiàn)代傷寒大家劉渡舟認(rèn)為:五臟神志活動(dòng)取決于膽,疏泄其臟腑氣血[13]。

目前普遍認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)的高發(fā)病率與現(xiàn)代工作、生活壓力不斷增大息息相關(guān),結(jié)合臨床觀察,該類女性患者多有焦慮、緊張、憂慮、抑郁等情志不遂的臨床表現(xiàn),如納差、夜難入寐、胸脅滿悶、乳房脹痛、情緒低落或心煩易怒等。在古代醫(yī)家對(duì)于“癭瘤、乳癖”病機(jī)的描述中可看出,肝郁氣滯、憂思過度是郁結(jié)產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)。如《濟(jì)生方·癭瘤論治》指出:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無留滯之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”?！动冡t(yī)大全·乳痞門主論》論: “乳癖乃乳中結(jié)核……多由思慮傷脾,怒惱傷肝,郁結(jié)而成也”。

由此,可通過解少陽(yáng)膽腑氣機(jī),發(fā)揮膽腑中正之性,通過“膽-心”“膽-肝”聯(lián)系能起到安神定志、疏肝解郁作用,以促進(jìn)郁滯結(jié)節(jié)消散,改善患者情志不遂的癥狀。

5 少陽(yáng)三焦腑與結(jié)節(jié)

手少陽(yáng)三焦腑,歷代醫(yī)家均有對(duì)其有形無形的探討,莫衷一是,但對(duì)于三焦腑的功能定位,甚為一致,正如《中藏經(jīng)》云:“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大過于此也”。《難經(jīng)·八十三難》云:“三焦也,有元?dú)庵畡e焉,主持諸氣者”?！鹅`樞·本輸》曰:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉”。以上是對(duì)三焦功能的高度概括,認(rèn)為三焦是通行元?dú)夂徒蛞哼\(yùn)行的通道,統(tǒng)領(lǐng)各個(gè)臟器,溝通表里上下,參與氣機(jī)升降出入及水液代謝?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為三焦為聯(lián)系臟腑肌表的膜系管道,為人體器官的包膜、淋巴、間質(zhì)組織等,是各個(gè)臟腑、皮膚之間聯(lián)系的管道[14]。陳潮祖教授認(rèn)為三焦實(shí)質(zhì)為膜腠,遍布全身,無處不到,主行津氣,與心系血絡(luò)相隨,是全身氣血津液升降出入的通道[15]。故三焦氣機(jī)不利,由氣及血,水飲停滯,經(jīng)絡(luò)瘀滯,不能通行表里上下,氣不行血,瘀血內(nèi)生,痰凝氣滯,瘀阻脈絡(luò),痰瘀互結(jié),而成有形實(shí)邪。實(shí)邪停滯于頸前則發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié),停滯于胸前發(fā)為乳腺結(jié)節(jié)。姜良鐸教授提出三焦郁滯不通是多部位結(jié)節(jié)形成的病機(jī)關(guān)鍵,采用升降散合四逆散加減“通調(diào)三焦”,臨床療效顯著[16]。因此,通過疏利三焦可調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)正常水液代謝,阻止痰瘀形成,從而起到散結(jié)的作用。

6 醫(yī)案舉隅

李某,女,36歲。2018年12月14 初診。病史:發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)3年,近1年來因工作繁忙,作息欠規(guī)律,復(fù)查結(jié)節(jié)有增大趨勢(shì),頭暈間作,氣短、胃脘時(shí)有脹痛,喜溫喜按,口干口苦,喜溫飲,心煩易怒,手足不溫,納少,寐欠安,易醒,小便調(diào),大便不成形。查體:舌淡紅,舌尖稍紅,苔薄黃,脈沉細(xì)弦。彩超檢查:左側(cè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)(TI-RADS:3類)。描述:大小6.92 mm×6.01 mm×4.14 mm,邊界尚清,回聲欠均;雙側(cè)乳腺無回聲結(jié)節(jié)(BI-RADS:2類);血液檢查:甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125、CA199、AFP)均正常。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié);中醫(yī)診斷:積病。中醫(yī)辨證:屬少陽(yáng)經(jīng)氣不利,氣機(jī)郁滯,痰瘀內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò)。治法:疏利三焦,行氣散結(jié)。方以小柴胡湯和四海疏郁丸加減:柴胡10 g,黃芩6 g,法半夏9 g,黨參12 g,海藻12 g,昆布12 g,蛤殼25 g,海螵蛸15 g,山慈菇10 g,青皮6 g,當(dāng)歸6 g,赤芍10 g,炙甘草5 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚餐后1 h溫服,囑避免熬夜及辛辣刺激、生冷飲食。2019年1月11日二診:藥后精神得振,頭暈無,胃脘脹痛、口苦好轉(zhuǎn),納尚少,仍口干,寐欠安,大便稀溏,舌脈同前。方藥:原方去當(dāng)歸,加茯苓、茯神各15 g。續(xù)服21劑。2月19日三診:服上方后口苦進(jìn)一步好轉(zhuǎn),大便軟,尚成形,余無不適。續(xù)上方基本方繼續(xù)服用,隨證加減,1個(gè)月服用20劑左右,半年后復(fù)查超聲:左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)減小為5.02 mm×4.2 mm×4 mm。雙側(cè)乳腺未見明顯占位性病變。

按語(yǔ):該患者病程較長(zhǎng),寒熱錯(cuò)雜,臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)上熱下寒、內(nèi)熱外寒特點(diǎn),口苦,心煩易怒為典型少陽(yáng)經(jīng)氣不利,郁火內(nèi)生表現(xiàn),因平素失于調(diào)養(yǎng),兼有脾陽(yáng)不足而表現(xiàn)為胃脘喜溫喜按,大便溏。治療上予小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī),清解郁熱,聯(lián)合四海疏郁丸、山慈菇,行氣散結(jié),化痰軟堅(jiān)以消癥,久病必瘀,佐當(dāng)歸、赤芍活血。二診患者癥狀改善,但大便稀溏甚,夜寐欠安,故減去當(dāng)歸之潤(rùn)下,加用茯苓、茯神健脾安神,顧護(hù)脾胃。經(jīng)兩次調(diào)方,患者無明顯不適,即守方間斷服用,半年后患者結(jié)節(jié)有減小。

7 小結(jié)

少陽(yáng)病因其特殊的病變部位及生理病理特點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病及疑難雜癥的診治,少陽(yáng)病涉及面廣,柴胡湯劑運(yùn)用機(jī)會(huì)多,尤其在情志疾病、氣血郁滯、樞機(jī)不利等方面都取得較好的療效。以甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)為代表的全身多部位結(jié)節(jié)病的高發(fā),考慮與現(xiàn)今社會(huì)壓力大、生活節(jié)奏快、起居飲食失于調(diào)養(yǎng)所致的氣機(jī)郁滯,血行不暢,脈絡(luò)閉阻,痰瘀互結(jié)息息相關(guān),臨床常伴有胸脅苦滿、口干、口苦、精神倦怠、焦慮易怒或心情低落等情志不遂癥狀,臨床上從少陽(yáng)病角度出發(fā),運(yùn)用柴胡類方辨治甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺結(jié)節(jié)的女性患者,通過疏利三焦氣機(jī)、促進(jìn)氣血津液運(yùn)行,發(fā)揮膽腑中正之性,調(diào)暢情志,療效頗佳。