劉女萍 段 敏 楊小軍△

上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome,EPS)是功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)的一個亞型,以上腹痛和胃脘部燒灼感為主要臨床表現(xiàn),而在常規(guī)檢查中沒有可解釋癥狀的器質(zhì)性、全身性和代謝性疾病[1]。在全球范圍內(nèi),消化不良的患病率約為20%,其中約80%的消化不良為功能性消化不良[2]。該病的發(fā)生與胃排空延遲、胃酸分泌異常、內(nèi)臟高敏感性、心理因素等相關(guān)[3]。有研究表明,功能性消化不良與焦慮、抑郁存在顯著關(guān)聯(lián),識別患者的心理狀態(tài)對提高臨床療效、減少復(fù)發(fā)具有重要的意義[4]。目前西醫(yī)主要采用促動力劑、抑酸劑、抗抑郁藥治療,但是遠期療效欠佳。中醫(yī)藥立足于“整體觀念”和“辨證論治”,在個體化治療及“心身同調(diào)”方面具有獨特的優(yōu)勢。

楊小軍教授系重慶市中醫(yī)院脾胃病科主任,重慶市脾胃病重點專科帶頭人,重慶市中醫(yī)院王仁強名老中醫(yī)藥專家傳承工作室負責(zé)人。楊教授從事脾胃病臨床工作20余年,在多年的臨床實踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗。楊教授認為情志因素在上腹痛綜合征的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,該病存在“因病而郁”和“因郁而病”的因果聯(lián)系,病情纏綿反復(fù)導(dǎo)致患者情志不暢,氣機郁滯,加重疼痛。情志不暢則致肝氣郁結(jié),橫逆?zhèn)?胃氣壅滯,不通而痛。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)楊小軍教授治療上腹痛綜合征獲效明顯,特通過本研究將楊教授從“木郁達之”論治上腹痛綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1 木郁達之內(nèi)涵

《素問·六元正紀大論》曰:“木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之”。郁者,滯而不通之義,“木郁”指的是木氣郁結(jié),五行之木對應(yīng)五臟之肝,木郁即肝氣郁結(jié)。張介賓釋“木郁達之”曰:“達,暢達也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃、血分。然木喜條暢,故在表者當疏其經(jīng),在里者當疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達”?！夺t(yī)旨緒余》云:“木郁者,肝郁也,達者,條達、通達之謂也”。現(xiàn)代醫(yī)家在臨床實踐中,對“木郁達之”的含義及臨床應(yīng)用進行了適當?shù)难由?如仝小林教授認為“達之”的含義為疏利肝膽、條達肝用,在選方施藥時主張順其性以治[5]。丁治國教授論治甲狀腺功能亢進癥時主張綜合運用疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝之法,以求“達之”[6]。楊小軍教授在治療抑郁癥時,主張從條達肝木著手,散肝之郁,兼顧養(yǎng)血安神,使氣血調(diào)和,心有所養(yǎng),神有所藏[7]。綜上所述,“達之”的內(nèi)涵不局限于疏肝理氣,而包括多種能解除肝木之氣郁滯的治法,臨證之時,應(yīng)靈活運用補肝瀉肝之法。

2 上腹痛綜合征的病因病機和治法

根據(jù)上腹痛綜合征的主要臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇,病因包括感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、先天稟賦不足等[8]。情志不遂,肝木之氣郁滯為此病重要的發(fā)病原因?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”。指出氣機郁滯、氣血失調(diào)而致疾病的發(fā)生。《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發(fā),民病胃脘當心而痛”。 可見肝木之氣郁滯不暢則橫逆克犯脾胃,胃氣郁滯不通而發(fā)為胃痛,氣郁日久則化熱生火,出現(xiàn)胃脘部燒灼感,故治宜疏肝解郁,輔以清肝瀉火?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩?“故夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷”。脾胃納運失職,中焦斡旋失司,脾胃土氣壅滯,土氣侮木氣,可使肝木之氣郁滯,出現(xiàn)“土壅木郁”的病理表現(xiàn)[9]。因此楊教授指出健脾和胃之法可解肝之郁,使肝木條達,亦為“木郁達之”的具體治法?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也”。肝藏血,血舍魂,肝血可化生和濡養(yǎng)肝氣,維護肝氣的充沛及暢達,使之發(fā)揮正常的疏泄機能,調(diào)暢情志。肝虛失養(yǎng),血不濡心,可致心神不安而出現(xiàn)夜寐不安、煩躁等不適,因此養(yǎng)血柔肝、解郁安神亦是重要的輔助治法。

3 治療經(jīng)驗

3.1 疏肝理氣 和胃止痛為達《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“凡十一臟,皆取決于膽也。膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安”。肝膽相表里,若肝膽之氣條達,則肺金可發(fā)揮正常宣肅功能,中焦氣機升降得宜,氣為血之帥,氣行則血行,氣血沖和,萬病不生。若肝膽之氣郁遏,久則橫逆克犯脾胃,胃氣郁滯不通而發(fā)為胃脘部脹痛不適,氣郁日久則化熱生火出現(xiàn)胃脘部燒灼感,且癥狀的輕重與情緒密切相關(guān),每于心情煩躁或憤怒時疼痛發(fā)作或加重。楊教授主張治療以疏肝理氣、和胃止痛為法,臨床常用自擬疏肝和胃方治療,具體方藥如下:太子參、柴胡、白芍、玫瑰花、醋香附、陳皮、枳殼、茯苓、白術(shù)、甘草。方中柴胡、太子參為君藥,柴胡苦平微寒,入肝膽經(jīng),《本草備要》曰:“柴胡味薄,能平厥陰,能引清氣上行”。本方中運用柴胡,意在疏肝經(jīng)之郁,升脾胃清陽之氣;太子參性味平和,歸于脾經(jīng),可補益脾胃,中州健運則不受肝木克犯,二者同為君藥。香附性味辛、微苦、微甘、平,歸于肝、脾、三焦經(jīng),醋炒則入肝經(jīng),能利三焦,解六郁,止諸痛;茯苓、白術(shù)健脾益胃,祛除痰濕,三者共為臣藥,以助君藥疏肝解郁、健脾理氣。陳皮行氣止痛,枳殼寬中理氣,二藥協(xié)同增強行滯之力;白芍苦酸,入肝脾經(jīng),可柔肝止痛,玫瑰花行氣解郁、和血止痛;三者共同作為佐藥,甘草為使藥,可調(diào)和諸藥。諸藥合用,肝郁得解,中州健運,氣機升降相因,則諸癥自消?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡皂苷具有抗抑郁和抗焦慮作用[10],香附提取物、玫瑰花有效成分可抗抑郁[11, 12],太子參、茯苓、甘草可調(diào)節(jié)免疫[13-15],白芍具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[16],枳殼具有促進胃腸動力、抗抑郁的作用[17],陳皮提取物可促進消化[18],白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸道運動、調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用[19]。臨證加味:疼痛明顯者,可加川芎、延胡索行氣止痛;伴食欲不振者,加炒山楂、炒雞內(nèi)金健脾開胃;伴惡心欲嘔者,加生姜、竹茹和胃止嘔;噯氣頻、腹脹明顯者,酌加沉香、旋覆花降逆胃氣,木香、砂仁下氣消脹;伴反酸者,加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛;胃痛日久,郁熱傷陰者,加石斛、沙參、麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)胃;初痛在氣分,久痛在血分,胃痛遷延不愈者,其痛如錐如刺,可加赤芍、丹參活血化瘀止痛。

3.2 解郁安神 升陽除濕為達研究表明,功能性胃腸病常伴有睡眠障礙[20],情志不遂、精神緊張等因素,可損傷心氣,暗耗心血,導(dǎo)致心失所養(yǎng),神失所藏。心主血脈,肝主疏泄,氣血運行有賴肝氣的條達,肝氣郁滯則會影響心血暢行,致心神被擾。且肝與心為母子關(guān)系,木火相生,肝郁化火亦可引動心火導(dǎo)致心神不安而出現(xiàn)睡眠障礙,因此解郁安神亦為治療上腹痛綜合征的重要輔助治法。楊教授在臨床上常選用的安神藥有合歡皮、酸棗仁、柏子仁、首烏藤等,或者結(jié)合重慶市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑如酸棗仁合劑、夢甜口服液以養(yǎng)心安神。合歡皮善于疏肝解郁,悅心安神;酸棗仁甘酸而潤,可寧心除煩;柏子仁辛甘而潤,其氣清香,可滋養(yǎng)心氣,益智寧神;首烏藤有陰陽交合之象,夜則藤交,尤擅養(yǎng)血安神。若肝氣郁而化熱者,擾動心神者,可酌加梔子、黃連、山銀花、菊花清肝瀉火,寧心安神。在臨床上,功能性胃腸病常發(fā)生重疊,有研究發(fā)現(xiàn),以羅馬Ⅳ標準為診斷依據(jù),功能性消化不良和腸易激綜合征的重疊率可達到58.5%[21]。楊教授指出,臨床上常見上腹痛綜合征重疊腹瀉型腸易激綜合征,肝郁氣滯,克犯脾胃,中焦斡旋失司,清氣在下則為泄瀉。臨證之時,楊教授繼承李東垣風(fēng)藥升陽的學(xué)說,常配伍小劑量的風(fēng)藥如升麻、葛根、桔梗以升陽除濕止瀉。風(fēng)藥秉風(fēng)之性,其氣清宣升浮,與五臟之肝相應(yīng),既能升達木郁,調(diào)暢氣機,又能升陽除濕而止瀉,在運用時劑量宜小。

3.3 飲食情志調(diào)養(yǎng)并重為達上腹痛綜合征遷延難愈,顯著影響了患者的生活質(zhì)量和心身健康,其中情志和飲食是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要誘因。情緒應(yīng)激信息可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號干預(yù),影響胃腸功能和癥狀感知[22],因此楊教授診治患者時注重醫(yī)患溝通,建立醫(yī)患信任,適當?shù)貙颊哌M行心理疏導(dǎo),鼓勵患者培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài),選擇恰當?shù)姆绞叫棺约旱那榫w,化解自身的焦慮。如條件允許,患者可適當練習(xí)導(dǎo)引氣功,導(dǎo)引氣功可通過精神作用調(diào)整生理功能,使心情平靜、氣機調(diào)和,從而達到祛邪治病的目的。脾胃為五臟六腑之海,氣血生化之源,而飲食不慎最易損傷脾胃,飲食得宜,脾胃納運功能正常,則可避免“土壅木郁”的病理狀態(tài),因此楊教授在臨床上注重指導(dǎo)患者飲食調(diào)養(yǎng),囑患者飲食清淡,以五谷雜糧、蔬菜瓜果補益脾胃,以強胃氣,盡量避免生冷、辛辣、葷腥油膩、濃茶、烈酒、咖啡、油炸食品、腌制食品、碳酸飲料等易刺激胃腸的食物,且應(yīng)飲食規(guī)律、饑飽適中。

4 驗案舉隅

何某,男,39歲。2022年5月24日初診。主訴:陣發(fā)性胃脘部脹痛1年?，F(xiàn)病史:陣發(fā)性胃脘部脹痛1年,受情緒影響而加重,伴惡心、燒心、口臭、口干、口苦,納差,多夢,大便2次/d,夾雜不消化食物,小便黃?；颊咴V平素工作壓力大。既往史:無特殊。查體:舌紅,苔薄白,脈弦細。輔助檢查:患者訴半年前于外院行胃鏡檢查無特殊(未見報告)。中醫(yī)診斷:胃痛(肝胃不和證),西醫(yī)診斷:上腹痛綜合征。治以疏肝解郁,和胃止痛,方選疏肝和胃方加減:太子參10 g,北柴胡10 g,白芍10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,炒山楂10 g,醋香附10 g,酒川芎10 g,醋延胡索15 g,郁金10 g,旋覆花10 g,合歡皮10 g,柏子仁10 g,炙甘草6 g。共7劑,每日飲用1劑,分早、中、晚3次服用。

2022年6月6日二診,患者訴胃痛較前好轉(zhuǎn),仍稍有惡心、燒心、口臭、口干、口苦等癥狀,睡眠較前改善,大小便正常,舌脈同前,故在前方基礎(chǔ)上加山銀花10 g,菊花10 g以清解郁熱,再服7劑,服用方法同前。

2022年6月20日電話隨訪?；颊咴V胃脘痛、惡心、燒心等癥狀消失,已無明顯口干、口苦、口臭,飲食可,睡眠可,二便調(diào)。

按語:患者青年男性,平素工作壓力大,飲食不規(guī)律,饑飽失常,導(dǎo)致脾胃虛弱,食欲不振及大便夾雜不消化食物皆為脾胃虛弱的表現(xiàn)。患者胃脘部脹痛乃因肝氣郁結(jié)、胃氣郁滯所致,故疼痛受情緒影響而波動?？诟?、口苦乃氣郁日久化熱所致,同時出現(xiàn)了燒心、口臭、小便黃的一派熱象。肝藏血舍魂,心神失養(yǎng)而多夢。舌紅,苔薄白,脈弦細為肝胃不和之象。治以疏肝健脾,和胃止痛,兼以清熱,選用自擬疏肝和胃方加減。方中太子參、茯苓、白術(shù)補益脾胃,柴胡疏肝解郁,白芍柔肝緩急止痛,醋延胡索、醋香附、酒川芎用以止痛,郁金行氣解郁、活血止痛,旋覆花順氣降逆,炒山楂健脾開胃,柏子仁、合歡皮安神助眠,炙甘草健脾益氣,調(diào)和諸藥。二診加山銀花、菊花以增強清熱之效。諸藥共用,肝郁得解,胃氣得通,郁熱可除,則諸癥皆消。

5 小結(jié)

上腹痛綜合征病程長,遷延難愈,且易受情志、飲食等因素的刺激而復(fù)發(fā)。楊教授經(jīng)過多年的臨床實踐總結(jié)經(jīng)驗,認為上腹痛綜合征存在“因病而郁”和“因郁而病”的因果聯(lián)系,在治療時應(yīng)當“心身同調(diào)”,上腹痛綜合征患者伴隨的焦慮不安、心煩抑郁、情緒不寧等癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,故主張以“木郁達之”理論為指導(dǎo),綜合運用疏肝理氣、和胃止痛、解郁安神、升陽除濕等治法治療上腹痛綜合征,同時注重指導(dǎo)患者進行飲食和情志調(diào)養(yǎng),從而減少復(fù)發(fā)。