葛淑凡

新安醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)流派中學(xué)術(shù)成果斐然、流派特色鮮明、歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng),區(qū)域特征顯著的綜合性中醫(yī)學(xué)術(shù)流派[1]。其中,新安醫(yī)家對(duì)失眠的病因病機(jī)見(jiàn)解多遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典,但又各有發(fā)揮與創(chuàng)新,且用藥精當(dāng),效果立竿見(jiàn)影,故蜚聲醫(yī)界,名留青史。本文旨在探討明清時(shí)期與近現(xiàn)代知名新安醫(yī)家論治失眠的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),筆者從病名辨析、病因病機(jī)、治則治法試述。

1 病名辨析

不寐為中醫(yī)病名,《難經(jīng)》始稱失眠為“不寐”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》多名為“不得臥、目不暝、不得眠”,歷代醫(yī)籍,如東漢張仲景《傷寒雜病論》中亦有“不得睡、失寐”等不同稱謂。失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。值得關(guān)注的是,失眠患者中以女性(包括青年女性、產(chǎn)婦、圍絕經(jīng)期婦女和老年婦女)及青少年患病率最高,尤其在2019年突發(fā)的國(guó)際性公共衛(wèi)生事件之后,新型冠狀病毒肺炎給人們的生產(chǎn)和生活帶來(lái)了一系列的影響,同時(shí)也嚴(yán)重威脅個(gè)體的心理健康[3]。新冠疫情給封控區(qū)居民的心理健康狀態(tài)造成了嚴(yán)重的影響,有調(diào)查研究顯示,疫情期間大學(xué)生的睡眠質(zhì)量較疫情前差,抑郁、焦慮癥狀以及心理彈性都與睡眠質(zhì)量有關(guān)[4]。所以在新冠疫情大環(huán)境下,對(duì)人群睡眠質(zhì)量的關(guān)懷以及睡眠障礙的治療顯得尤為重要。

2 病因病機(jī)

明清新安醫(yī)家認(rèn)為,不寐病機(jī)關(guān)鍵在陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑不和,多責(zé)之心、肝、脾、腎。筆者試述如下。

2.1 陰陽(yáng)不交《黃帝內(nèi)經(jīng)》始論睡眠的生理機(jī)制是陰陽(yáng)交通?！鹅`樞·口問(wèn)》中“陽(yáng)氣盡、陰氣盛,則目瞑……陰氣盡,而陽(yáng)氣盛,則寤矣”[5],闡釋了人體之寤寐與天地之陰陽(yáng)二氣的此消彼長(zhǎng)密切相關(guān),夜晚以陰為主,陰氣自靜而動(dòng),陽(yáng)氣自動(dòng)而靜則目瞑。及至夜晚,若陽(yáng)氣浮越于外,陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)不交,人體陰陽(yáng)二氣失調(diào),則發(fā)為不寐,此為失眠的病理機(jī)制。近現(xiàn)代著名新安醫(yī)家王仲奇,平生行醫(yī)特色為“治病之道,在于明陰洞陽(yáng)”,王仲奇[6]論及不寐之疾,“陰中有陽(yáng),陽(yáng)中有陰,陰陽(yáng)互為其根,精氣失守,神無(wú)所倚……謂之陰陽(yáng)不相得”,即陰陽(yáng)失交以致不寐。

2.2 營(yíng)衛(wèi)失和新安醫(yī)家多遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中對(duì)營(yíng)衛(wèi)失和的不寐病機(jī)之說(shuō)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)營(yíng)衛(wèi)失和之不寐的病理機(jī)制也做出了闡釋。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“壯者則氣血盛,其肌肉滑,氣道通,榮衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑。老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”[5],認(rèn)為睡眠的生理機(jī)制是營(yíng)行脈中屬陰、衛(wèi)行脈外屬陽(yáng),全身營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行依賴陰陽(yáng)。夜間自然界陰氣漸盛,行于脈外的衛(wèi)氣應(yīng)入里循行于營(yíng)陰,營(yíng)衛(wèi)二氣“夜半而大會(huì),萬(wàn)民皆臥”[5],陰陽(yáng)相會(huì),則人體得以安眠?！峨y經(jīng)》亦云:“老人寤而不寐,少壯寐而不寤”。指出老年人和年輕力壯的健康人睡眠質(zhì)量差異在于氣血的盛衰[7]。而《靈樞·大惑論》論述營(yíng)衛(wèi)失和之不寐的病理機(jī)制,則為“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”[5],闡述了若衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)、不得入陰,以致?tīng)I(yíng)陰之氣虧虛,晝夜節(jié)律失調(diào),故發(fā)為不寐。清代汪文綺《雜癥會(huì)心錄·不寐》云:“不寐一癥,責(zé)在營(yíng)衛(wèi)之偏盛,陰陽(yáng)之離合”[8],清代新安醫(yī)家吳澄亦遵循營(yíng)衛(wèi)失和說(shuō),《不居集·不寐》[9]云:“凡無(wú)外邪而不寐者,必營(yíng)氣之不足也”,認(rèn)為在人體沒(méi)有外感六淫邪氣時(shí)發(fā)為不寐,必然與營(yíng)氣的衰少密切相關(guān)。而營(yíng)主血,血虛則不能養(yǎng)心,心虛則神不守舍,可出現(xiàn)諸多神智異常的表現(xiàn),如“故或?yàn)轶@惕,或?yàn)榭治贰⒒蛉粲兴祽?或無(wú)因而偏多妄想,以致終夜不寐及忽寐忽醒”[9],指出凡是引起心神擾亂的因素,皆可導(dǎo)致不寐。

2.3 臟腑不和

2.3.1 從心談不寐的發(fā)病機(jī)制心為五臟之首,主血脈與神志。清代新安醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·陽(yáng)明腑病·不得臥》論述因過(guò)于思慮,心血虛弱不足,心神不養(yǎng)所致不寐,“有心血虛臥不安者,皆由思慮太過(guò),神不藏也”[10]。由心發(fā)為不寐既有心血不足的虛癥,也有實(shí)證。外邪襲表傳里,無(wú)論風(fēng)邪、寒邪、暑邪亦可導(dǎo)致不寐。“有風(fēng)寒邪熱傳心,或暑熱乘心,以致躁擾不安者,清之而神自定”。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁而治不眠者多矣”[11],說(shuō)明思慮擾亂心神致使痰火瘀滯,也可使人不眠。吳澄《不居集·不寐》云:“驚悸健忘,怔忡失志,心風(fēng)不寐,皆是痰涎沃心,以致心氣不足”[9],除思慮太過(guò)外,伴有驚悸、健忘、怔忡等癥狀的多由痰邪擾心,以致心氣不足,若誤投寒涼太過(guò),則心氣被伐,心火更微,痰涎愈盛,難以安寐。

2.3.2 從腎談不寐的發(fā)病機(jī)制《素問(wèn)·上古天真論》曰:”腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”[12],清代新安醫(yī)家程文囿,在《杏軒醫(yī)案·吳春麓儀曹不寐眩暈》中論治心腎不交、水火失濟(jì)之不寐,云:“心雖為神舍,而坎離尤貴交通。越人以陽(yáng)不入陰,令人不寐,豈非水火未濟(jì),坎離失交之故乎”[13]。程氏認(rèn)為陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)不交是陰陽(yáng)層面的不寐病機(jī),在臟腑則為心腎不交、水火失濟(jì)。近代著名新安醫(yī)家王仲奇[6],亦力倡心腎不交致不寐之說(shuō),認(rèn)為“心者神之舍,為離為火為陽(yáng),腎者精之本,為坎為水為陰……精氣失守,神無(wú)所倚,坎中之陽(yáng)雖欲上承,而離中之陰不肯下交,是即心腎失交也”。徐春甫亦倡心腎不交致使不寐說(shuō),《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰:“腎水不足,真陰不升,而心陽(yáng)獨(dú)亢,亦不得眠”[11]。汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄·不寐》云:“火熄則氣平,心靜則神斂,營(yíng)衛(wèi)交而心腎通,萬(wàn)慮消而魂魄藏”[8]。房勞過(guò)度、以致腎虛不能約氣,氣虛無(wú)以生血,則痰邪郁積、瘀血留滯,陰陽(yáng)氣血道路阻塞,也可發(fā)為不寐?！恫痪蛹げ幻隆吩?“房勞過(guò)多,腎虛羸怯之人,胸膈之間,多有積痰、留瘀,礙滯道路,皆由腎虛不能約氣,氣虛不能生血之故”[9]。

2.3.3 從肝談不寐的發(fā)病機(jī)制肝藏魂,若情志不遂,暴怒氣忿,則易肝氣郁結(jié),化火擾神?！恫痪蛹げ幻隆吩?“忿怒太過(guò),肝氣上逆,內(nèi)邪留滯”[9],忿怨大怒、情志過(guò)極多為煩擾不寐的病因。吳澄認(rèn)為虛損之人多善怒,而五志中怒本屬肝,若患者稟素真陰不足,肝木失腎水所養(yǎng),則肝火易熾,動(dòng)則發(fā)怒脅痛,左右不得眠。除了指出虛人易怒失眠的原因外,吳氏提出“左不眠右不眠”之說(shuō),認(rèn)為左不能貼席而眠者病在肝,右不能貼席而眠者病在肺。虛損不寐者多因瘀血、積痰,肝藏陰血、肺主氣陽(yáng),肝病則左脅留滯瘀血,肺病則右脅郁積痰邪,是吳氏對(duì)此說(shuō)的論證。

2.3.4 從脾胃談不寐的發(fā)病機(jī)制《雜癥會(huì)心錄·不寐》記載:“外感時(shí)疫而不寐者,乃邪氣之耗擾;內(nèi)傷停滯而不寐者,乃胃中之乖戾”[8]?；颊咂⑽竷?nèi)傷,或因思慮過(guò)度,傷及心脾,陰血虧耗,神不守舍而不寐;或因勞倦過(guò)度,脾血虧損;或因飲食不節(jié),宿食停滯而中焦受損,以致內(nèi)蘊(yùn)痰熱,脾胃失和,不得安寐。《素問(wèn)·逆調(diào)論》亦云:“臥不和則胃不安”[12],程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·陽(yáng)明腑病·不得臥》中繼承了內(nèi)經(jīng)脾胃不和導(dǎo)致不寐的學(xué)術(shù)觀點(diǎn):“不得眠,陰陽(yáng)皆有之,其狂亂不得眠者,陽(yáng)明胃熱故也。胃不和,則臥不安。胃受熱邪,故不和,不和故不眠也”[10],程氏闡釋了精神狂亂不寐的樞機(jī)為胃受熱邪躁擾,故夜寐難安。

3 治則治法

3.1 治不寐多從痰火 貴知虛實(shí)標(biāo)本《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》:“體氣素盛,偶不眠,為痰火所致……體氣素弱,或因過(guò)勞,或因病后,此為不足”[10]。徐春甫根據(jù)患者體質(zhì)稟素,重視辨證施治,體質(zhì)素強(qiáng)者多為痰火擾亂、火熾痰郁,徐氏喜先用滾痰丸瀉火逐痰,后用安神丸涼心安膈;體氣素弱,或大病、產(chǎn)后不寐者,多為心脾不足、氣血虧虛,徐氏認(rèn)為此類(lèi)患者“雖有痰火,亦不宜過(guò)于攻治”[10],應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)為大法,少佐清痰火之藥。不寐多由日間思慮太過(guò),耗傷陰血而痰火郁積,故而徐春甫認(rèn)為治不寐之標(biāo)應(yīng)導(dǎo)痰清火,治本還須養(yǎng)血收神,此為“靜定以治其本,則不再?gòu)?fù)以竭其真也”。吳澄治療不寐的思路與徐春甫一致,《不居集·不寐》:“凡精血虛耗,思慮太過(guò),神魂無(wú)主,所以不寐”[9],對(duì)于思慮過(guò)度、傷脾耗血以致神魂無(wú)主的不寐患者,切勿拘泥于輕微的內(nèi)郁痰火之象,“即有微痰微火,皆不必顧”,應(yīng)當(dāng)根治其氣血虧虛之本,“只宜培養(yǎng)氣血,血?dú)鈴?fù),諸癥自退”[9]。對(duì)于心風(fēng)不寐,又被誤投大寒涼遏之品,導(dǎo)致心氣被伐、心火衰微、痰涎壅盛的情況,吳澄則以“理痰順氣為第一要義”,倡用導(dǎo)痰湯、溫膽湯理氣化痰、和胃利膽,則心煩不眠、夜多異夢(mèng)諸癥自退。

3.2 不寐日久宜滋補(bǔ)肝腎 清火滋陰近代新安醫(yī)家王任之治療不寐亦多從肝腎出發(fā),平抑肝陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎,以甘溫藥物健脾化濕,以酸甘藥物養(yǎng)心補(bǔ)肝,以苦寒藥物清熱祛痰,共奏鎮(zhèn)靜寧神之效[14]。孫一奎在《赤水玄珠·不得臥多寐門(mén)》論治紹興董生神氣不寧時(shí),患者“每臥則魂飛揚(yáng),覺(jué)身在床而神觀離體,驚悸多靨,通夕無(wú)寐,更醫(yī)不效”,強(qiáng)調(diào)前醫(yī)從心為誤治。平人睡眠如常機(jī)制為肝不受邪,臥則魂歸于肝。若肝氣虛受邪客,則魂不得歸如飛揚(yáng)離體。孫一奎用重鎮(zhèn)安神之品,以“入肝經(jīng)第一”的珍珠母為君、佐龍骨定魄,藥專(zhuān)力效。孫一奎推崇許叔微在《普濟(jì)本事方》所載珍珠母丸(珍珠母、當(dāng)歸、熟地黃、人參、茯苓、酸棗仁、柏子仁、犀角、沉香、龍齒),認(rèn)為此方對(duì)于“肝虛內(nèi)受風(fēng)邪、臥則寬散不收、狀若驚悸”者有奇效[15]。強(qiáng)調(diào)使用重鎮(zhèn)安神之品以定肝魂的還有汪蘊(yùn)谷,汪氏在《雜癥會(huì)心錄》云:“先君子于陰不維陽(yáng),達(dá)旦不寐一癥,專(zhuān)用純甘之味,加入犀角、羚羊角、龜板、虎睛、琥珀、龍齒、珍珠之屬,以物之靈,而引人之靈,兩相感召,神有憑依,誠(chéng)法中之善者也”[8],汪蘊(yùn)谷認(rèn)為他癥累及所致不寐,只需專(zhuān)對(duì)其受困之本辨證施治,即可使人酣睡;而不寐本癥難治,非在純甘之味中加重鎮(zhèn)之品,以引領(lǐng)人之靈神有所歸依不可。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”[12]。謀慮過(guò)度,必?fù)p肝木,首屆國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁論治腎虛肝旺之不寐,采用滋陰養(yǎng)肝之法,以除虛火產(chǎn)生之源,清火寧心安神,以抑虛火妄動(dòng)之標(biāo)。失眠日久頑固,諸治不應(yīng),從肝論治,以滋肝陰為主,輔以安神寧心[16]。

3.3 內(nèi)損不寐以理脾陰為貴新安醫(yī)家吳澄以治虛損、理脾陰的學(xué)術(shù)思想獨(dú)樹(shù)一幟。吳氏將不寐歸為內(nèi)損范疇,認(rèn)為心事煩擾、思慮太甚;驚懼恐畏、精虧氣弱;營(yíng)衛(wèi)不足、精神失守;內(nèi)熱煩擾、驚悸怔忡;痰涎內(nèi)蓄、精血虛耗;過(guò)飲濃茶、元?dú)馐軅?勞傷心脾、中氣不足;勞心焦思,耗血損氣等諸多內(nèi)外因素都會(huì)導(dǎo)致脾胃虛損。吳澄認(rèn)為脾陰脾氣易傷,在治療虛損時(shí)擅用性味平和之藥,制方謹(jǐn)守久虛輕補(bǔ)、小劑緩?fù)对瓌t,并且喜用氣血有情之品填補(bǔ)真精[17]。用藥特色以忠厚和平、潤(rùn)燥合一為關(guān)鍵。其自制理脾陰九方中,用于治療不寐的有資成湯(人參、白芍、扁豆、山藥、茯神、丹參、橘紅、甘草、蓮肉、檀香、豬肚)、培土養(yǎng)陰湯(制首烏、丹參、扁豆、谷芽、白芍、車(chē)前子、蓮肉、豬腎)、升補(bǔ)和中湯(人參、谷芽、山藥、茯神、甘草、陳皮、扁豆、鉤藤、荷葉蒂、老米、紅棗)、理脾益營(yíng)湯(制首烏、海參、蓮肉、黑料豆、山藥、扁豆)、中和理陰湯(人參、燕窩、山藥、扁豆、蓮肉、老米)。重視從脾調(diào)理不寐的還有清代汪蘊(yùn)谷,汪氏認(rèn)為人體稟素陽(yáng)虛,虛陽(yáng)浮越發(fā)為不寐,宜使用歸脾湯益氣健脾、以資生氣血生化之源?！峨s癥會(huì)心錄·不寐》云:“倘其人本體陽(yáng)虛,虛陽(yáng)浮越而不寐,又宜歸脾、八味之屬,陰陽(yáng)相濟(jì),益火之源,蓋陽(yáng)生則陰長(zhǎng),逆治則火藏”[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

不寐病因眾多,包括陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)失和,病機(jī)關(guān)鍵在臟腑不和,多責(zé)之心、肝、脾、腎。從心而言,思慮太過(guò),心血虛弱,心神不養(yǎng)則不寐,治以養(yǎng)心安神,方用酸棗仁湯;若加之痰火擾亂,心神不寧,難以安寐,治以瀉火逐痰、涼心安膈,方用滾痰丸;痰火郁熾誤投涼遏,心火衰微、痰涎壅盛而不寐,治以理痰順氣,方用導(dǎo)痰湯、溫膽湯。從肝而言,虛人易怒,肝氣郁結(jié),化火擾神而不寐,治以清火滋陰安神,方用珍珠母丸。從脾而言,勞倦太過(guò)、飲食不節(jié)、過(guò)飲濃茶、思慮太過(guò)、過(guò)逸少動(dòng)都可損傷脾氣,脾氣虛弱,難以生化氣血,治以健脾益氣、平調(diào)脾陰,方用歸脾湯,資成湯、培土養(yǎng)陰湯、理脾益營(yíng)湯、升補(bǔ)和中湯。從腎而言,腎水不足,真陰不升,而心陽(yáng)獨(dú)亢可致不寐;房勞過(guò)度,腎虛不能約氣,氣虛無(wú)以生血,則痰邪郁積、瘀血留滯,陰陽(yáng)氣血道路阻塞,也可發(fā)為不寐,論治多與肝同。

新安醫(yī)家對(duì)于不寐的理論見(jiàn)解精深,所著之作具有很高的理論研究和臨床參考價(jià)值,對(duì)不寐的論治進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。新安醫(yī)家在承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典的同時(shí),又有別于古代前賢,形成了自己獨(dú)特的辨治體系,頗具特色,豐富和發(fā)展了失眠的診療思路,為后世學(xué)者臨證學(xué)習(xí)提供了典型示范,從而更好地幫助患者解決痛苦,對(duì)中醫(yī)藥臨床治療不寐也有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。