宋 鑫 于 葉

特應性皮炎(Atopic dermatitis,AD) 是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病,臨床常表現(xiàn)為皮膚干燥伴瘙癢的濕疹樣皮疹,屬于中醫(yī)學的 “四彎風、 奶癬”等范疇。嬰兒期AD(1個月～2歲)以面部和四肢伸側(cè)散在紅斑、滲液和結痂為主。兒童期AD(2～12歲)以皮膚褶皺處出現(xiàn)紅斑、鱗屑等亞急性濕疹樣改變多見。青少年及成人期AD(>12歲)多為肘窩、腘窩等屈曲部位的局限性干燥性苔蘚樣皮疹為主。此病通常于嬰兒期初發(fā),1歲前發(fā)病約占全部患者50%,主要累及嬰幼兒和學齡前兒童,且AD患者常易合并過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病,嚴重困擾患兒及其家長生活、工作。現(xiàn)代醫(yī)學對AD的病因和發(fā)病機制尚不清楚,目前研究認為其發(fā)病與遺傳易感基因、免疫功能異常、皮膚及腸道菌群紊亂、皮膚屏障功能障礙等因素有關[1]。治療按不同階段病情給藥,嚴重患者需使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A及硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療,長期使用易產(chǎn)生不良藥物作用,停藥易致病情反復,故提高治療安全性與降低復發(fā)率為AD治療難點。中醫(yī)學“治未病”理論經(jīng)過幾千年的醫(yī)學實踐,對疾病的預防和診治具有指導意義,臨床運用可有效降低AD發(fā)病率及復發(fā)率,減輕家庭與社會負擔?！爸挝床　崩碚搶⑷艘曌饕粋€有機整體,以 “未病先防、既病防變、瘥后防復”為核心理論基礎,為AD等難治性皮膚病提供了理論指導及防治診療思路。

1 未病早防 養(yǎng)生避邪

中國傳統(tǒng)文化強調(diào)“未雨綢繆,防患于未然”?！兜は姆ㄒE·不治已病治未病》曰: “與其求療于有病之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先”。 中醫(yī)認為先天稟賦不耐,胎毒遺熱而致脾氣不足,心火偏亢,適逢外感風濕熱邪,發(fā)于肌膚則致AD[2]。 與其在病后焦急求醫(yī)問藥,不如日常養(yǎng)生調(diào)攝,增強體質(zhì),規(guī)避誘因,預防AD的發(fā)生。

1.1 調(diào)胎傳稟賦 養(yǎng)生存正氣《外科正宗》提出“奶癬”病機為“兒在胎中,母食五辛,父餐炙爆,遺熱與小兒”。與現(xiàn)代醫(yī)學觀點不謀而合,流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn),AD的發(fā)病與遺傳因素關系密切,父母等家族成員有過敏性疾病史是此病最強風險因素之一,遺傳因素通過影響免疫平衡從而誘發(fā)AD。存在體質(zhì)偏頗的母親會向胎兒傳遞相應的“不良信息”,即所謂的“胎毒”,故首先建議備孕婦女及妊娠婦女應注意避食辛辣發(fā)物,以減少對嬰幼兒體質(zhì)產(chǎn)生不良影響[3]。其次,因新生兒初離母體,受后天環(huán)境因素影響微乎其微,是調(diào)理和干預體質(zhì)的最佳時機,建議高風險嬰兒(一級親屬有過敏家族史者) 使用低敏配方奶粉喂養(yǎng)[2],減少“特稟質(zhì)”的發(fā)生。 “治未病”未病先防思想的運用可有效提高有遺傳病史或家族聚集性人群的警覺性,日常注重保養(yǎng),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,增強體質(zhì),養(yǎng)生存正氣以減少AD的發(fā)病[4]。

1.2 避客氣賊風 固表防外邪《素問·上古天真論》有云:“虛邪賊風,避之有時”,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證并治》有論:“若人能養(yǎng)慎,不令邪風干忤經(jīng)絡”,邪風襲表致玄府開闔失司,熱、濕、燥等邪氣乘虛而入。皮膚中絲聚蛋白合成障礙和神經(jīng)酰胺含量降低導致皮膚屏障功能受損,外界環(huán)境中的變應原如金黃色葡萄球菌、塵螨等外邪乘虛穿入皮膚,誘發(fā)炎癥反應致AD發(fā)病[5]。針對病因,首先做到“養(yǎng)慎”,按時按量涂抹潤膚霜以緩解皮膚干燥,提高角質(zhì)層的保水能力,修復皮膚屏障提高皮膚防御能力。其次要謹慎躲避各種“外賊”,如避免使用堿性洗滌劑清潔皮膚,避免接觸塵螨、花粉、二手煙、空氣污染等的刺激源,做好個人防護,戴好口罩、遠離污染源、定期清潔居住和工作環(huán)境。

2 已病早治 既病防傳

仲景言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。張志聰言:“病久者,邪留而不去也。傳者,始傷皮毛,留而不去,則入肌腠;留而不去,則入于經(jīng)脈沖俞;留而不去,則入于募原臟腑”。由此可見疾病的發(fā)展是一步步傳變的過程,當疾病已明確診斷,需及時治療,阻斷疾病的傳變過程,以防病情愈加復雜嚴重。因此“已病早治,既病防傳”是治未病中的重要環(huán)節(jié)。

2.1 已病需早治《醫(yī)學源流論》曰: “病之始生淺,則易治; 久而深入,則難治”。疾病初期病情輕、病位淺、正氣充足、邪氣易去,故當疾病明確診斷時,切不可諱疾忌醫(yī),應盡早治療。

2.1.1 中藥治療《國際中醫(yī)臨床實踐指南特應性皮炎》[2]的制訂,將AD辨證規(guī)范為以下4種證型: 心脾積熱證、心火脾虛證、脾虛濕蘊證、血虛風燥證,分別治以清心導赤、清心培土、健脾滲濕、養(yǎng)血祛風。臨證時病情復雜,多種證候同時出現(xiàn)或者相互轉(zhuǎn)化,需四診合參,隨證施治,不拘泥于一藥一方,因人而宜,實施個體化治療。比如兒童AD,徐輝甫教授認為脾肺兩虛為其根本,肺衛(wèi)不固外邪易侵,脾虛濕盛泛溢肌膚,治以補肺健脾、燥濕驅(qū)邪[6]。對于成年女性AD,朱璐等[7]認為脾虛肝郁為其根本,脾虛生濕,阻滯氣機,肝失疏泄致“土壅木郁”,治以養(yǎng)血健脾、疏肝解郁。對于老年性AD,孫超等[8]認為脾腎虧虛為其根本,脾腎為先后天之本,氣血生化不足致肌膚失養(yǎng),治以補益脾腎,養(yǎng)血潤膚。對于泌汗障礙性AD,楊賢平等[9]認為寒邪留肺為其根本,選用苓甘五味姜辛湯,溫化寒飲,達表祛邪。辨證施治是中醫(yī)臨床診療的精髓,準確辨證有助于合理用藥,隨證靈活加減,是取得療效、減少復發(fā)的關鍵。另外可根據(jù)局部皮損辨證選擇中藥外治,可減少長期外用激素引起皮膚不良反應。對于紅腫、糜爛、滲出的皮損,可選用馬齒莧、生地榆、黃柏、金銀花、野菊花、千里光等具有清熱解毒、收斂止癢功效的中藥煎水稀釋外敷;對于干燥脫屑、肥厚苔蘚樣皮損,可選用生地黃、黃精、白鮮皮、地膚子、豨簽草等具有滋陰潤燥、祛風止癢功效的中藥煎水熏蒸治療,或可選擇中藥藥膏外用,比如復方榴蓮皮軟膏、金黃膏等[2]。

2.1.2 非藥物療法針灸、推拿和刺絡放血等方法直接刺激患處,調(diào)動患者身體功能,扶正祛邪,對AD有著獨特的療效。韓瑩等[10]根據(jù)“子午流注”經(jīng)脈營衛(wèi)氣血流注、盛衰開闔規(guī)律,發(fā)揮皮膚針特有的淺刺、放血的綜合作用治療AD患者,效果顯著。成沈榮[11]采用針刺雙側(cè)曲池、尺澤、血海、足三里、陰陵泉等穴加服小兒化濕湯加減治療AD取得良效。傅祖?zhèn)サ萚12]采用梅花針叩刺聯(lián)合拔罐治療AD,皮損范圍及嚴重程度均降低,治療總有效率為79.1%。林銀哲[13]針刺百會、上星、內(nèi)關、血海、天樞等聯(lián)合心、膽、神門、肺等耳穴壓豆治療,顯著改善AD患者的皮損、瘙癢及睡眠情況。推薦12歲以下AD患者使用推拿手法,在發(fā)作期:清天河水、揉中脘、沿兩側(cè)膀胱經(jīng)撫背;在緩解期:補脾經(jīng)、摩腹、捏脊、揉按足三里[2]。中醫(yī)適宜技術作為AD患者替代療法,既簡易廉,可廣泛推廣,又能減少長期使用藥物產(chǎn)生的不良反應。

2.2 既病慎防傳所謂“知彼知己,百戰(zhàn)不殆”,欲要防變,首先要了解AD傳變規(guī)律,“務必先安未受邪之地”。避免由于長期慢性炎癥反應,增加慢性病程患者合并發(fā)生過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病、以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病和炎性腸病的風險[1]。

2.2.1 肺主皮毛——防皮病傳肺《素問·痿論》曰:“肺主身之皮毛”,總結概括了皮毛與肺的關系。皮毛的功能是受肺支配主宰的,肺主宣發(fā)肅降,若肅降不急,排汗過多,導致浸漬、糜爛、滲液等出現(xiàn),屬于AD急性期表現(xiàn);若宣發(fā)不及,皮毛得不到營養(yǎng)物質(zhì)滋潤而出現(xiàn)干燥、皸裂等表現(xiàn),屬于AD慢性期表現(xiàn)[14]。然肺之功能的發(fā)揮也離不開皮毛對其的固護,皮毛為外邪入侵的第一道防線,《金匱翼·咳嗽統(tǒng)論》云:“風寒諸氣,先自皮毛而入,皮毛者肺之合,皮毛受邪,內(nèi)從其所合則咳者,自外而入者也”。皮毛通過司汗孔開合來衛(wèi)護肌表,“皮膚緩則腠理開”,腠理開則外邪入,外邪入則歸于肺,導致肺部疾病的發(fā)生。研究顯示,AD 皮膚癥狀的嚴重程度與過敏性鼻炎的發(fā)生呈正相關[15]。持續(xù)型AD繼發(fā)哮喘的風險為3.36 (95% CI, 2.83～3.99);重度AD繼發(fā)哮喘的風險為2.40 (95% CI, 1.96～2.94)。皮毛發(fā)生過敏性疾病易累及到肺,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),2型輔助型T細胞(Th2)介導的2型(Th2)炎癥反應是皮膚與肺免疫性疾病的共性機制和聯(lián)系紐帶,當皮膚屏障受損,可誘發(fā)Th2炎癥反應,引起AD與過敏性哮喘的發(fā)病[16]。故有學者提倡通過給患兒早期使用潤膚產(chǎn)品以保護皮膚屏障,減少Th2炎癥反應,進而減少過敏性哮喘的發(fā)生概率。對AD進行積極干預,可減少其他過敏相關疾病的發(fā)生,對減輕疾病負擔具有至關重要的意義。中醫(yī)則可通過疏風宣肺、滋陰潤肺、補氣固肺等方式既先安未受邪之肺,又可發(fā)揮肺主皮毛之功能,改善AD的臨床癥狀。肖定遠教授常在AD辨證基礎上酌加生地黃、玄參、百合等養(yǎng)陰潤肺、輕宣潤燥之品,固護肺陰,潤燥止癢[17]。徐輝甫教授在AD臨床治療中重用玉屏風散,益肺固表,防邪內(nèi)侵[6]。所謂“見皮之病,知皮傳肺,先當實肺”,在AD臨證治療時“治皮不忘肺”,可達事半功倍之效。

2.2.2 心部于表——防皮病及心《素問·刺禁論》謂:“心部于表”,《素問·至真要大論》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,王冰言:“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚”。部分AD患者瘙癢劇烈,從而導致睡眠質(zhì)量降低,當出現(xiàn)長期的睡眠障礙和疲勞時,兒童患者可能出現(xiàn)注意力不集中、行為障礙等問題;成人患者容易出現(xiàn)心理健康和社交等問題[18]。在AD患者中,抑郁、焦慮和自我傷害行為的患病率較其他疾病高,顯著影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[19]。同時焦慮、抑郁、激動、煩躁、憤怒等精神神經(jīng)因素對于身心處于高度敏感狀態(tài)的AD患者,會加劇神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)的功能失調(diào)而觸發(fā)嚴重的免疫應答,誘導表皮屏障功能破壞并且降低瘙癢閾值,從而導致AD癥狀加重[20]。西醫(yī)在治療上予口服調(diào)整睡眠、抗抑郁藥物來對癥治療,AD癥狀緩解后亦可改善精神狀態(tài)。明代醫(yī)家吳崑言:“熱甚則痛,熱微則癢……遠則癢,灼于火則爛而生瘡,心為火,故屬焉”。由此可見,心火偏亢是引起瘙癢的重要原因。心藏神,主通明,主宰精神、思維等精神活動。喜怒焦慮,情緒不穩(wěn),擾動心神,心火易亢,以致瘙癢難忍[21]。遲慧彥等[22]以鎮(zhèn)心安神法治療AD,藥用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神、清心熱、祛濕斂瘡止癢,取得滿意療效,降低AD復發(fā)率。故對于瘙癢劇烈的AD患者,治療時加一些清心除煩,安神止癢的中藥,緩解瘙癢的同時,阻斷AD和精神神經(jīng)因素之間形成惡性循環(huán),阻斷疾病的不良發(fā)展。

3 瘥后調(diào)攝 防病復發(fā)

AD臨床病愈后,常易復發(fā),而且復發(fā)因素相對較多。治未病思想從精神、情志、飲食、起居等各個方面指導患者在瘥后防病復發(fā)或延長緩解期,改善患者生活質(zhì)量,減輕家庭負擔。

3.1 扶正以防復所謂“治其外必先治其內(nèi),治其內(nèi)必先治其根”,艾儒棣教授認為皮膚病的外在表現(xiàn)皆由臟腑氣血功能失調(diào)或虛損而致,故強調(diào)皮膚病治療核心乃調(diào)理臟腑氣血[23]。膏滋藥具有營養(yǎng)五臟六腑的作用,顏德馨先生認為膏方是治療慢性疾病患者的最佳劑型之一。因其具有高含量的有效成分,藥效持久,且攜帶與服用方便,適合慢性穩(wěn)定期AD患者口服維持治療,扶正以防病復。當然不能一味選取滋補強壯的藥品,應根據(jù)個體體質(zhì)辨證論治,以求“陰平陽秘,精神乃治”。

3.2 調(diào)神以防復《丹溪心法》云:“氣血沖和,百病不生。一有怫郁,諸病生焉”。 良好的精神情緒,可以增強機體適應環(huán)境和抵抗疾病的能力。反之情志異常導致氣機逆亂,精神刺激過于劇烈或者持續(xù)日久,超過人體生理功能的調(diào)節(jié)范圍,就可損傷人體正氣,導致疾病產(chǎn)生。心藏神,主通明,主宰精神、思維等活動;肝主疏泄,調(diào)暢氣機,對情志活動發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,心肝兩者共同維持正常的精神情緒活動。做好AD患者心理輔導,給予患者情緒疏導的同時,關心患者父母心理健康同樣重要,支持性的家庭環(huán)境可明顯減少AD復發(fā)。

3.3 調(diào)飲食以防復“脾胃一敗,百病難施”。李杲提出“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。《外科正宗·卷二》又云:“凡病雖在于用藥調(diào)理,而又要關于雜禁之法 …… 雞、鵝、羊肉、蚌、蛤、河豚、蝦、蟹、海腥之屬,并能動風發(fā)癢 …… 不減口味,后必瘡癢無度”。AD患者臨床痊愈后,食用發(fā)物后可導致此病復發(fā),即食復。根據(jù)“治未病”防食復思想,日常生活中需明確食物與AD發(fā)病之間的因果關系,結合病史,變應原檢測,飲食日記等綜合分析后判定食物過敏原,一旦發(fā)現(xiàn)應避免再次攝入,斷不可因盲目忌口而導致營養(yǎng)不良。遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有病后宜“谷肉果菜,食養(yǎng)盡之”的飲食調(diào)養(yǎng)法則,中醫(yī)食療可選擇蓮子、百合、山藥、茯苓、薏苡仁、芡實、谷麥芽等具有益氣健脾、消滯和胃功效的藥材[2]。西醫(yī)食療可適量選擇口服益生菌,上調(diào)雙歧桿菌和乳酸菌,減少皮膚和腸道炎癥從而延緩AD復發(fā)[24]。

3.4 順四時以防復《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了 “春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”的四時養(yǎng)生原則。AD患者病情常在春夏季節(jié)加重,而發(fā)展至血虛風燥慢性干燥肥厚型時,往往在秋冬更易加重。所謂“智者之養(yǎng)生也,必順四時而適寒暑”,預防AD復發(fā),必須謹候四氣,順應四時陽氣盛衰來保養(yǎng)身體。夏季養(yǎng)陽,不吃生冷冰鎮(zhèn)食物,出汗后科學合理洗浴;冬季養(yǎng)陰,冬季寒冷干燥,防寒同時維持室內(nèi)濕度,規(guī)范足量涂抹潤膚霜保護皮膚屏障。陽氣升發(fā)時,取其動則升陽之意,可進行適當運動,選擇太極券、八段錦、五禽戲、瑜伽等科學、高效、合理的運動可調(diào)節(jié)舒緩情緒,促進新陳代謝,提高機體免疫力。在陽氣收斂之時,為避免陽氣擴散,應安靜休息,養(yǎng)成良好的睡眠習慣,避免熬夜,改善睡眠質(zhì)量。

4 小結

AD是一種常見的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病,對患者的生理與心理都有一定傷害。將治未病思想融入現(xiàn)代醫(yī)學模式,中西醫(yī)結合從未病、已病、瘥后3個階段全面防治AD,提高用藥安全性,延緩病情發(fā)展,降低復發(fā)率,改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)今體質(zhì)偏頗人群不斷增多,慢病、綜合征患者比例不斷上升,更能彰顯中醫(yī)治未病的發(fā)展運用前景與商業(yè)魅力。倡導中醫(yī)適宜技術,藥物功法結合,傳承調(diào)神、飲食、起居等養(yǎng)生防復理念,注入現(xiàn)代醫(yī)學知識新動力,日趨完善治未病模式鏈,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在AD及其他難治性皮膚病的防治中的優(yōu)勢,造福廣大皮膚病患者[25]。