高 月 陳 魯

兒童功能性便秘(Functional constipation,FC),亦稱(chēng)小兒便秘,是指非全身性或腸道器質(zhì)性疾病所引起的以大便次數(shù)減少、糞質(zhì)干硬和排便困難為主要癥狀的綜合征,占兒童便秘的90%以上[1]。反復(fù)功能性便秘不僅影響患兒胃腸功能,并且對(duì)患兒的生活質(zhì)量、身心健康、學(xué)習(xí)能力等均有不同程度的影響,增加患兒就醫(yī)次數(shù),加重家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。本文基于《素問(wèn)·五臟別論》中“魄門(mén)亦為五臟使,水谷不得久藏”理論,認(rèn)為小兒便秘為五臟之病,非獨(dú)大腸,論述五臟辨證在指導(dǎo)小兒便秘臨證用藥方面的應(yīng)用。

1 魄門(mén)亦為五臟使 水谷不得久藏

1.1 魄門(mén)概論“魄門(mén)”之說(shuō),始自《難經(jīng)·四十四難》:“七沖門(mén)何在……下極為魄門(mén)”。王冰注:“魄門(mén),即肛門(mén)也,內(nèi)通于肺,故曰魄門(mén)”,且認(rèn)為其位于大腸的下端,大腸與肺互為表里,肺主魄,故稱(chēng)“魄門(mén)”。楊玄操提出:“魄門(mén)者下極肛門(mén)也。肺氣上通于喉嚨,下通于肛門(mén),是肺氣所出入也。肺藏魄,故曰魄門(mén)”。 亦有現(xiàn)代醫(yī)家從解剖學(xué)提出中醫(yī)古籍文獻(xiàn)所載的“魄門(mén)、肛門(mén)”不僅指現(xiàn)代解剖的肛門(mén),還包含現(xiàn)代解剖的肛管、直腸[3]。

中醫(yī)歷來(lái)重功能,結(jié)構(gòu)往往是伴隨功能而存在的,所以“魄門(mén)”不僅是指某一種具體形態(tài)上的器官,還代表了其對(duì)應(yīng)的功能。陸德明《經(jīng)典釋文》記載:“魄,本又作粕”,葉霖《難經(jīng)正義》言:“下極為魄門(mén)者,魄門(mén)即肛門(mén)也,魄古與粕通,言食飲至此,精華已去,止存形質(zhì)糟粕,故曰魄門(mén)也”,認(rèn)為肛門(mén)在這里的角色是排泄糟粕的門(mén)戶(hù),故被稱(chēng)為“魄門(mén)”,表明了“魄門(mén)”傳導(dǎo)糟粕的功能。同時(shí),張超等[4]認(rèn)為魄門(mén)也具有調(diào)節(jié)周身氣機(jī)的功能,是調(diào)控全身臟腑氣機(jī)的要沖。

1.2 魄門(mén)亦為五臟使張介賓《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》有云:“雖諸臟糟粕固由其瀉,而臟氣升降亦賴(lài)以調(diào),故亦為五臟使”。指出了五臟與魄門(mén)的雙向調(diào)節(jié)作用,意為魄門(mén)的開(kāi)闔受五臟之氣的調(diào)節(jié),魄門(mén)正常的啟閉要依賴(lài)于心神的主宰,肝氣的條達(dá),脾氣的升提,肺氣的宣降,腎氣的固攝,同時(shí)臟腑陰陽(yáng)之氣的升降又受魄門(mén)開(kāi)闔的調(diào)節(jié)。魄門(mén)是大腸的末端,既能排泄六腑傳化后的糟粕,亦能排出五臟代謝后的濁氣,有調(diào)節(jié)周身氣機(jī)的作用,當(dāng)魄門(mén)功能正常時(shí),才可維持五臟的正常運(yùn)行[5]。

1.3 水谷不得久藏“水谷不得久藏”既表明了魄門(mén)暫時(shí)儲(chǔ)存糟粕的作用,又同時(shí)指出應(yīng)藏之有時(shí),排之有節(jié),“不得久藏”,否則其功能會(huì)出現(xiàn)異常。魄門(mén)的排便功能源于大腸的傳導(dǎo)功能,如若大腸傳導(dǎo)失常,則直接影響魄門(mén)的啟閉。大腸傳導(dǎo)過(guò)快,魄門(mén)啟而不閉,則會(huì)出現(xiàn)便溏泄瀉,或傳導(dǎo)過(guò)緩,魄門(mén)閉而不啟,則便干便秘。當(dāng)魄門(mén)功能異常,出現(xiàn)水谷久藏的異常情況,就會(huì)表現(xiàn)出便次減少、排便困難的功能性便秘癥狀。

2 五臟與小兒便秘

2.1 肺與小兒便秘《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑。肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)”。 肺主宣發(fā)和肅降,肺氣宣發(fā)津液到全身,散布于大腸,肺氣肅降有利于大腸通降。而小兒“肺常不足”,或有患兒反復(fù)易感,肺氣虛而無(wú)力推動(dòng),影響肺宣發(fā)肅降功能,津液不得輸布,以致大腸氣機(jī)壅滯,傳導(dǎo)失司;小兒易受外邪侵襲,外邪襲肺易從熱化,熱移大腸,煎灼腸津,熱結(jié)津傷則大便秘結(jié),腸道干澀。如《血證論·便閉》所云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤(rùn)則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)”。

王追越等[6]認(rèn)為小兒便秘早期多表現(xiàn)為肺熱腸燥、腑氣不通的證候,應(yīng)以清消之法清熱消積通下,治宜清肺瀉熱、消食導(dǎo)滯,常加用金銀花、連翹,認(rèn)為二者均歸肺經(jīng),味辛性涼以宣發(fā)肺熱,收效甚佳。李秀亮教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察,認(rèn)為小兒便秘往往起于肺熱移腸,并指出此類(lèi)便秘宜清解肺熱,濡潤(rùn)腸腑,以瀉白散加味治療效果顯著[7]。王?？〉萚7]在此基礎(chǔ)上,采用中藥湯劑瀉白散加味治療30例肺熱型便秘患兒,對(duì)照組30例予中成藥麻子仁丸治療,治療2周后,觀察組的總有效率高于對(duì)照組,且治療后觀察組在主、次癥總療效方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。蔡潔等[8]運(yùn)用以宣上利下的理論為指導(dǎo)的提壺揭蓋推拿法,通過(guò)補(bǔ)肺經(jīng)、按揉肺俞、按揉中府、捏脊等刺激小兒特定穴位的手法激發(fā)患兒肺臟功能,調(diào)節(jié)肺臟氣血、陰陽(yáng)關(guān)系,收效良好。

2.2 脾與小兒便秘脾主運(yùn)化,脾胃為傳化飲食的主要臟腑,同時(shí)也是氣機(jī)升降的樞紐,脾升布散水谷精微于全身,胃降推動(dòng)糟粕下行入腸腑,升清降濁有序才能保證大腸傳導(dǎo)的正常。小兒脾常不足,脾胃脆薄嬌嫩,若先天稟賦不足,脾虛運(yùn)化無(wú)力,停滯為濕,阻滯中焦,推動(dòng)無(wú)力,糟粕不行則留于腸腑,出現(xiàn)大便黏膩停滯;若兼小兒飲食不節(jié),乳食壅滯,氣滯不行,則大便秘結(jié)難下,虛實(shí)夾雜,遷延不愈。另有《傷寒雜病論》曰:“趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之”。表明脾的運(yùn)化功能受胃的燥化功能的制約。有醫(yī)家認(rèn)為若小兒飲食不當(dāng),胃氣強(qiáng),陽(yáng)明胃燥化太過(guò),以致津液受損,脾雖不弱,但已無(wú)津液可行,運(yùn)化功能相對(duì)不足,津液不得輸布,大便則硬[9]。

劉文娟等[10]在口服乳果糖的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪白術(shù)湯治療30例肺脾氣虛型便秘患兒,對(duì)照組30例僅予乳果糖治療,連續(xù)治療14 d后,研究組臨床總有效率高于對(duì)照組,且治療后2組血清水通道蛋白8(AQP-8)水平均有所降低,研究組血清AQP-8明顯低于對(duì)照組,證實(shí)了黃芪白術(shù)湯在治療小兒脾虛型便秘中較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。另有多項(xiàng)臨床研究表明黃芪白術(shù)湯辨治脾虛型小兒便秘,可有效改善患兒外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平,進(jìn)而改善患兒免疫功能;降低血清AQP-8水平、改善CTT評(píng)分,促進(jìn)臨床療效,降低藥物不良反應(yīng)[11,12]。謝蕊等[13]將120例脾虛氣弱型功能性便秘患兒,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組60例,觀察組給予足三里溫和灸配合神闕靜振推拿治療,對(duì)照組給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片口服,均治療3周,結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組比較,近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而觀察組遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。且足三里溫和灸、神闕靜振法均為無(wú)創(chuàng)療法,容易被廣大患兒及其家屬所接受,安全性較高,易于醫(yī)者操作及重復(fù)。

2.3 肝與小兒便秘《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》曰:“飲食消腐,其權(quán)在脾,糞溺疏泄,其職在肝”。大腸傳導(dǎo)功能的正常運(yùn)行離不開(kāi)肝脾的相互協(xié)調(diào)。明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒“肝常有余,脾常不足”的觀點(diǎn),認(rèn)為肝木脾土為五行相克之臟,小兒脾虛時(shí)肝木相對(duì)偏盛,肝木盛則進(jìn)一步克伐脾土,加重脾虛。另外“土得木而達(dá)”,脾之升清與肝之生發(fā)相關(guān),當(dāng)小兒情志抑郁,肝氣郁滯,肝之疏泄失常,則易致脾胃運(yùn)化功能失常,糟粕內(nèi)停,大腸傳導(dǎo)不利,出現(xiàn)便秘。另有現(xiàn)代研究表明,父母的情緒變化亦可對(duì)小兒產(chǎn)生影響,乳母的情緒波動(dòng),更能直接導(dǎo)致乳兒的身體病變,小兒患?xì)饷亍⒂裘氐母怕室鄷?huì)增加[14]。

李素卿教授認(rèn)為,小兒便秘以脾虛肝旺為常見(jiàn)證,常用扶土抑木之鉤藤異功散加味治療,益氣健脾,平肝抑木,每獲良效[15]。林悅[16]認(rèn)為小兒“肝常有余、脾常不足”這一病理機(jī)制有一定的普遍性,臨床著重于健脾平肝,疏其有余、補(bǔ)其不足,運(yùn)用柴芍六君湯治療144例便秘患兒,1個(gè)療程后,治愈103例,占71.5%,好轉(zhuǎn)32例,占22.2%,無(wú)效9例,總有效率為93.7%。陳杰等[17]選取186例脾虛肝旺型便秘患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組95例和對(duì)照組91例,對(duì)照組給予小麥纖維素顆粒及乳果糖治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用中藥取穴貼敷并手法推拿方案。治療3周后,結(jié)果顯示觀察組患兒治療后直腸肛管對(duì)糞便內(nèi)容物壓力的感受閾值較對(duì)照組明顯改善,大便次數(shù)、大便性狀改善更為明顯,證實(shí)了西藥常規(guī)治療聯(lián)合穴位貼敷并手法推拿治療脾虛肝旺證便秘的臨床療效。

2.4 心與小兒便秘心為五臟六腑之大主,主神明,具有控制、協(xié)調(diào)臟腑功能的作用,大腸傳導(dǎo)功能與魄門(mén)的啟閉均依賴(lài)于心神的主宰。小兒心氣、心陽(yáng)旺盛,是生長(zhǎng)發(fā)育的能量和動(dòng)力,但同時(shí)小兒為純陽(yáng)之體,易從熱化,火熱結(jié)于大腸,傷津耗液,則大便干燥難解。同時(shí)心主血,司一身血脈運(yùn)行,腸道氣血運(yùn)行正常則大便排泄如常,若熱久傷津耗氣,而致心血虛、血脈不暢,則大腸失潤(rùn)、無(wú)以推送,亦可見(jiàn)大便秘結(jié)。

吳嘉寶等[18]認(rèn)為功能性便秘患兒若兼有口舌生瘡,心煩躁擾、舌尖紅,尿短色赤等表現(xiàn),則為心火熾盛,下移腸腑,可加梔子、蓮子心、竹葉、連翹、牡丹皮、郁金上瀉下清。其中梔子功善瀉火除煩,清熱利濕,涼血解毒?！侗静萁?jīng)疏》曰:“梔子,清少陰之熱……此藥味苦氣寒,瀉一切有余之火”。又有《本草衍義》記載:“梔子……又治心經(jīng)留熱”。方中善用梔子,旨在瀉心火通實(shí)便,同時(shí)小兒脾常不足,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃,中病即止,避免損傷。梁眾擎等[19]認(rèn)為臨床心肝火旺,燥熱內(nèi)結(jié)而致便秘者,臨床多見(jiàn)患兒夜寐難安,脾氣暴躁,舌邊尖紅,小便短赤,加用黃連、柴胡、焦梔子、竹茹等清瀉心肝之火。

2.5 腎與小兒便秘腎主前后二陰,司二便,《景岳全書(shū)·泄瀉》云:“腎為胃關(guān),開(kāi)竅于二陰,所以二便之開(kāi)閉,皆腎臟之所主”。因此魄門(mén)的啟閉功能與腎密切相關(guān)。大腸的傳導(dǎo)功能依賴(lài)于腎陽(yáng)的氣化、溫煦,若腎陽(yáng)失于溫煦,難以溫化大腸,而致陰寒凝滯胃腸,腸道傳送受阻,氣機(jī)郁閉,使糟粕不行;再則腎陽(yáng)氣不足,膀胱氣化不利,小便清長(zhǎng),而致腸道津液不足,致使大便不暢亦會(huì)發(fā)為便秘。同時(shí)腎陰的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用也會(huì)影響大腸傳導(dǎo)功能,小兒腎常虛,若腎陰虛,津液不足,腸道失于濡潤(rùn),則腸道澀滯而便不得下。

張士卿教授認(rèn)為小兒腎常虛,腎陰不虛,腸失濡潤(rùn)為小兒便秘的主要發(fā)病機(jī)制之一,以滋養(yǎng)濡潤(rùn)為治療原則,臨床多用潤(rùn)腸丸合濟(jì)川煎,并認(rèn)為兩方相合為溫潤(rùn)通便之劑,有滋陰養(yǎng)血、溫腎益精、潤(rùn)腸通便、行氣寬腸之功,運(yùn)用此方隨癥加減,療效顯著[20]。蔣鍇[21]應(yīng)用滋腎潤(rùn)腸法治療1例燥熱型小兒頑固性便秘,方用桑椹、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、當(dāng)歸、生地黃、檳榔、黃芩、甘草,其中重用桑椹為君,因其甘酸性寒,歸心肝腎經(jīng),具有滋陰養(yǎng)血、生津潤(rùn)腸之效。又因其善滋腎水,能夠有效緩解患兒的熱結(jié)津虧之象。

3 小結(jié)

“魄門(mén)亦為五臟使”揭示了魄門(mén)的生理功能與五臟之間的密切關(guān)系,中醫(yī)認(rèn)為人體是以五臟為中心的有機(jī)整體,小兒便秘病機(jī)雖為大腸傳導(dǎo)失常,但其為五臟之病,與五臟氣血陰陽(yáng)密切相關(guān)。當(dāng)五臟功能失調(diào),腸腑的通降功能受損,則糟粕濁穢不能正常排出。臨證治療時(shí),應(yīng)從五臟整體觀念出發(fā),平調(diào)五臟,使得臟腑通調(diào),五臟安和,才可排泄有度。