李玉姣,陳 曦,馬亞敏,趙 嵐△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease,AD)是一種進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病,表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降和神經(jīng)精神癥狀,其病理變化除了淀粉樣蛋白斑塊和tau過(guò)度磷酸化形成的神經(jīng)元纖維纏繞,還有神經(jīng)元死亡和一些相關(guān)過(guò)程[1],雖然目前有很多對(duì)AD的治療方案都進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段[2-3],但大多是為了改善患者的認(rèn)知功能和行為,而改變不了疾病的基本發(fā)展過(guò)程[4]。除了藥物療法,作為非藥物治療的中醫(yī)傳統(tǒng)療法——針刺,在治療AD相關(guān)的疾病方面,不斷在國(guó)際上得到認(rèn)可[5-6],而且已經(jīng)得到了相關(guān)的專家共識(shí)[7]。

目前對(duì)于針刺作用的研究主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)[8-9],并不斷達(dá)成共識(shí),提出了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),使針刺的作用機(jī)制不斷得到完善[10]。針刺的治療作用在國(guó)內(nèi)外都是被肯定的,而且對(duì)于針刺預(yù)防作用的記載,甚至可以追溯到兩千多年之前的東漢張仲景時(shí)期[11]。至于針刺對(duì)AD的治療,黃海鵬、王洪峰等對(duì)近10年的CNKI核心期刊進(jìn)行了歸納總結(jié),得出了針刺療法和其它方法的結(jié)合可以有效減少AD的發(fā)生,緩解臨床癥狀,提高治療效果的結(jié)論[12],在文獻(xiàn)中多次提到了頭針療法,所以本研究探究問題的重點(diǎn)是在治療AD的針刺方法選擇上,頭針是否排在最重要的位置,甚至單用頭針療法是否能起到治療或預(yù)防AD的作用。

1 頭針的理論來(lái)源

頭針法,又稱頭皮針法,是指采用毫針或其他針具刺激頭部特定部位,以防治疾病的方法。其理論依據(jù)有二:一是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論,二是大腦皮質(zhì)功能定位[13]。頭針法是在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“黃帝曰:人始生,先成精,精成而腦髓生”?！端貑枴の迮K生成》篇言:“諸髓者皆屬于腦”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”?！鹅`樞·大惑論》言:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精……裹擷筋、骨、血、氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項(xiàng)中”。即人從精化生開始,五臟六腑,十二經(jīng)脈的氣血都匯聚于頭和腦,因此頭部是治療人類疾病的重要部位。

2 頭針對(duì)大腦皮層功能的作用機(jī)制

從上述研究可知,頭針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合產(chǎn)物。那么頭針是通過(guò)什么方式和路徑對(duì)大腦起作用,就值得去一探究竟。目前的相關(guān)研究顯示[14],三叉神經(jīng)主要支配了頭針的穴位刺激和顱內(nèi)感覺的傳入,大致的過(guò)程可能是:頭針對(duì)大腦進(jìn)行刺激時(shí),感覺神經(jīng)的初級(jí)傳入和次級(jí)傳入都被瞬間激活,初級(jí)傳入是位于三叉神經(jīng)節(jié)的第一級(jí)神經(jīng)元的軸突反射,其分支傳遞信號(hào)的軸突可以分別支配頭面部的穴位和顱內(nèi)組織;次級(jí)傳入是指位于三叉神經(jīng)脊束核第二級(jí)神經(jīng)元突觸前的背根反射以及突觸后神經(jīng)元的會(huì)聚作用,通過(guò)兩者結(jié)合就使頭面的穴位刺激和顱內(nèi)組織的感覺傳入,在三叉神經(jīng)的第一級(jí)和第二級(jí)神經(jīng)元可以會(huì)聚然后就有了相互的影響和作用。但這只是頭針對(duì)大腦皮層影響作用研究的一小部分,研究還證實(shí)三叉神經(jīng)主要涉及的是頭部皮膚刺激對(duì)大腦皮層的作用,而頭針作用的部位不單只是關(guān)于皮膚,還有筋膜,筋肉,甚至包括骨膜,相關(guān)的歸納總結(jié)也證實(shí)了[15]頭部不同的解剖層通過(guò)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),內(nèi)分泌和免疫細(xì)胞這幾種作用方式,都不同程度的影響到了大腦皮層的功能,這也呼應(yīng)了筆者上述提到的針刺作用系統(tǒng):神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

3 fMRI下的頭針與AD

人類對(duì)大腦的不懈探索中,功能性磁共振(functional MRI,fMRI)扮演著越來(lái)越重要的角色,研究結(jié)果顯示在運(yùn)用fMRI技術(shù)的前提下進(jìn)行頭針刺激,刺激的結(jié)果顯示相應(yīng)的腦區(qū)被大面積廣泛地激活,并因此被整合成了龐大的腦網(wǎng)絡(luò),從而發(fā)揮相應(yīng)的作用,而且和傳統(tǒng)的體針效果相類似,對(duì)大腦的刺激可以持續(xù)存在影響,甚至在局部也擁有雙向調(diào)節(jié)的作用[16],重點(diǎn)對(duì)認(rèn)知、精神等相關(guān)的顱腦疾病有很好的療效;另外一項(xiàng)利用fMRI技術(shù)治療特定人群AD的研究結(jié)果顯示[17]:AD在大腦中的受累區(qū)域主要是額葉回和小腦,其中額葉腦回是腦部?jī)?nèi)部受損最嚴(yán)重的區(qū)域之一,小腦明顯的局限性萎縮目前已經(jīng)證實(shí)和AD有關(guān);同樣在運(yùn)用fMRI技術(shù)的前提下,進(jìn)一步的研究頭針對(duì)癡呆相關(guān)的刺激區(qū)域定位,分析結(jié)果顯示:前額葉皮層、顳中回、顳上回、顳極、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、枕下回和楔前葉等大腦區(qū)域是頭針可以治療癡呆癥的主要目標(biāo)區(qū)域[18],但同時(shí)也應(yīng)該明確一點(diǎn),AD不完全等于癡呆,它是癡呆的常見病因之一,占癡呆病例的60%～80%[19],至于對(duì)癡呆研究得出的具體刺激定位,是否同樣適用于AD以及針對(duì)AD的治療具體定位在哪里,還需要更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的探索。

4 頭針代表性流派簡(jiǎn)述及與認(rèn)知障礙性疾病相關(guān)研究

目前僅關(guān)于頭針的流派就有10多種,流派雖然眾多,但治療的疾病主要都是神經(jīng)系統(tǒng)和腦源性疾病[20]。本研究以比較有特色的方氏和林氏頭針為代表用來(lái)作簡(jiǎn)單概述。

4.1 方氏頭針

方氏頭針是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖以及取類比象的傳統(tǒng)中醫(yī)思維模式相結(jié)合,創(chuàng)新性的提出了伏象、伏臟、倒象與倒臟4個(gè)中樞刺激區(qū)和11個(gè)皮層功能刺激穴[21]?！胺蟆笔侵阜陬^部,而且貌似人體自身縮影的冠狀縫和矢狀縫的位置,是總運(yùn)動(dòng)中樞;“伏臟”是指仰臥在額部,同樣貌似人體自身縮影的前發(fā)際兩側(cè)的位置,是總感覺中樞;“倒臟”和“倒象”分別代表感覺中樞和運(yùn)動(dòng)中樞在人體頭皮上的投影;還有11個(gè)皮層功能刺激穴分別是:聽覺、說(shuō)話、書寫、思維、嗅覺、視覺、信號(hào)、記憶、運(yùn)平、平衡與呼循[22]。臨床上可用于治療多種科室的相關(guān)疾病,但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和神志相關(guān)的疾病療效更佳[23]。在運(yùn)用方氏頭針治療認(rèn)知障礙性疾病相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明:在血管性癡呆(Vascular dementia,VD)的發(fā)病早期,采用方氏頭針控制病情的進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知缺損的癥狀發(fā)生大概是可行的,進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)了作用機(jī)制可能是調(diào)控了腦缺血損傷后海馬組織中炎癥因子TNF-α的有效表達(dá),從而很好地抑制了大腦中的炎癥發(fā)應(yīng)[24]。這也為臨床應(yīng)用方氏頭針治療和預(yù)防認(rèn)知障礙性疾病提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

4.2 林氏頭針

林氏頭針是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸手法并結(jié)合現(xiàn)代腦科學(xué)理論,發(fā)現(xiàn)大腦皮層的聯(lián)絡(luò)區(qū)在頭皮針中的重要作用,其中大腦功能定位區(qū)有3個(gè),包括運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)和視區(qū);靜區(qū)有12個(gè),包括運(yùn)動(dòng)前區(qū)、感覺后區(qū)、情感智力區(qū)、附加運(yùn)動(dòng)區(qū)、胸腔區(qū)、腹腔區(qū)、盆腔區(qū)、聽理解區(qū)、聲記憶區(qū)、語(yǔ)言形成區(qū)、視聯(lián)絡(luò)區(qū)與憂慮區(qū)[25]。通過(guò)對(duì)大腦皮層功能定位以及聯(lián)絡(luò)區(qū)在顱表投影位置的準(zhǔn)確定位,創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)了2個(gè)小腦新區(qū):小腦蚓區(qū)和小腦半球區(qū),從而填補(bǔ)了頭皮針的選區(qū)和治療空白[26]。此外,在運(yùn)用林氏頭針治療認(rèn)知障礙性疾病方面:林氏頭針在臨床上用于老年性癡呆的治療,林老認(rèn)為該病時(shí)間跨度較長(zhǎng),可達(dá)近20年左右,如果能在發(fā)病的早期和中期就進(jìn)行頭皮針的治療,大概可以延緩甚至有效治療大腦的退行性病變。在臨床的實(shí)際治療操作中,會(huì)先讓患者進(jìn)行腦部的相關(guān)影像學(xué)檢查,例如CT或MRI檢查,目的是為了明確腦部的受損部位,以便在下針時(shí)可以針對(duì)性更強(qiáng)。治療時(shí)多選用智力情感區(qū)、雙感覺區(qū)上1/5、言語(yǔ)二區(qū)、小腦蚓區(qū)和同側(cè)小腦半球區(qū)等。為臨床預(yù)防和治療認(rèn)知障礙性疾病提供了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[20]。

以上內(nèi)容只是對(duì)臨床上常用頭針的簡(jiǎn)單介紹,種種書籍和文獻(xiàn)資料均可表明頭針自身?yè)碛泻茱枬M的知識(shí)框架和理論體系,流派繁盛壯大,百家爭(zhēng)鳴。在治療各種疾病尤其神經(jīng)和腦病方面有著自己的獨(dú)到之處。

5 頭針對(duì)AD作用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

利用頭針療法對(duì)AD的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí):頭針叢刺通過(guò)對(duì)大腦特定區(qū)域的有效刺激,可以有效改善癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[27]。而且如果把海馬體作為中間的介質(zhì)去建立頭針與AD的聯(lián)系則會(huì)有更多的收獲。

海馬體對(duì)于認(rèn)知而言具有非常重要的意義[28],這個(gè)大腦區(qū)域之所以令人感興趣,是因?yàn)樗鼡碛猩窠?jīng)發(fā)生能力。所謂的神經(jīng)發(fā)生就是在哺乳動(dòng)物海馬體中,由干細(xì)胞和祖細(xì)胞分裂產(chǎn)生新的神經(jīng)元[29],普遍認(rèn)為,成人海馬神經(jīng)發(fā)生會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。普遍共識(shí)認(rèn)為人類的海馬神經(jīng)發(fā)生會(huì)持續(xù)在人類的整個(gè)成年期[30],這一個(gè)過(guò)程的發(fā)生位于齒狀回,在那里新的神經(jīng)元發(fā)育成為成熟的神經(jīng)元,并在功能上整合到現(xiàn)有的神經(jīng)通路上發(fā)揮作用[25]?，F(xiàn)有的研究證實(shí),當(dāng)發(fā)生AD時(shí),海馬體是AD受影響最嚴(yán)重的區(qū)域之一[31],但相關(guān)的研究也證實(shí):人類的海馬神經(jīng)發(fā)生在衰老的過(guò)程中持續(xù)存在[32],但水平會(huì)低于正常的年輕人[33];而且有直接相關(guān)的研究證實(shí)了:在患有AD的人腦中海馬體仍然存在神經(jīng)發(fā)生[28]。就是因?yàn)樵谒ダ虾虯D的患者腦中神經(jīng)發(fā)生是存在的[34],而且可以有效的再激發(fā),具有可塑性[35]。所以探究頭針對(duì)海馬體的作用就激發(fā)了研究人員的動(dòng)力。相關(guān)的大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí):在腦缺血后,促炎細(xì)胞因子要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗炎細(xì)胞因子,即IL-6、TNF-α的表達(dá)高于IL-10的表達(dá),這就導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法自行恢復(fù)正常,但是被頭針治療后,在大鼠海馬旁回IL-10表達(dá)增高,而IL-6、TNF-α的表達(dá)會(huì)明顯降低[36],頭針對(duì)大腦損傷后炎性因子的調(diào)控,更多的研究結(jié)果顯示:頭針干預(yù)通過(guò)上調(diào)缺血后海馬旁回組織IkB表達(dá),或抑制核因子(NF)-kB-IkB的解離和NF-kB激活,從而使得炎性因子IL-1β、TNF-α等的表達(dá)降低,減輕腦缺血后的炎性反應(yīng),最終可以改善神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)行為學(xué)[37]。在頭針治療海馬神經(jīng)元的方面,頭皮電針治療腦癱大鼠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:接受頭皮電針治療的大鼠,在研究的所有點(diǎn)上表現(xiàn)出改善的行為評(píng)分,海馬神經(jīng)元凋亡減少和Akt和p-Akt的海馬蛋白表達(dá)水平升高[38]。在治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙時(shí),選取印堂和百會(huì)兩個(gè)頭穴進(jìn)行電針治療,結(jié)果顯示:電針印堂和百會(huì)可以減輕大鼠的中風(fēng)后認(rèn)知障礙,似乎可以增強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)作用并調(diào)節(jié)海馬和前額葉皮層中的突觸可塑性[39]。但要完全探究清楚并得出具體結(jié)論,可能還需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行佐證。

6 頭針治療AD的臨床試驗(yàn)

關(guān)于頭針療法的起源最早見于敦煌的《灸經(jīng)圖》,書中提及防治疾病的療法首選頭項(xiàng)部穴位,頭腦為人體經(jīng)脈的根源,腦強(qiáng)則身體健壯,四天庭穴和各發(fā)際穴構(gòu)成了頭針療法的最早雛形;頭針治療疾病的記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,此后《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》不斷推進(jìn)頭針理論的發(fā)展,最終歷經(jīng)理論與實(shí)踐的不斷證實(shí),使得當(dāng)代名家頭針流派理論與古人的智慧結(jié)晶歷經(jīng)千年歷史長(zhǎng)河終不謀而和[40]。

當(dāng)代利用頭針對(duì)AD所進(jìn)行的治療,目前臨床以嗅三針[41]、益智四項(xiàng)頭針[42]和頭針叢刺[43]為特色;而且在相關(guān)的臨床研究網(wǎng)站檢索針刺和AD時(shí),有相關(guān)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)可供參考。見表1。在針刺治療AD的臨床試驗(yàn)中,治療穴位主要分布在頭部和腿部,但使用頻次最高的幾個(gè)穴位分別是:懸鐘、四神聰、神庭與百會(huì)。見圖1～2。所以根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)突出了頭穴的重要性,更加具體和明確的結(jié)論有待于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的增多和更多明確使用頭針治療的臨床試驗(yàn)案例來(lái)證實(shí)。

圖1 臨床治療穴位分布部位

表1 針刺與AD的臨床試驗(yàn)

7 頭針對(duì)AD的預(yù)防作用

應(yīng)用針灸方法治未病被稱為“逆針灸”,這個(gè)詞首見于明代高武的《針灸聚英》,即“無(wú)病而先針灸曰逆。逆,未至而迎治也”,是指機(jī)體在疾病沒有發(fā)生或疾病即將發(fā)生之前,預(yù)先就應(yīng)用針灸的方法,激發(fā)人體正氣,調(diào)和人體氣血,從而扶正祛邪,可以有效提高機(jī)體抵御各種致病因子的能力,最終防治疾病,減輕隨后疾病的損傷程度或促進(jìn)健康,益壽延年。針刺治未病的作用是毋庸置疑的[44-46]。目前傳統(tǒng)中醫(yī)理念的治未病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提到的人體免疫系統(tǒng)在多方面和多角度相契合[47]。相關(guān)研究可知,針刺可通過(guò)增加自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等先天免疫細(xì)胞數(shù)量及相關(guān)分子而增強(qiáng)人體的免疫功能[48]。在上述研究提到頭針與針刺的作用機(jī)制幾乎一致,對(duì)大腦皮層的作用機(jī)制主要也是通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò);而且對(duì)于AD而言,先天免疫在其病因和治療方面都起到了重要作用[49]。在最初的AD病理環(huán)境中,小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化后,參與清除β-淀粉樣蛋白,此時(shí)對(duì)大腦環(huán)境是有益的;但隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展,活化的小膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)促炎因子的過(guò)度表達(dá),會(huì)引起有害反應(yīng),使β-淀粉樣蛋白清除率下降;因此,β-淀粉樣蛋白在大腦中的積累增加,導(dǎo)致神經(jīng)炎癥,從而導(dǎo)致了神經(jīng)的退行性病變。與此同時(shí),反應(yīng)性的星形膠質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)出神經(jīng)毒性作用,喪失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能;星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放增加、神經(jīng)變性、谷氨酸攝取減少和神經(jīng)元突觸喪失,最終導(dǎo)致了AD認(rèn)知缺陷的產(chǎn)生[50]。如此可提出一個(gè)假設(shè),假設(shè)盡早使用頭針對(duì)臨床上已判定罹患AD風(fēng)險(xiǎn)高的潛在患者,進(jìn)行預(yù)防干預(yù)性治療,讓患者的大腦在患病的萌芽期,通過(guò)先天免疫的幫助,最終可以免于遭受AD的可能。

8 小結(jié)

AD目前是全球的第五大死因,預(yù)計(jì)到本世紀(jì)中葉,患病人數(shù)將達(dá)到1億人[51]。而且隨著人口老齡化不可逆轉(zhuǎn)的全球化發(fā)展大勢(shì),AD與年齡的關(guān)系日益凸顯,相關(guān)的研究結(jié)果顯示:以每5歲為1個(gè)年齡間隔,從70歲起到95歲的特定發(fā)病率分別為0.31%、0.77%、1.77%、3.54%、6.65%與10.33%[52]。中國(guó)在21世紀(jì)之初就已經(jīng)逐步進(jìn)入了老齡化社會(huì),在經(jīng)濟(jì)、教育與醫(yī)療等各行各業(yè)不斷繁榮發(fā)展的20多年時(shí)間里,人類生存環(huán)境不斷改善,壽命得以延長(zhǎng),但生育率卻不斷下降,最終使得人口老齡化的程度在不斷加深,最近一次的全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)明確顯示:目前在中國(guó),僅65歲以上的老年人總?cè)丝跀?shù)大約為1.90億人,占全中國(guó)總?cè)丝诘谋戎丶s為13.50%[53]。所以根據(jù)中國(guó)的實(shí)際國(guó)情,在未來(lái)的社會(huì)發(fā)展中,AD大概率會(huì)成為阻礙人類追求幸福生活的障礙之一。作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺,似乎能為解決AD的問題提供一條有效途徑?，F(xiàn)代科學(xué)探測(cè)儀器的不斷發(fā)展,將運(yùn)用在臨床針刺中的穴位不斷客觀具體化[54];神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的不斷深入探究[55],使針刺理論得以從玄學(xué)走進(jìn)現(xiàn)實(shí);針刺除了具備有效性,更具科學(xué)性。頭針在治療腦病方面擁有優(yōu)越性,流派眾多,知識(shí)理論體系完整;通過(guò)現(xiàn)代科技手段可以直接觀察到頭針對(duì)大腦內(nèi)部的有效作用,甚至可以進(jìn)一步明確刺激區(qū)域;在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上不斷探明與AD相關(guān)的作用因子;關(guān)于AD的臨床試驗(yàn),目前分析可得到頭部的穴位是使用最多的,也是使用頻次最高的,但結(jié)論受限制于臨床試驗(yàn)數(shù)量;關(guān)于僅用頭針療法治療AD的臨床案例也有相關(guān)報(bào)道,但病例數(shù)量相對(duì)較少,值得收集更多的樣本量進(jìn)行更大規(guī)模和更加系統(tǒng)的探究。頭針用來(lái)預(yù)防AD的發(fā)生,可能在未來(lái)全社會(huì)預(yù)防AD的保健上,不斷被重視起來(lái),雖然目前沒有更多相關(guān)的臨床報(bào)道,但通過(guò)上述研究的論述,頭針-先天免疫-AD應(yīng)該存在著某種內(nèi)部聯(lián)系,期待在未來(lái)更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中可以取得更大的突破。