趙艷茹,蔡國鋒,顧媛媛

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150060;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)作為一種更嚴重的心絞痛,是一種異質(zhì)性臨床綜合征,與心臟缺血事件和猝死的風(fēng)險高度相關(guān)[1-2]。根據(jù)《冠心病防治指南》,硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗凝劑與降脂藥物是心絞痛的一線治療藥物[3]。雖然這些藥物能迅速改善臨床癥狀,但在面對心絞痛這一復(fù)雜疾病時仍有一定的局限性[4-5]。而且臨床研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的抗心肌缺血治療并不能降低心血管不良事件的發(fā)生率,5%～15%的難治性患者仍有心絞痛癥狀[6]。因此,尋找新的補充替代療法對于不穩(wěn)定型心絞痛尤為重要。

針灸療法作為一種被大眾接受的補充替代療法,用于預(yù)防和治療心血管疾病已有2 000多年的歷史,具有療效明確、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[7-8]。且大量臨床試驗發(fā)現(xiàn)針灸療法對不穩(wěn)定型心絞痛具有較好的療效[9-11]。然而,在臨床中采用何種治療措施療效更明確還尚無定論。筆者近年來使用頰針療法聯(lián)合行氣通痹法針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛患者,并與單純應(yīng)用西藥治療相比較,通過考察血脂、血液流變和心功等指標(biāo),觀察頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效,找到療效最優(yōu)的針灸療法,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床篩選2020年12月—2022年6月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科就診的慢性不穩(wěn)定型心絞痛患者60例。采用隨機數(shù)字表法隨機分成兩組,觀察組和對照組各30例。年齡46～69歲,病程均在6個月以上。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間比較具有可比性。見表1。

表1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 根據(jù)美國心臟醫(yī)學(xué)會/美國心臟病學(xué)學(xué)院(ACC/AHA)冠心病慢性不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準[12],以及依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬髙心肌梗死診斷與治療指南》[13]中相關(guān)診斷標(biāo)準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[15]中關(guān)于胸痹的相關(guān)標(biāo)準制定。癥見胸痛、胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、肢體困重和面色紫暗,舌暗,舌苔濁膩或白滑,脈滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準

①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準;②年齡46～69歲,均為首次確診;③依從性好,無心臟手術(shù)史;④患者知情同意,并簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①合并急性冠脈綜合征、心肌梗死或嚴重的心律失常(房撲、快速房顫和室性心動過速等)者,重度心肺功能不全、高血壓病者;②急慢性感染、惡性腫瘤及精神障礙者;③有出血、過敏體質(zhì)者或?qū)λ幬镞^敏者;④在過去半年內(nèi)因心血管疾病曾接受針灸治療者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括擴血管、抗血小板聚集和調(diào)脂等用于預(yù)防心絞痛。①擴血管:單硝酸異山梨酯緩釋片(欣康,魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H19991039),口服,40 mg/次,1次/d;②抗血小板聚集:阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林,拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批準文號:國藥準字J20171021),口服, 100 mg/次,1次/d;③調(diào)脂:阿托伐他汀(舒邁通,福建東瑞制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20193043),口服,20 mg/次,1次/d。療程為4周。

2.1.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上施以頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療。①頰針療法:取穴部位為左側(cè)頸穴(顴弓跟上緣處)、頭穴(顴骨弓中點上緣上1寸)和阿是穴(左側(cè)耳垂前耳輪切跡與耳垂根連線之中點),穴位定位參照《頰針療法》[16]。操作:患者取仰臥位或坐位,患者的左側(cè)頰部用酒精棉球常規(guī)消毒,選擇套管進針,采用0.16 mm×20 mm一次性無菌針灸針,以30°角斜刺為主,針刺深度為5～10 mm,根據(jù)患者得氣反應(yīng)調(diào)整針刺的深淺,以醫(yī)者手下出現(xiàn)阻滯感為度,得氣后無須提插、捻轉(zhuǎn)等操作,不行補瀉手法,留針30 min。出針后用干棉球壓迫片刻,切忌揉擠,以防出血、滲血,每周3次,隔天治療1次,共針刺4周。②行氣通痹法針刺:取穴部位為內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、血海、郄門和陰郄,血瘀嚴重患者可加背部心俞、膈俞。穴位定位參照《針灸學(xué)》[17]。操作:患者取坐位,手心朝上,穴位局部常規(guī)消毒,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)),針刺患者雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺進針深度10～15 mm,得氣后分別連接英迪KWD-808I脈沖電子針灸治療儀,電極通電,電流設(shè)置0～50 mA(以有輕微痛、酸脹麻木感為佳,并以患者耐受為度),疏密波,低頻(2 Hz),留針30 min;膻中,向下平刺20～25 mm,得氣為止;氣海、血海直刺25～30 mm,針刺得氣后,行平補平瀉手法;郄門、陰郄針刺10～15 mm,采用捻轉(zhuǎn)手法;心俞、膈俞與皮膚呈45°角向下斜刺10 mm,捻轉(zhuǎn)得氣,不留針,留針30 min,行針1次/10 min。每周3次,隔天治療1次,共針刺4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血液流變學(xué)參數(shù) 治療前后空腹采集兩組患者靜脈血3 mL,采用全自動血流變快測儀檢測全血低切、高切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)。

2.2.2 血脂指標(biāo) 治療前后采集患者空腹外周靜脈血3 mL,3 000 r/min離心 10 min,取上清,采用ELISA法測定兩組患者血清中甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂水平。

2.2.3 心功能指標(biāo) 使用心臟彩色超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的心臟每搏輸出量(SV)與射血分數(shù)(EF)。

2.2.4 心絞痛發(fā)作情況 觀察兩組患者治療前后1周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率(次/周)、每次發(fā)作的持續(xù)時間(min)和硝酸甘油用量(mg/周)。

2.2.5 視覺模擬量表(VAS)評分 患者根據(jù)自己的疼痛感受計分,0分表示無痛感,10分表示疼痛無法忍受,疼痛感隨著分數(shù)的增加而增加[18]。

2.2.6 西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分 采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評估生活質(zhì)量,共19個條目,總分100分,得分越高說明生活質(zhì)量越好[19]。

2.3 療效評定標(biāo)準

依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[20]相關(guān)標(biāo)準。①顯效:心絞痛的發(fā)作次數(shù)減少≥95%,靜息狀態(tài)心電圖呈正常,心絞痛發(fā)作時間顯著縮短且硝酸甘油的用量減少>80%;②有效:50%≤心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<95%,靜息時心電圖ST段降低<0.05 mV,心絞痛發(fā)作時間有所縮短,50%<硝酸甘油的用量減少≤80%;③無效:未達上述標(biāo)準或較治療前加重,靜息時心電圖≥0.05 mV。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)參數(shù)比較

兩組患者治療前各項血液流變學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后全血低切、高切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均較治療前降低(P<0.05),且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變參數(shù)比較

3.2 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療前TC、TG、HDL-C及LDL-C比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后TC、TG及LDL-C均較治療前降低(P<0.05),HDL-C均較治療前升高(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較

3.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療后,兩組患者的SV、EF均高于治療前(P<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后心功能比較

3.4 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

治療后,兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)和每次持續(xù)時間均低于治療前(P<0.05),且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

3.5 兩組患者治療前后硝酸甘油用量、VAS和SAQ評分比較

治療后,兩組患者硝酸甘油用量明顯減少、VAS疼痛評分明顯降低,SAQ評分明顯升高,且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后硝酸甘油用量、VAS及SAQ評分比較

3.6 兩組患者臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為86.67%,對照組為76.67%,觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

不穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,病位在心,與肺、脾、肝與腎密切相關(guān)[21]。先秦時期《素問·痹論》中即有“心痹者,脈不通”之說,準確描述了心絞痛的病機。中醫(yī)理論認為,血脈瘀滯所致血流不暢是胸痹心痛的重要誘因[22]。針灸作為一種重要的補充和替代療法,具有活絡(luò)經(jīng)脈、促進氣血通行的作用[23]。既往研究發(fā)現(xiàn),針刺可以調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)的活性、改善心臟供血、保護心功能和提高機體清除氧自由基能力保護心肌細胞改善心絞痛癥狀[24]。針刺治療冠心病心絞痛患者的療效也已經(jīng)被反復(fù)證實[25],可明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù),縮短發(fā)作時間[26]。

頰針療法是由王永洲教授及其團隊臨床實踐并研究總結(jié)創(chuàng)立,是通過針刺面頰部特定穴位而治療全身疾病的一套全新的微針體系,以最大化實現(xiàn)無痛針灸的新療法[27]。王永洲教授撰寫的《頰針療法》于2017年問世,并開始進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化推廣應(yīng)用。心身病的根源最后都要落實到臟腑,《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,《素問·舉痛論》提及“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有言:“出入廢則神機化滅;升降息則氣立孤危。”人體的生理活動,包括人體之氣與天地自然之氣的交通,臟腑之間的生克制化,精微物質(zhì)的流布代謝,正氣對病邪的抵御驅(qū)逐等,都依賴氣機的升降出入。而頰針便是通過調(diào)暢氣機治療臟腑疾病。目前,已有研究證實頰針全息療法能明顯改善心臟X綜合征患者心絞痛癥狀,增加冠狀動脈血流量和心肌供氧[28],因此頰針療法有望成為不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)治療的重要補充。

《素問·舉痛論》中記載:“百病生于氣也”,說明氣與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心絞痛的中醫(yī)基本治則以通陽行氣、活血止痛為主,行氣通痹法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“審察衛(wèi)氣,為百病母”的學(xué)術(shù)思想,深入研究衛(wèi)氣理論對針刺防治不穩(wěn)定型心絞痛的指導(dǎo)作用[29]?；矢χk認為:“心澹澹驚,間使及大陵主之,心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之?！眱?nèi)關(guān)穴是治療冠心病、緩解心絞痛之要穴,功能寧心安神、理氣止痛,善治心痛、心悸、胸悶與胸痛等心胸諸疾,故胸痹心痛不論寒熱虛實皆可用之;膻中可補心氣,調(diào)節(jié)心胸氣機,并能活血化瘀,主治胸痛、心悸;氣海居于人之下焦,為先天元氣聚會之處,刺灸既可增加元氣,亦可調(diào)攝、疏利下焦氣機,兼可改善心、肺、脾與腎臟氣虛憊,可有效改善心絞痛氣虛之癥;取血海運化脾血,化血為氣,使氣行血行。郄門、陰郄分別為手厥陰經(jīng)和手少陰經(jīng)郄穴,善治心系急癥。心俞、膈俞具有寬胸理氣、活血養(yǎng)血及和胃降逆的功效,是治療心痛、心悸與胸背疼痛之主穴。諸穴合用,共奏通陽行氣、活血止痛的功效。

血脈瘀滯所致血流不暢是胸痹心痛的重要誘因[30],從而導(dǎo)致血液流變學(xué)變化、黏稠度增加和血流阻力增加[31-32]。血脂代謝異常是冠心病患者發(fā)生心絞痛的獨立危險因素,如果人體內(nèi)脂代謝發(fā)生紊亂,LDL-C可攜帶TG、TC進入冠脈血管壁沉積,生成不穩(wěn)定性斑塊,斑塊脫落或血小板聚集于斑塊處形成的血栓均會引起動脈血管變窄,導(dǎo)致冠狀動脈血流量下降、心肌血流量減少、心肌缺氧和血液黏稠度升高等,進而導(dǎo)致冠心病心絞痛[33-34]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均有所改善,且觀察組優(yōu)于對照組。

本研究配合臨床常規(guī)治療,發(fā)現(xiàn)頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療方案可改善患者血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂和改善心功能,進而改善不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。然而,本臨床觀察的患者數(shù)量較少,而且僅對患者治療4周內(nèi)的療效進行觀察,對于患者的長期療效調(diào)查尚未明確,以后應(yīng)當(dāng)深入研究,完善采樣客觀條件的統(tǒng)一性,以此為中醫(yī)藥臨床治療提供新的方法。