謝星宇,李薇晗,閻路達(dá),符文彬

(1.深圳市寶安中醫(yī)院,廣東 深圳 518101;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510006)

中醫(yī)腦病是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論上,結(jié)合現(xiàn)代科學(xué),以腦為核心,在確定腦為生命活動主宰的前提下,對腦與各人體臟腑經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系進(jìn)行研究與定義,對腦病的生理病理、疾病診療做出系統(tǒng)闡述的學(xué)科,它主要對腦、髓方面的病癥進(jìn)行研究[1],涵蓋了中風(fēng)病、癇證、頭痛、眩暈、抑郁癥、痙證、癲狂、顫證以及癡呆等多種疾病多方面的內(nèi)容[2]。據(jù)文獻(xiàn)研究,現(xiàn)代針灸臨床疾病譜認(rèn)為有461種病癥均為針灸治療的適應(yīng)癥,其中包括了中醫(yī)腦病的大部分疾病[3],而艾灸的使用歷史不亞于針刺,其溫?zé)嵝?yīng)和生物學(xué)特性為其特色的療效機制,同時灸法具有安全、接受度高的特點,因而在腦病治療中灸法應(yīng)得到重視。

符文彬教授從事臨床、教學(xué)和科研工作30余載,先后師從嶺南針灸大家司徒鈴教授、國醫(yī)大師張學(xué)文教授和國醫(yī)大師石學(xué)敏院士,在傳承經(jīng)典、名師經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,發(fā)明精灸技術(shù),將精灸與“從陽論治”結(jié)合以治療腦病并成熟運用于臨床,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “從陽論治”治療腦病的理論基礎(chǔ)

1.1 陽氣為人身之本,治病必求于本

《素問·生氣通天論》指出:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當(dāng)以日光明。”可見陽氣在人體中的地位如同太陽對天體運行一樣重要。若將人體的生命活動比作燭火燃燒,因陽氣為生命活動之本,其或明或暗或舞動,皆與陽氣的狀態(tài)息息相關(guān),陽氣旺則火旺,陽氣微則燭火飄搖,陽氣熄則火滅?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲。腎氣盛,齒更發(fā)長……丈夫八歲,腎氣實……腎藏衰,形體皆極”,此處“腎氣”即為“元陽”,其變化推動著臟腑功能的盛衰,隨著陽氣的變化,人體隨之表現(xiàn)為生長壯老。又有王冰注:“然陽氣者,內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣,外為柔軟以固于筋?！北憩F(xiàn)出陽氣在內(nèi)可化生精微、滋養(yǎng)神氣,在外溫煦固護(hù)筋骨肌肉的重要作用。同時張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中強調(diào):“難得而易失者唯此陽氣,既失而難復(fù)得者唯此陽氣?！敝赋鲫枤庖缀碾y補,而陽氣本有的固護(hù)作用使得陽氣盛時機體抵御疾病的能力強,陽氣衰時機體抵御疾病的能力弱,病勢發(fā)展較快[4]。符師認(rèn)為陽氣作為人身之本,不論疾病從屬六經(jīng)五臟何種,皆因陽氣致病而起,治病需求其本,皆要調(diào)其陽氣、治其陽氣。

1.2 從體用角度探討陽氣與腦的生理關(guān)系

1.2.1 陽氣充腦髓、影響腦之體 《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“人始成,先成精,精成后而腦髓生”,腦髓作為腦之體被認(rèn)為由先天之精化生,之后《素問·逆調(diào)論》篇云:“腎不生,則髓不能滿”,《靈樞·五癃津液別論》中:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補益腦髓?！闭f明腦髓化生之后需由腎精與水谷之精不斷補充,腦才能得以生長發(fā)育以發(fā)揮腦的正常功能,中醫(yī)認(rèn)為精是氣中最精微的部分,《管子·內(nèi)業(yè)》中所言:“精之也,氣之精者”,氣的充足對腦的形成至關(guān)重要,而陽氣主動,具有溫煦、促進(jìn)和推動各臟腑功能的作用,《素問·五臟別論》道:“五臟者,藏精氣而不瀉也……六腑者,傳化物而不藏?！标枤獬鋭t臟腑代謝正常,精微物質(zhì)足以實腦髓。同時手足三陽經(jīng)皆匯聚頭面,督脈攜全身陽氣入絡(luò)腦,使得腦成為諸陽之會,故腦體受陽氣影響大,陽氣升發(fā)正常,腦體才能得到陽氣的固護(hù)。

由上可知,先天之精和后天之精是腦化生和發(fā)育的最根本物質(zhì),而精的生成需要陽氣來推動、維系,同時全身陽氣皆可順經(jīng)絡(luò)上達(dá)腦竅,這些都說明了陽氣與腦體之間密不可分的聯(lián)系。

1.2.2 陽氣調(diào)腦神、影響腦之用 《三因極一病證方論》曰:“頭者諸陽之會,上丹產(chǎn)于泥丸宮,百神所聚”。腦作為百神之所、元神之府,其神可以通過經(jīng)絡(luò)支配肢體的感覺運動,通過五官孔竅掌控視聽語言,同時還決定人的思維情感意識,陽氣的推動和激發(fā)作用能使得腦神活躍,使人神志清楚、思維敏捷和言語流利而動作自如,陽氣的溫煦作用可讓精血津液正常地生成輸布,使得腦神得到滋養(yǎng)維護(hù)其活動的秩序,同時《素問·生氣通天論》言:“因于寒,欲如運樞,起居如驚,神氣乃浮……陽者衛(wèi)外而為固也?！北砻麝枤饪稍谕獾钟庑?防止邪氣干擾神明,在內(nèi)通過調(diào)節(jié)精血津液,使得糟粕正常排泄,避免內(nèi)毒侵犯腦神[5]。

綜上,陽氣通過其溫煦、推動、激發(fā)與固護(hù)等方面影響腦神,而腦神的正常與否決定了腦的功能能否正常的行使,從而調(diào)節(jié)陽氣能直接影響腦的功能。

1.3 從體用角度探討陽氣與腦的病理關(guān)系

腦生理上需陽氣支持,病理上亦受陽氣影響。從“體”的角度可見,《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！标枤獠蛔?則氣血津液生成不足,腦髓生長缺乏物質(zhì)基礎(chǔ),“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”(《靈樞·海論》)。從“用”的角度而言,由于陽氣易失難復(fù)的特性,腦病的產(chǎn)生多受到陽氣不足的影響,且腦位居人體最上,陽氣化生氣血津液皆灌注于巔頂,陽氣不足,固護(hù)不及,更易受到六淫外襲或內(nèi)生之邪侵襲,常見腦病如中風(fēng)、癲狂和癡呆等可隨之而生。王清任所著《醫(yī)林改錯》載:“靈機記性在腦者,……化而為髓,由脊髓上行入腦,名曰腦髓,兩耳通腦,所聽之聲歸于腦;兩目系如線長于腦,所見之物歸腦;鼻通于腦,所聞香臭歸于腦;小兒周歲腦漸生,舌能言……”陽氣不足、腦髓失養(yǎng),則腦之記憶、視、聽、嗅與言語功能失調(diào),同時腦為精明之府,可形成人的意識、思維與情緒,對外界的刺激做出正確的反應(yīng),陽氣不足則對外刺激失常,可見腦病的情緒低落、神志癡呆、急躁易怒與不避親疏等神志的異常,同時腦通過經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)聯(lián)系四肢筋骨,陽氣不足則不可溫煦筋肉,清朝名醫(yī)鄭壽全認(rèn)為:“陽氣損于何處,陰寒便生于何處”,寒主收引,部分腦病患者出現(xiàn)肌肉僵硬、姿態(tài)異常與運動遲緩等癥狀。

2 艾灸補陽通陽并行以治腦病

從陽氣與腦的生理病理關(guān)系可知,陽氣的溫煦、推動作用可充實腦髓、滋養(yǎng)腦髓,陽氣的固護(hù)作用可防御外邪保證腦神得安,符師認(rèn)為腦病的基本病機乃陽氣不足,繼而精神無法內(nèi)守,陽氣虛則無力,郁結(jié)于內(nèi)使得形體肢骸失去陽氣溫煦,出現(xiàn)神志異常與感覺運動失常,治療時需從陽論治,扶助陽氣以減輕癥狀。

艾火雖微,卻猶如蒼天之道,日月造化之理,非其他藥石所能及也[6],艾灸的從陽論治并非單純的補陽,《醫(yī)學(xué)入門·灸法》曰:“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發(fā)散也;寒者灸之,使其氣之復(fù)溫也;熱者灸之,引郁熱之氣外發(fā),火就燥之義也?！庇纱丝梢?艾灸既善補虛又可瀉實。腦病的患者多為久病,易虛不受補,艾葉為木,木性溫暖,火伏其中,鉆灼而出,木焚而成灰,灰聚則可沃土,沃土可生萬物,其長于補陽與通陽同時進(jìn)行,寓補于通,既可補不足之陽,又可推動因虛而滯的陽氣。

2.1 精灸的特點

2.1.1 透熱迅速、起效快 溫和灸治療時灸條與皮膚的距離固定,通過熱輻射傳導(dǎo)熱度,強調(diào)溫和而持續(xù)[7],此類灸法所需治療時間長,產(chǎn)生艾煙多。精灸作用時間雖短,但卻能迅速產(chǎn)生強烈的溫?zé)岽碳?有試驗記錄取底面直徑2 mm×高約5 mm的精灸艾炷時,平均燃燒時間約為8 s,產(chǎn)生的平均溫度在109 ℃,最高可達(dá)113 ℃[7-8],而若在距離穴位4 cm處施溫和灸,溫度超過44 ℃的時間約維持7 min[8-9],目前研究認(rèn)為,灸溫大于43 ℃才有理想的療效[9-10],由此可以看出精灸對皮膚的神經(jīng)感受系統(tǒng)刺激更加明顯,它能借助神經(jīng)纖維的傳導(dǎo),產(chǎn)生不亞于針刺的穿透感[7-8],較溫和灸產(chǎn)生灸感更迅速,且艾炷精小,升溫快,燃燒時間短,減少了溫和灸耗時長、艾煙大和需要排煙設(shè)備輔助的問題。

2.1.2 作用精準(zhǔn)、易操作 與精灸相同,麥粒灸治療與精灸治療相似,同時將灸粒置于穴位處點燃,但其灸炷較精灸大,但具體大小描述不清,多由醫(yī)者自行決定,使得灸量不易控制,灸粒大則疼痛感較精灸更為明顯,皮膚更易受損而出現(xiàn)水皰、感染等不良后果,操作全程需鑷子夾持完成,在臨床運用若壯數(shù)多則會使得操作更加耗時耗力。符文彬教授及其團隊經(jīng)過大量臨床實踐,確立精灸以“艾炷小,灸壯少”為原則,用手工或工具搓揉艾絨,制成為底面直徑2 mm×高3 mm大小的上尖下平的圓錐形灸粒,見圖1,辨證施灸,每穴為1～3壯,使得在臨床上容易控制灸量,艾炷小而細(xì),使得穴位選取更精準(zhǔn),燃燒時產(chǎn)生的疼痛感較麥粒灸輕而短,患者更易接受,因燃燒時間短,患者感受到灼熱度時灸粒已基本燃燒完,故醫(yī)者可直接用手掐滅灸粒,更加省力省時。

圖1 精灸的形制與大小

此外,精灸艾絨精細(xì),需選取3年以上80 g陳艾才可制作出1 g細(xì)軟金黃的艾絨,此種艾絨燃燒時氣味芳香、火力均勻[10]。

2.2 取穴思路與操作

2.2.1 任督補陽氣、背俞通陽氣 精灸選穴常于任督二脈上穴位補陽,灸背俞穴通陽。腦病者陽氣不足,督脈作為陽脈之海,主一身之陽,《難經(jīng)·二十八難》曰:“起于下極之輸,并于脊里,上至風(fēng)府,入腦,上巔,循額,至鼻柱。”明確表述督脈上入腦,同時《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云:“腦為髓海,實由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦?！标枤獗仨毻ㄟ^督脈才可上輸于腦,故腦病必取督脈穴使得陽氣充實、上注于腦。而人體作為有機的整體,陰平陽秘則疾病可愈,腦病者陽虛則陰偏盛,任脈作為陰經(jīng)之海,治療時取之可從陰引陽,且任脈內(nèi)走行精血陰津,上于督脈會合入于腦,灸之可以后天養(yǎng)先天。

背俞穴屬于足太陽膀胱經(jīng)腧穴,《素問·吳注》曰:“巨陽,太陽。言其統(tǒng)攝諸陽,為諸陽所宗屬也”,因其脈與督脈并行于背部,交會于百會、風(fēng)府,得到陽脈之海的資助,故陽氣最盛?！秱摐\注》曰:“太陽之氣,主周身之毫毛”,陽氣旺盛的太陽經(jīng)具有防御外邪、固護(hù)機體的作用,膀胱經(jīng)出于陰陽出入的關(guān)鍵位置[11],腦病者若受外邪侵?jǐn)_,必先犯太陽,同時背俞穴作為臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴,能反應(yīng)臟腑功能盛衰,腦病者陽氣虧虛,其推動、激發(fā)等作用減弱,導(dǎo)致臟腑功能紊亂,氣機失調(diào),繼而出現(xiàn)陽氣郁結(jié)于內(nèi),進(jìn)一步削弱了陽氣的作用,故需通過灸背俞穴疏通臟腑之間停滯的氣機,同時修復(fù)衛(wèi)陽御邪的功能。常用穴位為百會、風(fēng)府、至陽、命門、引氣歸元、心俞與腎俞。

2.2.2 取穴方義 百會位于巔頂,其下深處即為腦,此處手足三陽經(jīng)交會,五臟六腑氣血匯入,為督脈陽氣最足之穴,可補陽入腦。腦病陽氣不足時可出現(xiàn)衛(wèi)外能力減弱,外邪之中風(fēng)邪為百病之長,腦易受其傷,《素問·骨空論》提及:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)?！薄缎嗅樦敢琛氛J(rèn)為:“針風(fēng),先向風(fēng)府、百會。”表明抵御風(fēng)邪循上侵襲首選風(fēng)府[12]。命門穴在督脈循行的后正中線上,在兩腎俞穴之間的中點,其氣與腎通,灸之可補人身之元陽。督脈氣血在至陽穴處化為天部陽氣,穴內(nèi)氣血純陽,灸之可激發(fā)督脈陽氣。引氣歸元以上脘、中脘、氣海和關(guān)元為主穴,配以肘膝關(guān)節(jié)以下五輸穴如足三里、三陰交等。引氣歸元主穴位于任脈,蘊含“后天養(yǎng)先天”之義,具有治心肺、調(diào)脾胃和補肝腎的功效[13],臟腑功能調(diào)和則精血陰津充足,從陰引陽使得陽氣生化有源,腦髓、腦神皆有所養(yǎng)。

腦藏元神,心藏識神,腦內(nèi)元神需通過心“任物”的識神功能,接受和處理外界的信息并給予反饋,同時心主血脈,“血者神氣也”,其臟正常才能維持腦的運行。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎藏精,精能生髓”;《素問·五臟生成》所言:“諸髓者,皆屬于腦”。腎為生髓之官,腦為髓聚之海,腎與腦通過髓相連。此外,在《石室秘錄·分治法》中談及:“腎氣上通于腦,而腦氣下達(dá)于腎。上下相殊,氣實相通?！蹦X居人身體最高之處,腎為臟腑中所居最低,二者之氣陰陽相濟、升降有序才能維持人體的陰陽平衡,故心、腎二臟與腦關(guān)系最密切,精灸治腦病時常取心俞、腎俞。

若其他臟腑疾病明顯時可隨證加減,如出現(xiàn)膽氣虛而易驚恐則灸膽俞,脾胃不和納呆食少可灸脾俞等。此外,涌泉穴為腎經(jīng)的井穴,腎經(jīng)之氣的源頭,得艾火助通可使得陽生陰長,與百會相配可交通上下之經(jīng)氣,故除背俞穴外腎經(jīng)的涌泉也是精灸常用穴位之一。

2.2.3 操作方式 囑患者平躺,先灸任脈穴位,再趴臥灸督脈與背俞穴,用沾有萬花油的棉簽在穴位處標(biāo)記,確認(rèn)選穴的同時,保護(hù)患者皮膚,取適量艾絨捏揉成底面直徑1～2 mm×高2～3 mm大小的艾炷,將艾炷放置在相應(yīng)穴位處,用線香輕觸艾炷頂端點燃,待局部皮膚潮紅、灼痛時迅速取走,常規(guī)每穴灸2壯,體質(zhì)羸弱者灸1壯[14]。見圖2。

圖2 精灸的操作方法

3 驗案舉隅

患者,男,69歲,2020年8月17日初診。主訴:肢體靜止性震顫2年,加重3月余?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)上肢遠(yuǎn)端震顫動作,于靜止時出現(xiàn),緊張時加重,行動遲緩,不伴頭面部震顫,于外院查頭顱MRI提示:左側(cè)丘腦區(qū)改變。外院診斷為:帕金森氏病(PD)。長期服用美多巴等藥物,但病情經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,3月前開始出現(xiàn)頭面部震顫,平素納可,入睡困難,需1 h以上入睡,眠淺易醒,醒后難入睡,每日睡眠3～4 h,大便干燥,小便正常。舌淡紅,苔薄白,脈弦。查體可見:神志清楚,表情呆滯,雙上肢遠(yuǎn)端及頭面部震顫動作,行動遲緩、行走時軀體前傾,步態(tài)小而慌張。PE:四肢肌力5級,右上肢肌張力明顯增高,呈“齒輪樣強直”,雙側(cè)病理征陰性,腦膜刺激征陰性。西醫(yī)診斷:PD。H-Y分級:2.5級。中醫(yī)診斷:顫證(心腎不交證)。治療處方:精灸百會、引氣歸元(上脘、中脘、氣海和關(guān)元)、大橫、風(fēng)府、風(fēng)池、至陽、心俞、腎俞、命門、涌泉及足三里各2壯。操作:患者取合適體位,于相應(yīng)穴位處涂抹紅花油,將艾炷搓揉成2×3 mm大小的圓錐置于穴位處,用線香將艾炷點燃,觀察患者,若有明顯疼痛不適可提前熄滅艾炷,一般以皮膚微微紅暈為度,灸1次為一壯。囑患者隔日治療1次,繼續(xù)服用美多巴等藥物治療。

8月24日,二診表情較前生動,頭面部震顫明顯減輕,緊張時仍出現(xiàn)肢體顫動,右上肢顫動較明顯,行動遲緩,1 h內(nèi)可入睡,眠淺易醒,醒后可繼續(xù)入睡,每日睡眠4～5 h,大便正常,夜尿1～2次?；颊咧w正餐較前減輕,入睡時間縮短,睡眠質(zhì)量提升,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。精灸時改足三里為絕骨,囑患者繼續(xù)堅持隔日治療。

10月21日,三診表情自然,無頭面部震顫,肢體震顫不明顯,偶有右上肢震顫,行走時軀體前傾減少,30 min內(nèi)可入睡,眠稍淺,偶有驚醒,醒后可再次入睡,每日睡眠5 h左右,右上肢肢體肌張力減輕,H-Y分級:1級?；颊咭蜃陨碓蚧禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療,2021年5月電話隨訪,患者自訴近期未出現(xiàn)無肢體震顫,行走稍有遲緩,繼續(xù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥物治療,間斷精灸治療。

按語:中醫(yī)將PD歸為“顫證”,屬于中醫(yī)腦病,符師認(rèn)為其病機為陽氣不足。陽氣虛則無法養(yǎng)神,故出現(xiàn)入睡困難、眠淺易醒等神魂不安的表現(xiàn),陽微而寒氣生,寒主收引,出現(xiàn)“緊”“收”“凝”“僵”的表現(xiàn),“緊”,肢體拘緊;“收”,肌張力增高;“凝”步態(tài)遲緩;“僵”,表情僵硬呆滯。故治療需從陽論治,精灸督脈百會、風(fēng)府、至陽與命門以補陽祛邪,任脈引氣歸元從陰引陽,加強補陽之效,患者顫動明顯故額外予灸風(fēng)池祛風(fēng)止痙,大便干燥灸大橫配合引氣歸元,使得既生之津液可潤腸通便。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“蓋神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心”,可見臟腑之中心與腦聯(lián)系緊密,腎主骨生髓,故取心俞、腎俞通調(diào)心腎之陽氣,為避免患者久病體虛灸補過度,配涌泉引火下行。以上補陽與通陽并行,改善患者癥狀。

4 小結(jié)

中醫(yī)腦病學(xué)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),以腦、髓病證為主要研究對象[15]。符文彬教授認(rèn)為腦、髓皆與陽氣關(guān)系密切,且因陽氣易失而難得的特性,使得疾病最易發(fā)生在陽氣不足之時,陽氣不足一則表現(xiàn)為陽氣虛,一則表現(xiàn)為陽氣滯,艾灸既可溫陽,又可通陽,可以明顯改善中醫(yī)腦病陽氣不足的癥狀,精灸作為符文彬教授改良的艾灸技術(shù),具有艾絨精細(xì)灸、艾炷精小、取穴精準(zhǔn)和壯數(shù)精少的特點,在臨床使用時起效迅速、灸量可控,保證艾灸的療效,節(jié)約人力物力。