黃 靜,胡錦波,王 斌

(大理大學(xué),云南 大理 671003)

脾俞(BL20),位于第11胸椎棘突下,旁開(kāi)1.5寸,為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴,脾之背俞穴。臨床上主要治療腹脹、納呆、嘔吐與腹瀉等脾胃腸腑病證以及背痛[1]?，F(xiàn)代研究針刺脾俞對(duì)糖尿病[2]、失眠[3]、郁證[4]與消化性潰瘍[5]等有較好的治療作用。

脾俞穴深部為腎、肝與脾等內(nèi)臟器官,針刺角度和深度不當(dāng)會(huì)進(jìn)入腹腔損傷內(nèi)臟,存在安全隱患。但目前對(duì)脾俞穴針刺安全深度認(rèn)識(shí)不足,對(duì)針刺角度和深度尚有不同見(jiàn)解。為了更好地認(rèn)識(shí)脾俞穴解剖結(jié)果及針刺安全深度,以較大的樣本量,利用磁共振成像技術(shù)采集健康成人脾俞穴橫斷面影像,分析穴位解剖層次,測(cè)量穴位危險(xiǎn)深度。期望從影像角度認(rèn)識(shí)脾俞的解剖結(jié)構(gòu),明確針刺安全深度,更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 測(cè)試對(duì)象

219位成年志愿者,男性103例,女性116例,年齡19～35歲,健康,無(wú)脊柱側(cè)彎、脊柱畸形等影響測(cè)試結(jié)果的疾病。志愿者來(lái)源主要是大理大學(xué)的學(xué)生和教師。志愿者簽署知情同意書(shū),項(xiàng)目研究通過(guò)大理大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 磁共振掃描

使用 GE1.5T磁共振掃描儀。在第11胸椎棘突下進(jìn)行水平斷面掃描,厚度4 mm,層間距1 mm,FOV300 mm×300 mm,翻轉(zhuǎn)90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE126 ms。見(jiàn)圖1。

圖1 脾俞穴橫斷面(第11胸椎棘突下緣)

1.3 穴位定位

脾俞位于第11胸椎棘突下,后正中線旁開(kāi)1.5寸處。1.5寸數(shù)值的確定,測(cè)量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點(diǎn)距離,即6寸,其1/4為1.5寸。見(jiàn)圖1。該例志愿者為女性,21歲,身高154 cm,體質(zhì)量47 kg,體質(zhì)量指數(shù)19.8 kg/m2,兩肩胛骨脊柱緣距離為13.7 cm,使用磁共振提供的比例尺工具,從后正中線向左右旁開(kāi)3.4 cm,即為左右脾俞穴,見(jiàn)圖1箭頭所指處。

1.4 解剖結(jié)構(gòu)分析及深度測(cè)量

在采集到的脾俞穴橫斷面圖像上,對(duì)鄰近穴位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,標(biāo)注解剖名稱,見(jiàn)圖1標(biāo)識(shí)。測(cè)量脾俞穴直刺時(shí)危險(xiǎn)深度,危險(xiǎn)深度為皮膚至豎脊肌前緣的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 脾俞穴磁共振影像的斷面解剖結(jié)構(gòu)

由圖1可知,左右脾俞穴直刺時(shí)的解剖層次由淺入深為:皮膚→皮下組織→背闊肌→豎脊肌。正下方深部鄰近腎,直刺過(guò)深可傷及腎,經(jīng)測(cè)量,該志愿者深刺約4.8 cm時(shí)可刺及腎。左右外側(cè)分別為脾、肝,左右向外約45°角斜刺過(guò)深可傷及脾、肝,經(jīng)測(cè)量,該志愿者左右斜刺約5.5 cm時(shí)可分別刺及脾、肝。

2.2 按性別統(tǒng)計(jì)的脾俞穴危險(xiǎn)深度

在脾俞穴橫斷面圖像上,測(cè)量左右脾俞穴直刺時(shí)危險(xiǎn)深度,即皮膚至豎脊肌前緣的深度。男性、女性危險(xiǎn)深度的測(cè)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。 男女年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)顯著大于女性,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),左、右脾俞危險(xiǎn)深度值,男性顯著大于女性,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。男性及女性的左、右脾俞之間危險(xiǎn)深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 按性別統(tǒng)計(jì)的脾俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果

2.3 按體型統(tǒng)計(jì)的脾俞穴危險(xiǎn)深度

以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)作為衡量體型胖瘦程度的依據(jù)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)采用的標(biāo)準(zhǔn)為[6]BMI<18.5為體質(zhì)量過(guò)輕,18.5≤BMI<24、<24為體質(zhì)量正常,24≤BMI<28為超重,BMI≥28為肥胖。不同體型脾俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。脾俞穴危險(xiǎn)深度值,體型肥胖組顯著大于體型超重組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),體型超重組顯著大于體型正常組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),體型正常組顯著大于體型過(guò)輕組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 按體型統(tǒng)計(jì)的脾俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果

2.4 男女之間脾俞穴危險(xiǎn)深度比較

由于體型肥胖組(男性15例、女性3例)及過(guò)輕組(男性3例、女性27例)的男女比例差異過(guò)大,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)有顯著差異,進(jìn)行男女之間的比較無(wú)意義。因此僅對(duì)男女BMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超重組42例,以及正常組中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)介于18.5～23區(qū)間的113例進(jìn)行比較。當(dāng)男性與女性BMI無(wú)顯著差異時(shí),超重組的左右脾俞危險(xiǎn)深度值,男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);正常組中BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的113例,左右脾俞危險(xiǎn)深度值,男性顯著大于女性,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3～4。

表3 超重組男女間脾俞穴危險(xiǎn)深度比較

表4 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)介于18.5-23區(qū)間的男女間脾俞穴危險(xiǎn)深度比較

2.5 脾俞穴危險(xiǎn)深度與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的相關(guān)性分析

BMI與左、右脾俞穴危險(xiǎn)深度值的相關(guān)系數(shù)分別為0.818、0.811,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),相關(guān)性顯著。左、右脾俞穴危險(xiǎn)深度與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)相關(guān)性散點(diǎn)圖詳見(jiàn)圖2,由圖2可知,隨著B(niǎo)MI增加脾俞穴危險(xiǎn)深度值也在增加。

圖2 左、右脾俞穴危險(xiǎn)深度與BMI相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

從脾俞的影像解剖結(jié)構(gòu)可知,直刺時(shí)的解剖層次主要有皮膚、皮下組織、背闊肌與豎脊肌,深部為腎,直刺過(guò)深可刺及腎,脾俞深部外側(cè)為肝、脾,向外斜刺過(guò)深,可刺及肝、脾。邵水金等[7]認(rèn)為脾俞進(jìn)針層次解剖為:皮膚、皮下組織、背闊肌腱膜、下后鋸肌腱膜、胸腰筋膜的豎脊肌。脾俞若直刺過(guò)深,針尖可經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔,進(jìn)而可刺中肺,引起氣胸,若向外斜刺過(guò)深,針尖可經(jīng)肋間隙進(jìn)入肋膈隱窩,進(jìn)而可刺中肝、腎。脾俞穴影像解剖與傳統(tǒng)解剖的層次基本一致,存在細(xì)微差異,主要是影像學(xué)對(duì)腱膜、筋膜不易分辨,原因是基于尸體標(biāo)本的傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)能更好地辨識(shí)解剖的細(xì)節(jié),而影像是以灰度顯示的黑白影,不如實(shí)物標(biāo)本辨識(shí)度高[8]。但影像解剖采自活體,能真實(shí)客觀反映人體形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置及其相互關(guān)系,還能對(duì)形態(tài)結(jié)構(gòu)的大小、距離及角度等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,如測(cè)得脾俞穴體表點(diǎn)到腎表面約4.8 cm。因此,影像解剖在穴位解剖的表達(dá)及針刺深度的測(cè)量方面,有積極的應(yīng)用價(jià)值。

目前脾俞針刺安全深度的研究。李亞?wèn)|等[9]應(yīng)用CT測(cè)量成年人32例,測(cè)量尸體10例,脾俞直刺深度,活體適中人左側(cè)(36.54±4.13)mm,右側(cè)(36.00±3.46)mm,尸體左側(cè)(31.65±4.17)mm,右側(cè)(30.860±3.40)mm。付殷[10]應(yīng)用MRI測(cè)量20名青年,脾俞直刺安全深度:男性右側(cè),(27.44±4.413)mm;女性右側(cè),(21.26±3.3)mm;男性左側(cè),(26.50±3.373)mm;女性左側(cè),(20.34±3.73)mm。雙側(cè)無(wú)明顯差異,危險(xiǎn)深度與身高、體重及BMI指數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性。高宗桂等[11]測(cè)量51具新鮮尸體,脾俞危險(xiǎn)深度為3.81 cm,安全深度為2.67 cm。

按照嚴(yán)振國(guó)等[12]提出針刺安全深度的計(jì)算公式:“安全深度=危險(xiǎn)平均深度×80%”,本研究219例男女平均安全深度約為3.7 cm、3.0 cm,與上述的研究在數(shù)值上存在一定差異。差異的原因可能是活體與尸體標(biāo)本的不同[13]、樣本量的不同以及測(cè)量點(diǎn)的不同。本次測(cè)量點(diǎn)為左右脾俞穴皮膚至豎脊肌前緣的距離,危險(xiǎn)深度以不進(jìn)入腹腔為度[14]。

且本研究結(jié)果表明針刺危險(xiǎn)深度與BMI相關(guān),肥胖組顯著高于超重組,超重組顯著高于正常組,正常組顯著高于過(guò)輕組。性別間的比較還存在兩種不一致的結(jié)果,超重組在BMI無(wú)差異、具有可比性的情況下,顯示男女危險(xiǎn)深度值無(wú)顯著差異,而正常組中BMI無(wú)差異的113例,顯示男性危險(xiǎn)深度值顯著大于女性。因此性別間是否存在差異,尚不能做出結(jié)論,還需要進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的研究。

脾俞的針刺深度在針灸教材中的界定,有直刺0.5～1寸[15]、斜刺0.5～0.8寸[1]和直刺0.5～0.8寸[16]等幾種表述。0.5～1寸的進(jìn)針深度約為1.5～2.5 cm,從測(cè)量結(jié)果看,該深度不會(huì)刺入腹腔,安全性較高。在臨床實(shí)際中,可依據(jù)體型確定針刺深度,肥胖和超重者直刺深度不超過(guò)4 cm,體型正常者不超過(guò)3 cm,體型過(guò)輕者不超過(guò)2.5 cm。體現(xiàn)《靈樞·逆順?lè)适荨贰澳曩|(zhì)壯大……深而留之……瘦人者……淺而疾之”針刺深度應(yīng)因人的胖瘦而異的思想。斜刺時(shí)不宜向外側(cè)斜刺,安全的針刺方向應(yīng)向內(nèi)呈約45°角,刺向椎弓方向,過(guò)深時(shí)針尖被椎骨阻擋,不會(huì)進(jìn)入腹腔。

綜上所述,通過(guò)分析脾俞斷面影像解剖結(jié)構(gòu),可以更加明確脾俞穴的進(jìn)針層次,了解脾俞穴與內(nèi)臟器官的位置關(guān)系,通過(guò)測(cè)量脾俞針刺危險(xiǎn)深度,可以明確脾俞安全深度,為脾俞的臨床應(yīng)用提供依據(jù),為針刺安全提供參考。