陳 棟,鮑 超,李建兵,李彥彩,王 楠,唐萍萍,鄭晶晶,原萌謙△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023)

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autistic spectrum disorder,ASD)是一種嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育疾病,癥狀特征表現(xiàn)為在發(fā)育早期出現(xiàn)社交-情感互動(dòng)障礙、語(yǔ)言缺陷和刻板行為[1]。近年來(lái)伴隨ASD發(fā)病率快速上升[2],給相關(guān)家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),這日益引起全球?qū)W者的關(guān)注與研究。目前普遍認(rèn)為遺傳、感染、免疫以及孕期理化因子導(dǎo)致腦損傷等為ASD的主要危險(xiǎn)因素。有研究表明ASD患兒存在飲食的偏好,其腸道菌群結(jié)構(gòu)與水平與正常兒童存在差異[3],筆者團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn),ASD患兒常有反復(fù)腹痛、便秘與腹瀉等胃腸道問(wèn)題。因此,本研究擬探討ASD患兒核心癥狀與胃腸功能關(guān)系,并探索“調(diào)腸治神”法針刺對(duì)ASD患兒核心癥狀與胃腸功能聯(lián)合療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2018年9月—2021年1月招募的就診于江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科兒童腦病專病門(mén)診的ASD兒童,共納入62例(因疫情及父母工作變動(dòng)脫落2例),采用 R3.0.3 軟件設(shè)計(jì)程序隨機(jī)分為針刺康復(fù)組及康復(fù)組。其中針刺康復(fù)組男性19例,女性11例,月齡25～81個(gè)月,平均月齡(45.50±15.18)月,病情程度(輕中/重)為8/22例;康復(fù)組男性23例,女性7例,月齡24～72個(gè)月,平均月齡(39.83±13.75)月,病情程度(輕中/重)為13/17例。兩組兒童性別、年齡和病情程度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批件號(hào): 2018NL-100-02。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用第五版美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(The Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders,DSM-V )[4]擬定ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)。①社交溝通、互動(dòng)存在多個(gè)情境的持續(xù)缺陷。②局限而重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng);③必須于童年早期出現(xiàn)癥狀;④癥狀引起明顯的社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受限或損傷;⑤不能以智力障礙或全面發(fā)育遲緩解釋。智力障礙常做共病并發(fā)于孤獨(dú)癥。最終診斷時(shí)社交溝通能力應(yīng)低于正常發(fā)育水平。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②CARS評(píng)分≥30分,ABC評(píng)分≥31分;③ 24個(gè)月<年齡≤7周歲;④必須經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽字同意作為受試對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重心、肺、腦、腎和造血系統(tǒng)等相關(guān)器質(zhì)性疾病,如先天性心臟病、腦膜炎和凝血功能障礙等;②共患其他神經(jīng)精神類疾病,如癲癇、躁狂癥等;③存在腸道器質(zhì)性疾病,如先天性巨結(jié)腸、腸梗阻、腸腫瘤與近期消化道手術(shù)史等;④長(zhǎng)期服用影響胃腸動(dòng)力的藥物或食物。

2 治療方法

2.1 康復(fù)組

康復(fù)組僅采用常規(guī)教育康復(fù)訓(xùn)練,主要基于結(jié)構(gòu)化教學(xué)、行為療法與語(yǔ)言訓(xùn)練設(shè)計(jì)的融合康復(fù)為主,治療師均為經(jīng)過(guò)規(guī)范的教育康復(fù)融合方法培訓(xùn),以一對(duì)一形式開(kāi)展訓(xùn)練。選擇相對(duì)安靜、干擾少和適合ASD兒童裝飾的康復(fù)室進(jìn)行。單次訓(xùn)練時(shí)間為40 min。

2.2 針刺康復(fù)組

在常規(guī)教育康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行“調(diào)腸治神”法針刺,常規(guī)教育康復(fù)訓(xùn)練同康復(fù)組。

“調(diào)腸治神”法針刺取穴:四神針(百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)1.5寸處);智三針(頭正中線與前發(fā)際交界處及左右旁開(kāi)3寸處);言語(yǔ)三區(qū)(耳尖直上1.5寸處);天樞(雙);足三里(雙);上巨虛(雙)。“調(diào)腸治神”法針刺手法:①開(kāi)穴法:父母抱患兒面朝醫(yī)生而坐,操作者以五指指腹著力于頭部皮膚,中指位于智三針中間針穴處,食環(huán)指位于智三針左右兩穴處,拇小指位于雙側(cè)言語(yǔ)三區(qū),先快速輕柔點(diǎn)按5次,然后五指歸提向百會(huì)穴處行輕柔拿法5次,再次五指點(diǎn)揉5次即可。繼以食中指螺紋面著力于雙側(cè)天樞穴,緩慢輕柔揉運(yùn)5次,然后以拇指螺紋面快速按揉5次足三里及上巨虛穴。②針刺操作:以碘伏常規(guī)消毒腧穴,針具選用“華佗”牌30號(hào)0.3 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠)。頭針用單手進(jìn)針?lè)ㄅc頭皮呈20°～30°夾角快速進(jìn)針至帽狀腱膜下, 進(jìn)針后不提插,小幅度捻轉(zhuǎn)2 s后留針30 min。進(jìn)針?lè)较蚺c深度:四神針針尖向外方平刺20～25 mm,智三針向后平刺12～25 mm,言語(yǔ)三區(qū)選取0.3 mm×40 mm針,平耳廓根,向枕部平刺30 mm。頭針加用接X(jué)S998-B型光電治療儀,選用f2模式,2 Hz固定頻率斷續(xù)波,電極接同側(cè)四神針(左右兩針)和言語(yǔ)三區(qū),以患兒不產(chǎn)生不適感為合適強(qiáng)度,留針30 min。體針天樞穴直刺20～25 mm,進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法2 s后出針,足三里、上巨虛直刺20～25 mm后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法2 s,留針30 min。

2.3 療程

兩組均隔日1次,每周3次,兩組均治療3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)[5]:設(shè)計(jì)15項(xiàng)評(píng)估因子,輕中度異常(30～37分,且低于3分項(xiàng)目不到5項(xiàng))、中重度異常(37～60分,且至少5項(xiàng)評(píng)分高于3分)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分,總分≤60分;孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(ABC)[6]:設(shè)計(jì)感覺(jué)、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及生活自理5個(gè)因子的能力評(píng)估項(xiàng),共有57項(xiàng)描述異常行為,采用1、2、3與4分值進(jìn)行每項(xiàng)賦值評(píng)分;胃腸道嚴(yán)重程度指數(shù)(GI severity index,GSI)[7]評(píng)估患兒胃腸道癥狀,包括便秘、腹瀉、大便稠度、糞便氣味、腹脹、腹痛、無(wú)法解釋的日間憤怒、夜間覺(jué)醒及腹部壓痛。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組ASD患兒治療前行為量表評(píng)分及胃腸功能評(píng)分比較 治療前兩組ASD患兒的CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和GSI評(píng)分差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示,兩組ASD患兒行為量表評(píng)分、胃腸功能評(píng)分差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí),ASD患兒胃腸功能癥狀以便秘、糞便氣味及無(wú)法解釋的日間憤怒多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和GSI評(píng)分比較

3.3.2 兩組ASD患兒治療前行為量表評(píng)分與胃腸功能評(píng)分相關(guān)性分析 治療前兩組ASD患兒胃腸功能GSI評(píng)分與行為量表評(píng)分(CARS量表及ABC量表)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示ASD患兒行為癥狀與胃腸癥狀具有一定的相關(guān)性。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組ASD患兒治療前行為量表評(píng)分與胃腸功能評(píng)分的相關(guān)性分析

3.3.3 兩組ASD患兒治療前后行為量表評(píng)分及胃腸功能評(píng)分比較 與治療前比較,治療后兩組患兒CARS總分、ABC總分和GSI評(píng)分均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與康復(fù)組比較,針刺康復(fù)組患兒CARS總分、ABC總分和GSI總分前后變化率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組ASD患兒治療前后CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和GSI評(píng)分比較

3.3.4 兩組ASD患兒治療后行為量表評(píng)分變化率與胃腸功能評(píng)分變化率的相關(guān)性分析 治療后針刺康復(fù)組ASD患兒GSI總分變化率與CARS總分、ABC總分變化率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療組ASD患兒行為癥狀的改善與胃腸癥狀的改善具有一定的相關(guān)性。治療后康復(fù)組ASD患兒GSI總分變化率與CARS總分、ABC總分變化率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但具有相關(guān)趨勢(shì),提示康復(fù)組ASD患兒行為癥狀的改善與胃腸癥狀的改善關(guān)系不明顯。見(jiàn)圖2。

4 討論

孤獨(dú)癥譜系障礙的病名在古籍中未見(jiàn)記載,所表現(xiàn)出的核心癥狀與中醫(yī)學(xué)的“童昏”“語(yǔ)遲”“目無(wú)情”“五遲”等疾病表現(xiàn)相符[8]。ASD患兒的語(yǔ)言、感知力和意識(shí)精神活動(dòng)大多落后于正常兒童,這些異常的情志表現(xiàn)與“神”密切相關(guān)。中醫(yī)所述之“神”乃人之五志、七情和思維邏輯等高級(jí)生命活動(dòng)之主。其依賴氣血津液的物質(zhì)維系。ASD主要病位在腦,腦主神明,故“神”的調(diào)治與ASD的核心癥狀改善密切相關(guān)。此外,大部分ASD患兒存在一些腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、偏食及厭食等胃腸道疾患,伴有腸道微生物結(jié)構(gòu)及水平改變[9],并可能與癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。這種相關(guān)性可歸屬于中醫(yī)“腸”-“神”相互聯(lián)系范疇。具體可表現(xiàn)為由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)溝通的“腸腑氣機(jī)”與“神”所需的物質(zhì)基礎(chǔ)的生化及輸布關(guān)系。因此,全國(guó)名老中醫(yī)吳旭教授基于“腸”-“神”關(guān)系提出“調(diào)腸治神”法針刺治療ASD,即在“調(diào)腦治神”基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“調(diào)腸治神”。以此法進(jìn)一步提高針灸療效。取穴在頭穴“調(diào)腦治神”基礎(chǔ)上加“調(diào)腸治神”之天樞(雙)、足三里(雙)與上巨虛(雙)穴。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴,即可疏調(diào)胃腸之氣機(jī),亦可調(diào)中樞“神”之功能,同時(shí)具有調(diào)“腸”-“神”之功用。天樞穴、上巨虛穴分別為大腸募穴及下合穴,為調(diào)腸氣機(jī)要穴。上述穴均分布于足陽(yáng)明胃經(jīng),此經(jīng)是動(dòng)則病“病至則惡人與火,聞木聲則惕然而驚,心欲動(dòng),獨(dú)閉戶塞牖而處……賁響腹脹,是為骭厥”,直接描述中樞的“神”與外周的“腸”癥候的密切聯(lián)系,為針刺以上諸穴實(shí)現(xiàn)“調(diào)腸治神”提供理論佐證。

本研究發(fā)現(xiàn),ASD患兒胃腸功能癥狀以便秘、糞便氣味及無(wú)法解釋的日間憤怒多見(jiàn)。此情緒變化與排便性質(zhì)、氣味的改變伴隨體現(xiàn)了ASD患兒“腸”-“神”的相互作用關(guān)系。ASD患兒胃腸功能GSI評(píng)分與行為量表評(píng)分(CARS量表及ABC量表)顯著相關(guān),這也表明患兒行為癥狀與胃腸癥狀具有相關(guān)性。經(jīng)針刺治療后, 兩組患兒CARS總分、ABC總分與GSI評(píng)分均降低,癥狀得到改善,并且行為癥狀的改善與胃腸癥狀的改善具有一定的相關(guān)性。而單純康復(fù)組患兒行為癥狀的改善與胃腸癥狀的改善關(guān)系不明顯。推測(cè)單純康復(fù)治療改善患兒核心癥狀的同時(shí)缺少針對(duì)腸道功能改善的有效手段是主要原因之一,故而目前胃腸道功能的調(diào)節(jié)是常規(guī)教育康復(fù)訓(xùn)練忽視的環(huán)節(jié)。因此,本研究也初步表明針灸對(duì)ASD的核心癥狀及胃腸道癥狀具有共同治療作用,兼顧了“腸”-“神”互作通調(diào)的效應(yīng),可有效提高療效,而且很大程度上這種共同調(diào)節(jié)作用可促進(jìn)ASD癥狀與胃腸道功能之間彼此良性循環(huán),實(shí)現(xiàn)調(diào)腸治神,但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

諸多研究表明ASD患兒常伴有腹部脹氣、腹瀉及便秘等胃腸功能障礙。此外,臨床研究發(fā)現(xiàn)ASD的異常行為同其年齡和胃腸道癥狀相關(guān)[10]。而越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究揭示腦腸軸與ASD發(fā)生發(fā)展及相關(guān)的行為嚴(yán)重性有著密切的聯(lián)系。腦-腸的互動(dòng)交流主要基于神經(jīng)交互通路、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫及腸道微生物群等途徑實(shí)現(xiàn)。近年的研究表明ASD的“腸-腦(神)”聯(lián)系,其重要途徑之一就是腸道微生物可經(jīng)“腸-腦”軸介導(dǎo)調(diào)節(jié)胃腸道生理、免疫功能以及行為[11-12]。針灸具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道功能作用,相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí),針灸既可基于迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道功能的調(diào)節(jié)[13-15],亦可實(shí)現(xiàn)對(duì)腸道菌群的結(jié)構(gòu)與水平的調(diào)整,從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的目的[16-18]。這在共同調(diào)節(jié)“腦(神)-腸”功能同時(shí),可經(jīng)迷走神經(jīng)介導(dǎo)進(jìn)一步促進(jìn)調(diào)腸以增強(qiáng)治神效應(yīng)。因此,調(diào)腸治神法針刺對(duì)ASD兒童行為及胃腸功能的調(diào)節(jié)機(jī)制可從迷走神經(jīng)介導(dǎo)的“菌-腸-腦”軸進(jìn)一步探討。另外,本臨床觀察樣本量偏少,針灸介導(dǎo)的“腸”-“神”良性互作效應(yīng)尚需要進(jìn)一步深入研究,且諸多的循證證據(jù)尚需大樣本、多中心、盲法的研究及隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步提供。