王雅玉,劉 萍

(山東省婦幼保健院,山東 濟(jì)南 250014)

心悸是臨床常見病證,患者自覺心中跳動(dòng)不適,驚慌不安,常伴胸悶氣短、頭暈乏力等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由各種原因引起的心律失常皆可從心悸論治。早在漢代之前,醫(yī)籍中便有不少有關(guān)心悸的記載,至漢代張仲景《傷寒雜病論》正式提出“悸”與“驚悸”的病名。在《傷寒雜病論》中有較多論述心悸相關(guān)病證的條文,散見于書中諸篇。仲景依據(jù)不同病因及臨床癥狀對(duì)各種類型心悸進(jìn)行辨證施治,用藥精準(zhǔn),其治療思路對(duì)后世辨治心悸相關(guān)疾病具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過梳理《傷寒雜病論》中心悸相關(guān)條文,對(duì)其證治、方藥進(jìn)行歸納分析,以期對(duì)仲景原文加深理解,指導(dǎo)臨床。

1 心悸的病因病機(jī)

1.1 心陽虧虛 《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過多……心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”太陽表證發(fā)汗解表當(dāng)以微微出汗為佳,如果發(fā)汗太過,不但表證不除,還可致津液耗傷而出現(xiàn)變證。汗為心之液,發(fā)汗過多,心陽隨心液外泄,心陽虧虛,中氣不足,心神失于濡養(yǎng),空虛無主,故見心悸不寧?！夺t(yī)宗金鑒》言:“發(fā)汗過多,外亡其液,內(nèi)虛其氣……欲得自按,以護(hù)庇而求定也?！盵1]因此,此種心悸并非僅為心陽虧虛所致,同時(shí)伴有氣液的虧耗[2]。

《傷寒論》第112 條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之……臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！眰碜C若以火療之法強(qiáng)行發(fā)汗,津液大傷,非但表邪不解,反致心陽受損?！秱擃惙健费?“以火劫其胸中之陽,起臥不安者,此湯主之,此與少陰汗出之亡陽迥別?！盵3]起臥不安為心陽不足的特征性癥狀,心為陽中之陽,汗出亡陽,首亡心之陽氣。心陽不足,不能下濟(jì)腎水,水飲上逆,夾火熱上沖于腦,則見驚狂。本證心陽虧損較甚,以致亡陽,兼火邪內(nèi)迫,水飲上逆,心神浮越,這是與桂枝甘草湯的區(qū)別之處。

1.2 氣血不足 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰:“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)即為驚,弱則為悸。”此條所述為驚悸的脈象,脈動(dòng)為氣亂,氣亂則驚,脈弱為不足,血虛脈弱,不足以養(yǎng)心,心氣虛則悸,故弱脈主心悸。《傷寒論》第102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！眰碜C不會(huì)導(dǎo)致心悸,傷寒二三日即出現(xiàn)心悸且伴煩躁,悸為陽氣虛,煩為陰血虛,故此證為中氣虧虛、陰血不足、心失濡養(yǎng)所致,除見心中悸動(dòng)外,還可見煩躁不安的癥狀?！秱摗返?9條:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重心悸者……此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈?！钡?64條:“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚?！北碜C當(dāng)發(fā)汗,少陽病當(dāng)和解,吐下之法皆為誤治。吐下傷氣,氣虛則驚;吐下傷及脾胃,脾胃虛弱,氣血化源不足,血虛不足養(yǎng)心,故見心悸而驚。尺中脈微亦是氣血不足的表現(xiàn)。上述3則條文皆為氣血虧虛之輕證,僅見心悸、煩躁的表現(xiàn),均可用小建中湯治療。

《傷寒論》第177條:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！毙闹髅},脈之跳動(dòng)賴心氣鼓動(dòng),氣血兩虛,經(jīng)隧不通,陰陽不交則脈結(jié)代,心氣不寧則心動(dòng)悸?！秱菰醇吩?“傷寒見結(jié)代之脈,則知真氣已虛,經(jīng)血枯澀矣……此陰陽并虛,法當(dāng)氣血兼補(bǔ)?！盵4]脈結(jié)代,心動(dòng)悸,即為陰血枯竭、陽氣衰微之表現(xiàn),陰血枯竭則不能濡養(yǎng)心君,陽氣衰微則無力推動(dòng)血行,無陽以宣其氣,無陰以養(yǎng)其心,心中悸動(dòng)較甚,不能外達(dá)于脈之部位,故見脈結(jié)代。

1.3 水飲內(nèi)停 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“夫病人飲水多,必暴喘滿……水停心下。甚者心悸,微者短氣。”此處患者患有傷寒,患傷寒者,常伴脾胃虛弱,如果飲水較多,失于運(yùn)化,則水停胃中,見心下滿,上犯于肺則喘。水飲停滯中焦,輕者短氣,重者心悸?！秱摗返?56 條:“傷寒厥而心下悸,宜先治水……必作利也?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條:“卒嘔吐……膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之?！贝藘蓜t條文所描述的病機(jī)基本一致,皆為脾失健運(yùn)、水飲停滯中焦,然小半夏加茯苓湯伴有水飲上逆,故會(huì)出現(xiàn)嘔吐的癥狀。脾胃之陽受損,水飲停滯中焦,阻遏陽氣則四肢厥冷;水漬腸中可致下利;胃停水沖逆于膈,則見嘔吐、心下痞滿;心受水凌則見心悸;水飲沖逆則見眩暈。

《傷寒論》第385條:“霍亂……熱多飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二兩?！被魜y為上吐下瀉之證,為水蓄膀胱、氣化不利所致。若患者不欲飲水,為中焦陽虛、寒濕內(nèi)阻、清濁不分所致?！白岳豢收?屬太陰,以其臟有寒故也”,寒飲上凌于心則見心悸。此證與茯苓甘草湯證、小半夏湯之心悸雖均為水飲停滯中焦之證,然茯苓甘草湯及小半夏加茯苓湯證以水飲實(shí)邪為主,此證以脾胃陽虛為主,為二者之區(qū)別。

1.4 實(shí)熱內(nèi)擾 《傷寒論》265條:“傷寒,脈弦細(xì)……少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語……胃不和,煩而悸?！鄙訇柌“l(fā)汗可損傷津液,致邪熱傳里而出現(xiàn)陽明實(shí)熱證。陽明胃經(jīng)與心相通,胃腸燥熱,循經(jīng)上擾于心,進(jìn)而出現(xiàn)心煩、心悸等癥?！督?jīng)絡(luò)考》云:“胃足陽明之脈……聞木音則惕然而驚,心欲動(dòng)?！盵5]即述陽明胃經(jīng)病變患者易出現(xiàn)心慌、心悸的癥狀。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之?！贝颂幮臍獠蛔?意為心悸、心煩[6]。此證之心悸為上焦熱盛所致,火熱上擾心神則見心煩、心悸,火熱迫血妄行則見吐血、衄血。

1.5 氣機(jī)郁滯 《傷寒論》第318 條:“少陰病,四逆……四逆散主之?！北緱l雖言少陰病,但不見惡寒蜷臥、下利清谷、脈微細(xì)、但欲寐等全身虛寒的癥狀,因此應(yīng)為少陽病[6]。少陽氣機(jī)閉塞,熱郁于內(nèi),上擾心神則見心悸,上犯于肺則見咳嗽,下注于腸則見泄利;氣機(jī)郁滯、水液代謝失常則見小便不利,血運(yùn)不暢則見腹中痛。

《傷寒論》第96 條:“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱……或心下悸,小便不利……小柴胡湯主之……若心下悸、小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩?！薄督?jīng)絡(luò)考》云“手少陽之脈……布膻中,散絡(luò)心包”“膽足少陽之脈……以下胸中,貫膈”,少陽經(jīng)經(jīng)脈循行和心悸的發(fā)病部位密切相關(guān),心悸的發(fā)作多與少陽不和有關(guān)[7]。少陽主膽及三焦,膽失疏泄,可影響三焦,導(dǎo)致其通調(diào)水道功能失常,則可出現(xiàn)水飲內(nèi)停,因停積部位不同,而有不同的癥狀,飲停中焦,上凌于心則見心下悸。

四逆散及小柴胡湯之心悸雖均由少陽氣機(jī)不利所致,但具體病機(jī)略有差別。四逆散病機(jī)為腠理不和,氣機(jī)閉塞,陽遏于內(nèi),熱擾心神,無明顯里虛之證[8]。小柴胡湯證為邪在少陽致樞機(jī)不利,邪在半表半里,故往來寒熱;邪熱郁于胸脅,則見胸脅苦滿;邪熱郁于胃腸,則見不欲飲食、心煩喜嘔。外邪可內(nèi)傳于少陽,證明中氣已虛,兼有氣機(jī)不利,則易致水飲內(nèi)生。故小柴胡湯病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,中氣虧虛,兼有水飲停滯。

2 心悸的治法

2.1 溫補(bǔ)心陽——桂枝甘草湯 桂枝甘草湯能溫補(bǔ)心陽,用于治療發(fā)汗過多所致的心悸輕證,僅見汗出、心悸等癥。方中桂枝溫補(bǔ)心氣,輕揚(yáng)走表,甘草留戀中焦,載還陽氣,一表一里,補(bǔ)中氣而養(yǎng)氣血,故外可止汗而內(nèi)可除悸。桂枝、甘草辛甘化陽,甘草又可補(bǔ)益中焦,防止陽虛水逆的發(fā)生。

2.2 溫陽降飲——桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯用于治療心陽受損較重且伴水飲上逆之證,常見心悸、驚狂、臥起不安等癥狀。桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽;芍藥助陰礙陽,故去之;甘草、生姜、大棗資助中焦之氣,化生氣血,培土制水;蜀漆、生姜祛除水飲;《傷寒論類方》云:“以火逼汗,亡其陽中之陽,故用安神之品鎮(zhèn)其陽于心中。”[3]故用龍骨、牡蠣固攝陽氣,鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用,既可外散風(fēng)寒通陽以逐邪,又內(nèi)斂虛陽潛鎮(zhèn)以固脫,從而達(dá)到散斂并施、陰陽同治之功。

2.3 補(bǔ)益氣血——小建中湯、炙甘草湯 小建中湯用于治療氣血虧虛心悸之輕證,中雖已虧,表尚未和,故不可大補(bǔ)[9]。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),倍芍藥意在補(bǔ)益陰血,加飴糖調(diào)建中州。桂枝湯服用時(shí)常啜稀粥溫服而令汗出,而此方不用,故其意重在補(bǔ)益中虛,而不在解表證之邪。

炙甘草湯證氣血虧虛較甚,為心悸重證,可見脈結(jié)代的表現(xiàn)[10]。方中生地黃、阿膠、大棗、麥冬、麻子仁滋養(yǎng)陰液、寧心安神,人參、桂枝、炙甘草、生姜益心氣、通心陽,助氣血化生。其中人參味甘寒,可安神、止驚悸。生地黃用至1斤,煮之以酒7升,酒性溫?zé)?可使生地黃寒涼之性轉(zhuǎn)為溫性,意在溫補(bǔ)腎臟。氣血虧虛較甚,常累及五臟之根,致腎氣虛弱。脈之跳動(dòng)雖由心所主,而脈跳動(dòng)有力,賴于腎氣上升與心陽相濟(jì)。故炙甘草湯雖有滋陰養(yǎng)血、通陽復(fù)脈的功效,但其用意以補(bǔ)助腎中氣化,使其壯旺上升,與心中之氣相濟(jì)為要[11]。

2.4 健脾利水——茯苓甘草湯、小半夏加茯苓湯 茯苓甘草湯證之病機(jī)以水飲實(shí)邪為主,中焦陽虛不甚明顯。水飲所致心悸兼癥較多,患者可見咳喘、嘔吐、下利、四肢厥冷等癥。方中茯苓淡能利水,甘能寧心助陽,生姜用量獨(dú)重,辛可散飲,二藥與甘草合用兼可補(bǔ)益中氣,防水飲再生;桂枝2兩、甘草1兩溫振陽氣,僅為桂枝甘草湯中桂枝4兩、甘草2兩用量的一半,可見此證陽虛之輕。

小半夏湯降逆散水、和胃止嘔,用于治療支飲嘔吐、用藥后嘔吐、心下水停等證未愈,又出現(xiàn)眩暈、心悸的癥狀,為病重藥輕,水飲結(jié)聚較甚,且已呈上沖之勢引起,故加茯苓3兩,一則配半夏、生姜健脾和胃,二則淡滲利水以助散飲邪,三則寧心安神以平心悸,可見仲景用藥之考究。

2.5 溫腎利水——真武湯 腎虛水泛之心悸用真武湯治療。附子可起少陰之沉寒,復(fù)氣機(jī)之暢行,蒸化水飲,張錫純稱之為“果有真寒,無所不治”的強(qiáng)勢之藥[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！惫室园仔g(shù)苦溫健脾、溫補(bǔ)中焦以治水,茯苓健脾淡滲利濕,二藥配合附子以化氣利水。水飲上逆,配伍生姜發(fā)散肺胃水氣,并能溫經(jīng)散寒。芍藥通經(jīng)利水,同時(shí)可制約附子、生姜辛燥傷陰之性。此方雖以溫振腎陽為主,但仍不忘健運(yùn)脾胃,脾胃健則水有所制,可增強(qiáng)化氣行水之功。

2.6 溫中祛水——理中丸加茯苓 理中丸加茯苓主治脾胃虛寒、水濕不化、水氣上逆擾于心所致的心悸,以脾陽虧虛為主,而水飲實(shí)邪不甚。方中干姜、白術(shù)溫陽散寒化飲;人參、甘草、茯苓健脾益胃,補(bǔ)益中土,防水飲再生;茯苓淡滲利水,與人參同用,寧心安神,為止悸要藥。諸藥合用,以溫中散寒為主,兼能化飲利水,則中焦可溫,寒濕可化,心悸可平。

2.7 清熱瀉火——小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、瀉心湯 仲景雖未明確提出陽明實(shí)熱內(nèi)擾之心悸的治療,而小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為陽明內(nèi)熱證的主治方藥,故推測可用二方治療此證心悸。若見大便干、譫語者,可用小承氣湯,方中大黃清熱瀉下,枳實(shí)、厚樸消脹除滿、行氣導(dǎo)滯;若僅見心煩者,可用調(diào)胃承氣湯,方中大黃苦寒泄熱通下,芒硝咸寒潤下,炙甘草固護(hù)胃氣,大黃與甘草同煎,減其蕩滌瀉下之性,主要取其泄熱之力。

上焦熱盛所致心悸用瀉心湯治療。方中重用大黃,唐容川謂其“既速下降之勢,又無遺留之邪”,取其清熱瀉火、苦降行瘀之功,達(dá)上病下取之意;黃連瀉中焦之火,治心火諸病,合大黃入血分清熱;黃芩瀉上焦之火,清氣分之熱。三藥合用,折三焦之火,火降熱清則心悸可平,血可自止[13]。

2.8 行氣解郁——四逆散 四逆散主治氣機(jī)閉塞、陽郁于內(nèi)所致的心悸。方中柴胡疏肝氣、暢脾氣,使氣暢而四肢通;芍藥收斂陰血,與甘草相伍,為芍藥甘草湯之意,可生津血、泄郁結(jié)、暢氣道[14];枳實(shí)調(diào)理氣機(jī),與芍藥相伍,即為枳實(shí)芍藥散,可宣暢氣血,解中焦郁滯;甘草益脾補(bǔ)土,與柴胡相伍,有“辛甘發(fā)散為陽”之意。四藥相合,調(diào)土疏木,和解樞機(jī),調(diào)暢道路,輸布陽氣,則諸癥可除。

2.9 行氣化飲——小柴胡湯去黃芩加茯苓 小柴胡湯去黃芩加茯苓主治少陽樞機(jī)不利、中氣虧虛、水飲內(nèi)停所致的心悸。方中柴胡助少陽樞轉(zhuǎn),以引邪外出;半夏、人參、甘草補(bǔ)益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止嘔;“心下悸,小便不利”,為水停心下所致,而無明顯熱盛之癥[15]。因此,去苦寒之黃芩,加茯苓淡滲利濕。諸藥合用,疏利少陽三焦,補(bǔ)益脾胃,使少陽三焦樞機(jī)暢達(dá),氣行則水行,脾胃之氣旺盛,則水液運(yùn)化亦無停飲之弊。

3 小結(jié)

通過分析《傷寒雜病論》可見心悸多與心、肝、脾胃、腎臟腑功能失調(diào)有關(guān),病因有外感六淫、氣血陰陽失調(diào)、飲食不節(jié)等,虛證多見陽虛或氣血兩虛,實(shí)證多見水飲上逆、實(shí)熱內(nèi)擾、氣機(jī)郁結(jié)。仲景重視陽氣不足在心悸發(fā)病中的重要作用,桂枝、茯苓為其治療心悸的常用藥物,在溫補(bǔ)心陽的同時(shí)注重補(bǔ)益脾腎陽氣,以防水飲內(nèi)生。治療中應(yīng)辨明病變部位、寒熱虛實(shí),據(jù)其病機(jī)選用溫補(bǔ)、通利、清熱、祛飲等方法,合理選方用藥。