石 萱,何雁玲,曾慶云

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250013)

小兒便秘是指排便次數(shù)減少、間隔時(shí)間延長,或糞質(zhì)堅(jiān)硬干燥、秘結(jié)不通,或雖有便意但排便困難的一種小兒常見的臨床病證。兒童便秘流行病學(xué)調(diào)查顯示,女性的患病率高于男性,低年齡組的患病率高于高年齡組[1]。便秘日久會(huì)引起其他全身癥狀,如腑氣不通,濁陰不降,可引起腹脹、腹痛、頭暈、納差、眠差等癥狀,大便時(shí)過度用力也會(huì)導(dǎo)致肛裂或脫肛[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒便秘多與消化器官不成熟、胃腸道特別是結(jié)腸運(yùn)動(dòng)過緩有關(guān)。母乳喂養(yǎng)的幼兒,若哺乳量不足,殘?jiān)?jīng)消化吸收后剩余過少會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)、便量減少的癥狀;人工喂養(yǎng)的幼兒,由于鈣與酪蛋白在牛奶中的含量較高,消化的過程中會(huì)產(chǎn)生較多蛋白凝塊和鈣皂,對(duì)腸道的刺激減少,腸道運(yùn)動(dòng)速度變慢,導(dǎo)致排便不暢;年長兒的飲食如果蛋白質(zhì)較多,而碳水化合物少,過于精細(xì)少渣,會(huì)使腸道內(nèi)的菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,發(fā)酵減少,從而出現(xiàn)堿性干燥糞便,導(dǎo)致便秘;若蔬菜、纖維素?cái)z入過少,也會(huì)使腸道蠕動(dòng)變慢,糞便停留在結(jié)腸內(nèi)的時(shí)間過長,糞便中的水分被腸道過多吸收導(dǎo)致大便干結(jié)難以排出;如小兒生活不規(guī)律,自幼未訓(xùn)練其按時(shí)自主排便,沒有建立起良好的排便反射等,均可引起小兒便秘[3]。因此,對(duì)于頑固型便秘患兒,多通過增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群、訓(xùn)練排便習(xí)慣等方式對(duì)癥治療。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云:“故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸?！庇衷?“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉?！贝蟊忝亟Y(jié)屬大腸傳導(dǎo)功能異常,同時(shí)與脾胃、肺、肝、腎等臟腑均有密切聯(lián)系。脾主運(yùn)化,將水谷精氣輸布至全身,濡養(yǎng)五臟,脾胃氣化不利,則糟粕停留于體內(nèi),熱耗腸液而致大便秘結(jié)。肺主氣,通調(diào)水道,肺氣虛或肺氣壅滯則氣機(jī)失調(diào),推動(dòng)功能減弱。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝氣郁結(jié)易化火傷津,可致大腸燥結(jié),傳導(dǎo)失司;腎主五液,司二便,為一身陰氣之源,腎陰干涸,則腸道澀滯,大便秘結(jié)[4]。中醫(yī)根據(jù)小兒便秘的病因不同,將其分為實(shí)秘與虛秘。小兒實(shí)證便秘多為乳食積滯、過食肥甘厚膩、燥熱內(nèi)結(jié)和氣機(jī)郁滯所致,治療以清熱通便、疏通氣機(jī)為原則;虛證便秘多因患兒先天稟賦不足,氣血虧虛,津液不足,腸道失于濡潤、傳導(dǎo)無力所致,治療以健脾益氣、調(diào)理氣血、行滯通絡(luò)為原則。

運(yùn)水入土在臨床操作中屬于小兒推拿常用穴位中的特定穴,無明確寒熱屬性,主要治療脾胃系統(tǒng)疾病,在日常兒童保健及治療中應(yīng)用較多[5]。萬全認(rèn)為,小兒“肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,腎常不足”。吳鞠通認(rèn)為,小兒為“稚陰稚陽之體”,生長發(fā)育的不完全導(dǎo)致其各系統(tǒng)功能薄弱。一方面,脾常不足、腎常不足是小兒臟腑生理特點(diǎn)的反映,既包含了形態(tài)的不足,又包含了功能的不足[6],導(dǎo)致小兒遇邪易從熱;另一方面,小兒患病后素有“易虛易實(shí)、易寒易熱”的病理特點(diǎn),因脾虛氣機(jī)運(yùn)行不暢、傳導(dǎo)無力及飲食不調(diào),津液不足、腸道失潤,熱病傷陰、熱耗腸液均可引起大腸傳導(dǎo)功能失常,糟粕停留日久而致大便秘結(jié)不通[7]?！稖夭l辨》謂:“水不足以行舟,而結(jié)糞不下者,當(dāng)增水行舟?！备鶕?jù)小兒生理病理特點(diǎn),并結(jié)合臨床體會(huì),使用運(yùn)水入土法小兒推拿治療小兒便秘,通過滋腎陰、清脾胃之熱,滋陰生津,潤燥通便,以補(bǔ)其不足、瀉其有余,達(dá)“增水行舟”之效。

1 病例舉隅

患兒,女,2歲2個(gè)月,2022年1月14日初診。主訴:習(xí)慣性便秘1 年余,加重1 周?，F(xiàn)病史(家長代述):患兒平素習(xí)慣性便秘,大便干結(jié),糞便中常帶有未消化食物,長期使用開塞露輔助排便。1周前患兒過食肥甘厚膩后出現(xiàn)便秘加重,排便困難,予開塞露后排出少量,大便初如羊糞狀,先干后軟,糞便中帶有未消化食物,大便時(shí)哭鬧,努掙乏力,甚則肛門破裂出血,矢氣臭穢,腹脹如鼓,喜飲水,面色偏黃,手、足心及臍周發(fā)熱,體溫37.4 ℃,煩躁不安;納一般,食后腹脹加重,眠差,小便調(diào);舌質(zhì)紅,苔黃膩,舌邊有齒痕,脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:大便常規(guī)、血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷:功能性便秘。中醫(yī)診斷:便秘(實(shí)熱證)。治則:清熱潤腸,導(dǎo)滯通便。治法:清大腸500次,揉板門200次,清胃經(jīng)200次,推下七節(jié)骨200次,退六腑200次,運(yùn)內(nèi)八卦200次,按揉膊陽池100次,順摩腹5 min,每日1次。以此方連續(xù)治療兩次,患兒治療后排氣增多,腹脹稍有減輕,刻下大便未行,囑患兒禁食肥甘厚膩,增加攝入粗纖維食物。

2022年1月16日復(fù)診:現(xiàn)患兒大便未下,腹脹,口干喜飲,潮熱、盜汗,手足心熱,體溫36.7 ℃;納呆,眠差,夜間煩躁,小便短黃;舌質(zhì)紅,舌邊有齒痕,苔前段少,后段黃膩,脈細(xì)數(shù)。復(fù)詳詢病史及首次就診前癥狀,家長仔細(xì)回想后訴患兒曾因接種疫苗后出現(xiàn)低熱,熱峰37.6 ℃,午后熱甚,無惡寒,夜間盜汗,隔日熱退,3 d后即出現(xiàn)便秘加重癥狀。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(陰虛證)。治則:潤腸通便,滋陰補(bǔ)液,理氣益氣。治法:運(yùn)水入土600次,清大腸200次,補(bǔ)肺經(jīng)200次,按揉三陰交200次,運(yùn)內(nèi)八卦100次,按揉膊陽池100次,推下七節(jié)骨100 次,順摩腹5 min。囑患兒家長注意患兒合理膳食,添加粗纖維食物;患兒適當(dāng)活動(dòng)并增加飲水量;減少使用開塞露次數(shù),培養(yǎng)患兒定時(shí)排便的習(xí)慣。以此方治療后當(dāng)日大便即下,以上方臨證加減,每日治療1次,治療7次為1個(gè)療程,連續(xù)治療兩個(gè)療程后大便恢復(fù)正常,可自行排便。囑定期推拿調(diào)理患兒體質(zhì),隨訪便秘未復(fù)發(fā)。

按語:本案患兒平素便秘,脾氣虛弱,喂養(yǎng)不當(dāng)易有積熱。初診時(shí)家長述患兒過食肥甘厚膩,大便干結(jié),身熱煩躁,矢氣臭穢,表現(xiàn)為一派熱象。患兒飲食不節(jié),燥熱內(nèi)結(jié),以致腸道內(nèi)津液不足,大便干結(jié)難解,故診為便秘(實(shí)熱證)進(jìn)行施治,治以清熱通便。處方以清大腸為主,清熱通便,輔以揉板門、清胃經(jīng)、推下七節(jié)骨以消積導(dǎo)滯,退六腑以清臟腑之熱,運(yùn)內(nèi)八卦以升清理氣,按揉膊陽池、順摩腹以理氣通便。初診治則以清為主,治療后患兒卻未見明顯好轉(zhuǎn),復(fù)診再次詢問患兒發(fā)病過程,知患兒接種疫苗后出現(xiàn)低熱,加之家長喂養(yǎng)不當(dāng)?；純哼^食肥甘厚膩,熱病耗氣傷陰,其熱象實(shí)為虛熱,大腸津液失枯,不能潤下,致使大便秘結(jié),半虛半實(shí),屬于便秘中的陰虛證。治療當(dāng)以潤腸通便為主,佐以滋陰補(bǔ)液、理氣益氣,攻補(bǔ)兼施。處方以運(yùn)水入土為主滋陰補(bǔ)液,輔以按揉三陰交養(yǎng)陰潤燥,補(bǔ)肺經(jīng)以養(yǎng)血益氣,按揉膊陽池、順摩腹以理氣通便,運(yùn)內(nèi)八卦以升清理氣,清大腸、推下七節(jié)骨以消積導(dǎo)滯。

2 討論

運(yùn)水入土的操作方法在古籍中有兩種記載,《小兒按摩經(jīng)》曰:“運(yùn)水入土:以一手從腎經(jīng)推去,經(jīng)兌、乾、坎、艮至脾土按之,脾土大旺,水火不能既濟(jì),用之,蓋治脾土虛弱。”《幼科推拿秘書》曰:“運(yùn)水入土:土者,胃土也,在板門穴上,屬艮宮。水者,腎水也,在小指外邊些。運(yùn)者,以我大指,從小兒小指?jìng)?cè)巔,推往乾坎艮也。此法能治大小便結(jié)?！爆F(xiàn)代手法中運(yùn)水入土的操作一般有兩種,一種是由腎經(jīng)穴推運(yùn)至脾經(jīng)穴,另一種是由腎經(jīng)穴推運(yùn)至板門穴[8]。臨床多用第1種操作方法,患兒取坐位或仰臥位,醫(yī)者站于患兒身前或一側(cè),一手握住患兒食、中、環(huán)、小指,使其掌面向上,另一手拇指外側(cè)緣緊貼患兒皮膚,自小指腎經(jīng)穴沿掌緣,經(jīng)掌小橫紋、小天心推運(yùn)至拇指脾經(jīng)穴,并呈單方向反復(fù)推運(yùn)。

脾經(jīng)穴位于拇指橈側(cè)緣,自拇指指尖至指根呈一條直線,操作時(shí)由指尖推向指根方向?yàn)檠a(bǔ)脾經(jīng),由指根推向指尖方向?yàn)榍迤⒔?jīng)。腎經(jīng)穴位于小指螺紋面,關(guān)于其功效古今醫(yī)家看法不同,臨床應(yīng)用該穴位時(shí)一般認(rèn)為向心方向操作為補(bǔ)腎陰,離心方向操作為補(bǔ)腎陽。據(jù)此,可以將運(yùn)水入土分為3步,即補(bǔ)腎陰、由陰入陽、清脾經(jīng)。運(yùn)水入土中補(bǔ)腎陰以抑陽制熱;由陰入陽,亦可制約陽熱;清脾經(jīng)清熱利濕,祛邪以固本扶正。在臨床診療中常認(rèn)為小兒體質(zhì)較差、脾胃虛弱,使用清脾之法容易攻伐太過,所以一般情況下多采用補(bǔ)脾經(jīng)。臨床證實(shí),運(yùn)水入土中清脾土之法所清者為脾胃之濕熱,而非脾陽,并不會(huì)傷及脾胃,對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證有較好的療效[9]。小兒器官、功能發(fā)育不足,雖大便秘結(jié)不通,但多為虛中夾實(shí),治療上不可峻攻急下,以防損傷正氣。本案患兒熱病傷陰,津枯腸燥,水不足以行舟,故在治療時(shí)手法以運(yùn)水入土為重,滋腎陰、清脾胃之熱,增津補(bǔ)液潤燥,達(dá)到增水行舟之效。此外,囑家長為患兒合理搭配飲食,輔食中適量添入粗糧如玉米、紅薯等,避免主食過于精細(xì),注意飲水,減少開塞露的使用次數(shù),訓(xùn)練患兒按時(shí)自行排便,鍛煉排便肌,建立良好的排便條件反射,避免患兒習(xí)慣性便秘。

在臨床診療中,由于小兒無法自行表達(dá)病情及癥狀,醫(yī)師可獲得的信息有限,需要醫(yī)者向家長仔細(xì)詢問患兒發(fā)病的原因及過程,以求其發(fā)病之根本,又因?yàn)樾壕哂邪l(fā)病容易、病情進(jìn)展快速的病理特點(diǎn),對(duì)發(fā)病始末及發(fā)病原因稍有遺漏就可能影響診斷及治療。《素問·疏五過論》指出:“凡欲診病者,必問飲食居處……凡診者,必知終始,有知余緒,切脈問名,當(dāng)合男女……問年少長,勇怯之理,審于分部,知病本始?！闭f明診治疾病時(shí),一定要先問患者的飲食和居住環(huán)境,必須先了解其發(fā)病初期和現(xiàn)在的病情,要知道發(fā)病的本末,在脈診問證時(shí),應(yīng)結(jié)合男女在生理及脈證上的特點(diǎn)。故治療小兒疾病時(shí),除了運(yùn)用對(duì)癥的推拿手法外,也應(yīng)注意患兒的病史及患病經(jīng)過,明辨證型,以免誤診,延誤病情。前方之效未達(dá)預(yù)期效果,不僅需要考慮手法的力度與頻次是否適用于該患兒,治療者也應(yīng)從診斷及證型角度思考診療是否出現(xiàn)偏差,從而及時(shí)調(diào)整處方。從另一種角度來說,未達(dá)預(yù)期效果的治療處方也輔助醫(yī)者做出正確的診斷。

此例小兒頑固性便秘病程較長,耗傷患兒正氣,氣血虧虛,且由于患兒大便干結(jié)難以自行排出,家長平素使用開塞露輔助患兒排便,便時(shí)患兒掙扎、疼痛,使其對(duì)排便產(chǎn)生了抵抗、懼怕的情緒,致氣機(jī)不暢。氣血虧虛則津液不足,腸道枯燥,傳導(dǎo)無力;氣機(jī)不暢則宣降失調(diào),糟粕下行失暢。病情遷延日久,使患兒更易感受邪氣侵襲,致癥狀加重。因此,前方重用清法、瀉法療效堪堪,此后以潤腸通便、滋陰補(bǔ)液、理氣益氣為法,使氣機(jī)調(diào)暢,宣降調(diào)和,傳導(dǎo)得力,增液行舟,大便得通。小兒推拿利用對(duì)小兒特定穴位的刺激,通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系使內(nèi)在臟腑產(chǎn)生相應(yīng)的生理變化,調(diào)整氣血,平衡陰陽,不僅可以祛邪以緩解病痛,也可以提高兒童體質(zhì),扶正固本,以預(yù)防疾病的發(fā)生,達(dá)到治病和保健的目的。