黃 兵, 閆 慧, 周紀(jì)寧, 幸世峰, 龍慶紅

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 1心血管內(nèi)科 3門診辦公室,武漢 430060 2新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,烏魯木齊 830011

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是目前最常見的睡眠呼吸障礙類型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,OSAHS影響著世界近10億人口,其中約有40%～80%的患者合并心血管疾病,與心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[1-4],給社會(huì)和個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。盡管如此,仍有相當(dāng)一部分患者尚未被確診,歐洲大約有3000萬名OSAHS患者被漏診[1]。OSAHS患者夜間易出現(xiàn)各種類型的心律失常事件[4],其中室性心律失常是導(dǎo)致夜間惡性心律失常和SCD的重要原因之一,其發(fā)生率又與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān),而OSAHS的存在又是心律失常患者治療失敗的重要原因[5]。

心室復(fù)極過程中連續(xù)的自主神經(jīng)改變和電生理異常被認(rèn)為是OSAHS患者相關(guān)性心律失常發(fā)生的可能機(jī)制[6]。根據(jù)心電圖(electrocardiogram,ECG)測(cè)得的QT間期延長(zhǎng)被認(rèn)為是由復(fù)極化延遲引起的[7-8],而Tp-e與QT的比值(Tp-e/QT)能反映心室復(fù)極化離散度與心室復(fù)極化時(shí)間的關(guān)系(不受心率和QT間期個(gè)體間差異的影響)[9-10]。目前,國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)為Tp-e/QT可以作為多種疾病(如急性心肌梗死、長(zhǎng)QT綜合征、肥厚型心肌病等)發(fā)生心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。同樣地,在OSAHS的研究中也發(fā)現(xiàn),T波、QT間期、Tp-e間期和Tp-e/QT也能用來評(píng)估患者心室復(fù)極的變化[6]。然而,這些ECG指標(biāo)是否可以用于預(yù)測(cè)OSAHS患者相關(guān)室性心律失常的發(fā)生,目前國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。

因此,本研究擬測(cè)量OSAHS合并夜間頻發(fā)室性早搏(premature ventricular contractions,PVC)患者的心室復(fù)極化指標(biāo),對(duì)比分析OSAHS夜間頻發(fā)PVC的危險(xiǎn)因素和心室復(fù)極化指標(biāo),探索OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者的心室復(fù)極化儲(chǔ)備功能變化和預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年10月1日至2022年7月31日在武漢大學(xué)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院,初診為OSAHS并未行治療的患者509例。確診患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),最終納入45例OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者(OSAHS+PVC組)。根據(jù)年齡(±5歲)和性別匹配同期初診為OSAHS且無心律失常的患者納入OSAHS組(45例)。

1.1.1 分組 OSAHS+PVC組:首次確診后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),顯示夜間頻發(fā)PVC(>10個(gè)/h),伴或不伴短陣室速;夜間(22:00～08:00)PVC的頻度大于白天(08:00～22:00)PVC頻度。OSAHS組:首次確診后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),顯示無室性心律失常的患者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)確診為OSAHS;②竇性心律。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有中樞性和(或)混合性睡眠呼吸暫停低通氣癥狀;②任何形式的結(jié)構(gòu)性心血管疾病或心肌炎、冠心病、心力衰竭;③嚴(yán)重的肝/腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等代謝性疾病、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重焦慮/抑郁狀態(tài)等精神病患者;④服用安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、激素的患者;⑤夜間睡眠監(jiān)測(cè)不足7 h和(或)動(dòng)態(tài)心電圖不足20 h者;⑥病歷資料缺失者、使用抗心律失常藥物,或進(jìn)行其它可能影響動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)的正在治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠呼吸檢測(cè) 通過臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和夜間多導(dǎo)睡眠呼吸檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者夜間缺氧情況和病情嚴(yán)重程度,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018)”[11]。呼吸暫停被定義為氣流幅度減少(較基線下降≥90%),呼吸事件持續(xù)至少>10 s;低通氣被定義為氣流或胸腹運(yùn)動(dòng)流與基礎(chǔ)水平相比明顯減少(≥ 30%)伴動(dòng)脈血氧飽和度至少降低3%,且持續(xù)時(shí)間>10 s。呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index,AHI)為每小時(shí)睡眠中阻塞性呼吸暫停和阻塞性低通氣發(fā)作總次數(shù),根據(jù)患者的病情程度可分為:輕度(5

1.2.2 心電圖參數(shù)的測(cè)量 使用十二導(dǎo)聯(lián)智能動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)對(duì)初次診斷為OSAHS的患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。所有已識(shí)別的心律失常事件和時(shí)間段均由配套的動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件自動(dòng)檢測(cè),并手動(dòng)檢查其準(zhǔn)確性。

由兩名熟練掌握心電圖理論與測(cè)量的功能科醫(yī)師在不清楚患者分組的情況下,測(cè)量并記錄數(shù)據(jù),取數(shù)據(jù)的平均值作為最終數(shù)據(jù)。若測(cè)量結(jié)果偏差較大,其測(cè)量數(shù)據(jù)由第3名醫(yī)師評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(26.0,IBM公司,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(n,%)表示,組間比較使用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)變量分布的正態(tài)性,并以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。滿足正態(tài)分布的變量組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,非正態(tài)分布的變量組間比較采用Mann-WhitneyU獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。單/多因素Logistic回歸分析用來評(píng)估變量與心律失常發(fā)生的相關(guān)性。采用受試者工作特性(receiver operator characteristic,ROC)曲線分析,評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)OSAHS相關(guān)性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值,通過計(jì)算約登指數(shù)確定其預(yù)測(cè)的臨界值及預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度。所有統(tǒng)計(jì)分析中P值均為雙側(cè),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組的一般臨床資料如表1所示。兩組患者的一般臨床資料、合并癥以及睡眠特征(AHI、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度)的對(duì)比均無明顯差異(均P>0.05)。

表1 OSAHS組與OSAHS合并PVC組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between OSAHS group and OSAHS+PVC group

2.2 合并與不合并夜間PVC的OSAHS患者心室復(fù)極化指標(biāo)

兩組患者測(cè)量的心室復(fù)極化指標(biāo)如表2所示。OSAHS+PVC組患者的Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd等心室復(fù)極化指標(biāo)均顯著高于OSAHS組(P<0.05,P<0.01)。

表2 兩組患者的心電圖測(cè)量數(shù)據(jù)比較Table 2 Comparison of ECG indexes between the two groups

2.3 OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,進(jìn)一步做回歸分析,以檢驗(yàn)OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC的危險(xiǎn)因素,見表3。單因素Logistic回歸分析示Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd與OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC有明顯的相關(guān)性(均P<0.01)。多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),Tp-e/QT升高和QTd延長(zhǎng)是OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)。

表3 OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of risk factors for nocturnal frequent PVC in OSAHS patients

2.4 OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示,Tp-e/QT和QTd的曲線下面積分別為0.901(95%CI:0.834～0.968)、0.701(95%CI:0.592～0.811),均P<0.01,(表4,圖1)。通過計(jì)算約登指數(shù),得出其臨界值、敏感度和特異度分別為:0.28(84.40%,91.10%)、38.80 ms (51.11%,88.90%)。

圖1 OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC危險(xiǎn)因素的ROC曲線Fig.1 ROC curve of risk factors for nocturnal frequent PVC in OSAHS patients

表4 OSAHS患者夜間頻發(fā)PVC危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析Table 4 ROC curve analysis of risk factors for nocturnal frequent PVC in OSAHS patients

3 討論

本研究在OSAHS相關(guān)性夜間室性心律失常中發(fā)現(xiàn):①OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者心電圖中測(cè)得的Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd等指標(biāo)與無心律失常的OSAHS患者相比有明顯的升高;②Tp-e/QT升高和QTd延長(zhǎng)是OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC的重要危險(xiǎn)因素;③Tp-e/QT對(duì)OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

OSAHS是最常見的睡眠呼吸障礙,隨著人口老齡化和肥胖人數(shù)的增多,其發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),OSAHS與心律失常和SCD在內(nèi)的多種重要心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)患有PVC的OSAHS患者比沒有心血管病史的人更容易發(fā)生SCD[14-15]。目前,OSAHS和PVC之間關(guān)系的潛在發(fā)病機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)因素尚不清楚。因此,在本研究中發(fā)現(xiàn)OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者的Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd的升高有重要的臨床意義。

OSAHS發(fā)作時(shí)常伴隨著短暫的、反復(fù)的睡眠覺醒,破壞正常的自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡,主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)和(或)迷走神經(jīng)的激活,引起心率和血壓的大幅度波動(dòng),導(dǎo)致OSAHS患者在夜間異常的心血管事件的發(fā)生[16-18]。間歇性缺氧引起交感神經(jīng)的激活、心室復(fù)極化、動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration,APD)和心內(nèi)膜鈣通道表達(dá)的改變[16,18],是心肌缺血后發(fā)生SCD的主要危險(xiǎn)因素。而長(zhǎng)期的交感神經(jīng)激活以及慢性炎癥反應(yīng)還會(huì)促進(jìn)心室的纖維化,在心室形成廣泛的低壓區(qū)域,增加心室的離散度,最終導(dǎo)致心室的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),為室性心律失常的發(fā)生形成重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

眾所周知,早期后除極是室性心律失常的一個(gè)重要觸發(fā)因素。OSAHS患者的間歇性缺氧引起兒茶酚胺的增加,促進(jìn)鈣通道表達(dá)的增加,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多,延遲觸發(fā)后除極化并增加心內(nèi)膜上的APD,導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[19-20]。研究發(fā)現(xiàn),QT間期的延長(zhǎng)與復(fù)極化的延遲有關(guān),Tp-e、Tp-e/QT和QTd能夠較好地反映心室的總跨壁復(fù)極離散度[9-10],與心律失常和SCD的發(fā)生相關(guān)。在我們的研究中,OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者的Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd等指標(biāo)明顯增高,一定程度上也驗(yàn)證了前人的研究結(jié)論。

Tp-e和Tp-e/QT被廣泛認(rèn)為是心室復(fù)極離散度增加的標(biāo)志[21]。有研究發(fā)現(xiàn)Tp-e、Tp-e/QT和吸煙狀況是OSAHS患者嚴(yán)重程度的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,AHI與Tp-e、Tp-e/QT和Tp-e/QTc的升高存在顯著的相關(guān)性。然而,由于Tp-e易受到心率和體重的影響,部分研究者就提出Tp-e/QT作為反映心室復(fù)極的新指標(biāo),并被認(rèn)為能夠更好地預(yù)測(cè)室性心律失常的發(fā)生[22-23]。在OSAHS患者中,Tp-e/QT在夜間呼吸暫停期間增加,呼吸暫停后過度換氣期間降低,這可能有助于解釋室性心律失常和SCD發(fā)生的原因[24]。我們研究中的ROC曲線分析顯示,Tp-e/QT的曲線下面積最大(0.901)且特異度較高。因此,我們推測(cè)Tp-e/QT是與夜間頻發(fā)PVC相關(guān)的重要指標(biāo)。這一指標(biāo)可能會(huì)幫助臨床醫(yī)生對(duì)此類患者病情預(yù)防、治療及預(yù)后進(jìn)行有效地指導(dǎo),并為精準(zhǔn)治療提供新的思路和理論基礎(chǔ)。然而,仍需通過進(jìn)一步大樣本的臨床研究來證實(shí)。

代表心室復(fù)極化異常的ECG指標(biāo),包括Tp-e、Tp-e/QT、Tp-e/QTc、QTd在OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC患者中顯著升高。延長(zhǎng)的Tp-e/QT和QTd是OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC的重要危險(xiǎn)因素,而升高的Tp-e/QT對(duì)OSAHS相關(guān)夜間頻發(fā)PVC有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。