安潔心 邢曉靜

（1 遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2 遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042）

淋巴瘤是一種常見的發(fā)生于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為淋巴結腫大。在我國所有惡性腫瘤中，淋巴瘤的發(fā)生率約占3%，且發(fā)病有逐年上升的趨勢[1]。在我國，傳統(tǒng)化療方案與免疫抑制劑、靶向藥物的聯(lián)合使用使得大部分淋巴瘤患者的療效和預后得到了改善。然而在治療過程中患者易出現(xiàn)疲乏、發(fā)熱等不良反應[2]，其產(chǎn)生的血液學毒性（如骨髓抑制）以及耐藥性也同樣需引起重視。淋巴瘤的分類較多，不同亞型的侵襲性與惡性程度不同，其對化療藥物的敏感程度和預后也有較大的差異，因此需要對每種分型制訂相對應的治療方案。在中醫(yī)古籍中并無“淋巴瘤”病名的記載，根據(jù)對淋巴瘤的病因病機以及癥狀癥候的認識，可將其歸為中醫(yī)學“石疽”“痰核”“惡核”等范疇[3]。歷代醫(yī)家認為，惡性淋巴瘤的病因較復雜。本文將從痰瘀互結的角度對淋巴瘤的中醫(yī)診療作一綜述，為淋巴瘤的臨床診療提供新思路。

1 淋巴瘤的病因病機

目前對于淋巴瘤的病因病機的認識主要集中在痰、毒、滯、瘀、虛5個方面?！吨T病源候論·卷三十三》中提到：“此由寒氣客于經(jīng)絡，與血氣相搏，血澀結而成疽也。其寒毒偏多，則氣結聚而皮厚，狀如痤癤，硬如石，故謂之石疽也”。陳衛(wèi)健等[4]認為，淋巴瘤的核心病因在于產(chǎn)生“癌毒”。肖堯等[5]認為，淋巴瘤的病機在于淋巴玄府郁閉進而導致氣津運行失常、痰濁瘀毒膠結。1項回顧性研究表明，淋巴瘤的6種常見癥候要素中，痰結與血瘀的分布比例分別為92.1%和56.1%，痰瘀互結證所占比例為57%[6]。淋巴瘤以局部淋巴結腫大為主要臨床表現(xiàn)，以炎性因子促進淋巴細胞增生為病理基礎。在疾病發(fā)展的過程中，炎性因子和中醫(yī)范疇內的痰瘀一樣貫穿全程，為淋巴瘤的治療提供了新的診療思路[7-8]。

1.1 痰瘀的形成 《靈樞·癰疽》提出“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“亡血家不可發(fā)汗?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“故奪血者無汗，奪汗者無血?！苯钥烧f明津血同源，皆由水谷精氣化生而成。陽化氣，陰成形，陰精為病，表現(xiàn)為不足和留滯，為痰為瘀。痰和瘀在臨床表現(xiàn)上有很大不同，但實質都是陰精為病，也可相互影響。

1.2 淋巴瘤的發(fā)生

1.2.1 痰 淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關。有研究者整理了近30年來中醫(yī)論治淋巴瘤理法方藥的文獻，發(fā)現(xiàn)最常見的淋巴瘤實性證候要素為“痰結”[9]。痰性黏滯，易阻礙氣機，影響氣血津液的正常運行。運化失常導致津液輸布障礙，則會加“痰結”，積而成核，形成腫塊，與淋巴結腫大在局部的表現(xiàn)相似?！兜は姆ā吩啤胺踩松砩现邢掠袎K者，多是痰”。《類證治裁》中寫道“結核經(jīng)年，不紅不腫，堅而難移，久而腫痛者為痰核，多生耳、項、肘、腋等處”?！鹅`樞·癰疽》載“其癰堅而不潰者，為刀馬挾纓，急治之”。痰性變化多端，產(chǎn)生的病機和癥狀極為復雜，痰可傷陽化寒，可郁結化火，傷及陰津，亦可與風、寒、濕合而為病，從而出現(xiàn)多種復雜的臨床表現(xiàn)且病情多變、遷延難愈。《丹溪心法》指出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。清代的高秉鈞在其《瘍科心得集》中提出：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成。”認為腫瘤是實邪，似于“體陰”而“用陽”，不能單純的將其歸為陰邪或陽邪，這種復雜的屬性一定程度上決定了腫瘤難以根治的特點[10]。痰濁的黏滯性、濁物的富集性更為腫瘤生長提供了土壤：痰濁的病理特點與腫瘤細胞病理結構改變相似，這將更有利于腫瘤細胞的生長[11]；腫瘤細胞的生長受內環(huán)境所影響，其代謝產(chǎn)物又反過來進一步影響其所處的內部環(huán)境[12]。由此可見，痰是本病發(fā)生的病理基礎，且與病情發(fā)展的各個階段緊密關聯(lián)。

1.2.2 瘀 瘀血又稱“惡血”“衃血”“蓄血”，是因血行不暢而使血液凝聚而在脈中或脈外形成的病理產(chǎn)物。氣虛或氣滯導致推動血液無力，血液不行，久而成瘀。瘀血阻礙氣血運行，久而形成積聚。因此認為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血可與其他病理因素相合，演化出多種病情變化?！夺t(yī)宗必讀》中記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[13]?！端貑枴ふ{經(jīng)論篇》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”[14]?；谶@一理論，陳可冀[15]對于癌腫形成了獨到的見解，即虛瘀毒相互膠著，日久形成癌腫。高中度等[16]觀察腫瘤患者的血液流變學發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者，尤其是晚期患者的血液處于高凝高黏狀態(tài)。以上研究為臨床治療腫瘤患者提供了新的診療思路。

1.2.3 痰瘀互結 在中醫(yī)理論中，痰濕體質被認為是多種代謝紊亂性疾病發(fā)生的基礎，痰濁這一致病因素與腫瘤也具有高度的相關性[17-18]?！鞍俨〗砸蛱底魉睢?，痰隨氣升降，影響人體經(jīng)絡、氣機、血行等方面。津液輸布異常，日久凝聚為痰，痰阻氣機，導致氣難行血，血脈凝滯，或氣不攝血，血溢脈外，形成瘀滯。痰瘀同源，痰為津液所形成之病理產(chǎn)物，瘀血屬于人體血運不暢或離經(jīng)之血，著而不去，津血同源，津病成痰，血病成瘀，互為因果。痰瘀同病，痰滯則血阻，形成瘀血，瘀血屬有形之物，阻滯絡道，氣機失調，絡中之津不能出脈外，絡外之津，不能入脈中，津液積聚化生痰濁[19]?！堆C論》指出，“血積既久.亦能化為痰水”；“痰水之壅，由瘀血使然”，津液代謝異常導致痰飲、瘀血，而痰和瘀作為病理產(chǎn)物，又相互膠結導致病情遷延難愈[19-20]。

2 從痰瘀互結的角度論治淋巴瘤

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，腫瘤的病機為正氣虧虛，無力推動氣血運行，進而形成瘀血，瘀血又與痰、毒相互搏結，形成癌腫。因此在治療上，大多選擇應用活血化瘀的藥物活血散瘀并且與扶正、祛痰的藥物結合使用。章寧靜等[21]通過對471例腫瘤患者的用藥規(guī)律進行總結，發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥的使用位列第4位。既往諸多活血化瘀藥物抗腫瘤作用的相關研究認為，活血化瘀的藥物可以通過抑制腫瘤細胞的增殖、促進腫瘤細胞的凋亡等進而抑制其生長和轉移，同時也可以促進局部血液流動[22-23]。李蒙[24]研究發(fā)現(xiàn)，丹參在常氧狀態(tài)下，可能通過抑制VEGF與MM-9的表達抑制肺癌類干細胞樣細胞血管生成擬態(tài)的形成，進而抑制腫瘤細胞的浸潤和轉移。肖移生等[25]研究發(fā)現(xiàn)，水蛭提取物可以一直白血病HL-60細胞的增殖，并可能通過與阻止白血病細胞HL-60進入S期有關。Eungyoung等[26]研究發(fā)現(xiàn)，當歸的主要成分可以通過下調MYC表達進而導致B淋巴瘤細胞的凋亡。

既往從痰瘀互結的角度多用來治療冠心病、高血壓、腦卒中等[27-29]。如姜老在治療冠心病時，除應用黃連溫膽湯外，還自擬方君通絡和通絡化痰湯治療痰瘀各自為重以及痰瘀并重的證型，在治療上也常佐郁金，絲瓜絡達到痰瘀兼顧的效果[30]。淋巴瘤的基本病機可歸納為痰瘀結聚阻絡，在治療上應以化痰祛瘀為主[31]。浙貝母功效清熱化痰、散結消腫。張明智和王小倩[32]的研究證明，夏枯草可增強化療藥物對淋巴瘤的療效。研究證明白花蛇舌草有抗腫瘤作用[33]。在臨床上，周郁鴻教授尤善用上述消癥散結的藥物治療惡性淋巴瘤[34]。孫雪梅教授在治療惡性淋巴瘤時多用藥對，如僵蠶配水蛭，兩藥相須加強破瘀之力，又如，應用墓頭回配合石見穿使用，既能解毒，又可散瘀祛痰[35]。周仲瑛教授在臨床常用穿山甲等藥物活血化瘀，除此之外周教授認為淋巴瘤日久會耗傷氣陰，因此在治療上也常用滋養(yǎng)陰精以及補氣的藥物[36]。《黃帝內經(jīng)》認為脈不通，則津液不行，津血停聚痰瘀生矣；氣能布攝津、血，氣虛則布津無力，津不布則水液內停，水停日久則成痰；氣虛則不足以攝血，血停脈外，形成離經(jīng)之瘀血；痰瘀互結，久積成核[37]。因此，在治療淋巴瘤患者時除了化痰祛瘀，還應注意調和氣血，以改善人體氣津血循環(huán)，消除痰瘀產(chǎn)生的根本病機。

3 小 結

從痰瘀互結的角度論治淋巴瘤，在治療上不僅要重視痰瘀同治，還要根據(jù)患者的體質以及疾病的癥候類型、病情發(fā)展等情況兼顧扶正。以病程為例，早期淋巴瘤患者正氣尚未損耗，實邪更為明顯，“百病皆由痰作祟”，實邪又以痰濁為要，故對于早期淋巴瘤患者應加強化痰之力；當病情發(fā)展至中期，由于長期受實邪侵襲，患者自身正氣損耗，易受外邪侵犯，此時在治療上應該將祛邪與扶正放在同等重要的位置；晚期患者實邪雖仍在，氣血虛衰更為明顯，因此應主扶正輔以祛邪。在病程中出現(xiàn)瘀血證候時，要加強活血化瘀。除了重痰瘀以外，用藥時多選用黨參、山藥等藥健脾益氣，對于瘰疬腫塊效果較好[38-39]。也可配合薏苡仁、郁金等藥，增強免疫功能，起到抗腫瘤的作用，促進血液循環(huán)及淋巴體統(tǒng)循環(huán)，以延緩病情發(fā)展。