［摘 要］佛山市于2018年啟動(dòng)按病組分值付費(fèi)改革。本文將介紹按病組分值付費(fèi)背景下醫(yī)院面臨的問題，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出應(yīng)對(duì)措施，希望為實(shí)行按病組分值付費(fèi)的試點(diǎn)城市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供借鑒。

［關(guān)鍵詞］按病組分值付費(fèi)；DRG付費(fèi)；公立醫(yī)院；醫(yī)保支付改革

［中圖分類號(hào)］R19文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

按病組分值付費(fèi)，即采用DRG的方式對(duì)病例進(jìn)行分組，并根據(jù)分組進(jìn)行付費(fèi)的方式。DRG，即疾病診斷相關(guān)分組，是一種根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進(jìn)行分組管理的體系［1］。隨著我國人口老齡化時(shí)代的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)短期收支平衡和長期收支平衡面臨挑戰(zhàn)，引進(jìn) DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項(xiàng)目付費(fèi)，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)各自利益的最大化，從而達(dá)到提高醫(yī)?；鹗褂眯实哪繕?biāo)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 佛山市按病組分值付費(fèi)改革實(shí)施歷程及相關(guān)政策

佛山于2019年成為國家30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，并于當(dāng)年出臺(tái)了《關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病組分值付費(fèi)的通知》，確定了統(tǒng)籌基金支出總額計(jì)算方法、病組分組辦法、點(diǎn)數(shù)確定辦法等基本原則。佛山市于2021年接入國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，同步啟用國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組1.0版（CHS-DRG）作為依據(jù)編制本地分組器，于2022年改用CHS-DRG 1.1版分組器作為分組器基礎(chǔ)。

佛山市相關(guān)部門在年初公布當(dāng)年的分組方案和特殊付費(fèi)政策（包括單獨(dú)計(jì)算點(diǎn)數(shù)的藥品耗材目錄、按床日定額標(biāo)準(zhǔn)、其他特殊病組及點(diǎn)數(shù)計(jì)算說明等）。進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行流程后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家平臺(tái)推送的待上傳明細(xì)生成醫(yī)保結(jié)算清單并將其上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。佛山市從國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)獲取數(shù)據(jù)后，對(duì)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇的清單數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，該分組數(shù)據(jù)在月度結(jié)束時(shí)由市社保局作為預(yù)撥付依據(jù)向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款，經(jīng)過月度分組反饋、特病單議評(píng)審、年度分組調(diào)整后形成年度清算分組數(shù)據(jù)，結(jié)合年度DRG評(píng)議扣罰情況，經(jīng)點(diǎn)數(shù)費(fèi)用測(cè)算后進(jìn)行撥付。

2 按病組分值付費(fèi)背景下醫(yī)院面臨的問題

2.1 臨床科室難以快速從單一的臨床思維向臨床、醫(yī)保、運(yùn)營思維結(jié)合轉(zhuǎn)變

按病組分值付費(fèi)在佛山市運(yùn)行剛滿五年，而大部分臨床醫(yī)生在前期醫(yī)保弱管理的背景下，已實(shí)際工作超過五年時(shí)間，形成了在診療活動(dòng)中只需考慮實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)的習(xí)慣。按病組分值付費(fèi)的實(shí)施帶來了基于醫(yī)保精細(xì)化管理的成本控制、疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整等新概念，這顯然會(huì)與盡最大的代價(jià)實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)的習(xí)慣相沖突。臨床醫(yī)生需要從傳統(tǒng)的“治病救人”型人才轉(zhuǎn)變?yōu)槟苤尾?、懂管理、?huì)算賬的復(fù)合型人才，其思維方式的巨大轉(zhuǎn)變使部分醫(yī)務(wù)人員無所適從，臨床思維（以疾病優(yōu)先）與醫(yī)保思維（以資源消耗優(yōu)先）的沖突也使得臨床科室管理無所適從。

2.2 病案首頁的建設(shè)水平與按病組分值付費(fèi)工作的信息要求存在差距

按病組分值付費(fèi)的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保結(jié)算清單包含31項(xiàng)基本信息指標(biāo)、6項(xiàng)門診慢特病診療指標(biāo)、58項(xiàng)住院診療信息指標(biāo)、98項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)信息指標(biāo)。其基本信息及住院診療信息指標(biāo)部分主要與病案首頁信息有關(guān)，但又有別于病案首頁信息。其住院診療信息包含部分病案首頁缺失的信息，如新生兒入院類型、呼吸機(jī)時(shí)長、重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)信息等。筆者所就職的醫(yī)院直接從病案首頁調(diào)用相關(guān)信息構(gòu)成醫(yī)保結(jié)算清單，而對(duì)于病案首頁沒有的字段，只能使用一定的規(guī)則從HIS中計(jì)算和獲取關(guān)鍵信息。由于病案首頁的建設(shè)要求，這類醫(yī)保結(jié)算清單需要的額外字段并不能添加在病案首頁中由醫(yī)務(wù)人員直接填寫，這導(dǎo)致目前的數(shù)據(jù)獲取方法存在一定的精度上的不足。

2.3 單一部門難以全面推動(dòng)分值付費(fèi)工作

按病組分值付費(fèi)表面上是對(duì)付費(fèi)工作的改革，實(shí)際上對(duì)醫(yī)療行為、院內(nèi)信息基礎(chǔ)、專科及亞?？瓢l(fā)展等工作都有相應(yīng)要求。因院內(nèi)各項(xiàng)工作的管理方向存在一定的沖突，醫(yī)保部門在推行按病組分值付費(fèi)時(shí)常因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、部分工作負(fù)責(zé)部門不清晰、歷史遺留問題導(dǎo)致信息系統(tǒng)不完善等，使工作開展遇到困難。筆者所就職的醫(yī)院遇到的一個(gè)顯著問題就是診斷編碼庫合一的問題。在醫(yī)院實(shí)際發(fā)展中，院內(nèi)診斷、國臨版診斷、醫(yī)保版診斷均各有其優(yōu)勢(shì)。院內(nèi)診斷較為詳細(xì)，適合臨床醫(yī)生較為準(zhǔn)確地描述病情；國臨版診斷貼合病案首頁的上傳要求和國家績效考核的要求；醫(yī)保版診斷則更為符合醫(yī)保付費(fèi)的要求。以上三種診斷存在互相沖突的地方。因管理要求的沖突，醫(yī)務(wù)部、病案科等部門并未能持續(xù)推動(dòng)診斷庫的統(tǒng)一，造成臨床醫(yī)生在診斷書寫上存在不規(guī)范的行為，使病案科進(jìn)行三種診斷互相對(duì)應(yīng)的工作存在困難，影響了醫(yī)保結(jié)算清單的準(zhǔn)確性。

2.4 低技術(shù)病組在按病組分值付費(fèi)政策下不占優(yōu)勢(shì)

佛山市采用的分值付費(fèi)方案，把住院費(fèi)用低于分組市平均費(fèi)用50 %的稱為低倍率病例，低倍率病例采用如實(shí)的方式進(jìn)行支付。例如，宮腔鏡檢查、包皮環(huán)切術(shù)等技術(shù)難度低的病例，通常會(huì)被納入低倍率病例的范疇。筆者所就職的醫(yī)院，其低倍病例占比年均高于10 %。低倍病例中占比較多的病組為NZ15女性生殖系統(tǒng)其他疾患，不伴并發(fā)癥（占低倍率病例的12.8 %，宮腔鏡檢查病例）、RG12惡性增生性疾患的靶向、免疫治療，靶向治療，不伴或伴一般并發(fā)癥（占低倍率病例的5.6 %，靶向治療病例）。該類疾病一般住院時(shí)間較短（NZ15為1.17天、RG12為0.98天），在住院進(jìn)行的治療較為常規(guī)且有限。該類病例在分值付費(fèi)中一般為如實(shí)支付，并不能體現(xiàn)該病組的價(jià)值，且在國家績效方面存在一定的降低住院病例總CMI的可能。

2.5 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)按病組分值付費(fèi)缺乏認(rèn)識(shí)

由于人員流動(dòng)頻繁、日常培訓(xùn)工作滲透面較窄等，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)按病組分值付費(fèi)的基本概念尚不清楚，對(duì)DRG分組原理、付費(fèi)原則等較為基本的原理仍不了解。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)如何運(yùn)用該工具進(jìn)行醫(yī)保管理、規(guī)范醫(yī)保行為也沒有清晰的概念，只會(huì)盲目地對(duì)費(fèi)用“一刀切”或較為機(jī)械地確定費(fèi)用控制目標(biāo)。按病組分值付費(fèi)工作在日常推行中受到了一定的阻力。

3 在醫(yī)院實(shí)行分值付費(fèi)改革的對(duì)策思考

3.1 由一部門統(tǒng)籌，多部門合力，多方面解決按病組分值付費(fèi)中遇到的問題

按病組分值付費(fèi)并非單一科室可以推行實(shí)施的工作，可以參照臨床科室的MDT模式，組建職能科室的分值付費(fèi)MDT，各科室結(jié)合本科室的情況，在日常管理工作的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)科室展開全面的分析［2］。該工作需要以醫(yī)保部門統(tǒng)籌主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)、病案、信息、運(yùn)營等部門協(xié)作并提供管理意見。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)政策培訓(xùn)、院內(nèi)數(shù)據(jù)流通、統(tǒng)籌分組反饋工作等；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，杜絕臨床科室為降低住院成本而提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的行為；病案部門負(fù)責(zé)疾病編碼及病案首頁質(zhì)控；信息部門負(fù)責(zé)接口改造、對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造；運(yùn)營部門需要結(jié)合科室運(yùn)營狀況、國家績效考核等內(nèi)容指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行專科、亞?？瓢l(fā)展。

3.2 根據(jù)按病組分值付費(fèi)政策，合理調(diào)整病組結(jié)構(gòu)

支付水平較低的病例在分值付費(fèi)政策中屬于不被鼓勵(lì)的對(duì)象。針對(duì)低倍病例，可適度探索將該類病例下放至門診，降低住院運(yùn)行成本，提高住院病例的CMI值。同時(shí)，可建議醫(yī)保行政部門將該類手術(shù)病例納入日間手術(shù)管理體系，以提高參保人該類疾病的報(bào)銷比例，降低住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三贏的局面。

3.3 做好日常宣傳和培訓(xùn)，建立專員管理制度

醫(yī)院需對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)按病組分值付費(fèi)政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，使其適應(yīng)新醫(yī)保支付形勢(shì)。醫(yī)保、病案、運(yùn)營部門需要在日常培訓(xùn)中加強(qiáng)對(duì)按病組分值相關(guān)政策及應(yīng)用的培訓(xùn)。由于人員流動(dòng)頻繁、日常臨床工作煩瑣等，難以做到全員了解并運(yùn)用相關(guān)付費(fèi)政策，故醫(yī)院可以建立DRG專員制度，使專員重點(diǎn)掌握按病組分值付費(fèi)及國家績效版DRG內(nèi)容，并將其內(nèi)容融合至科室運(yùn)營策略及日常工作中，專員也可在一定程度上代替管理部門對(duì)科室成員進(jìn)行初步的政策培訓(xùn)及疑難解答，提高相關(guān)政策在臨床科室的滲透率［3］。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)保思維與臨床思維的有機(jī)融合

醫(yī)保與臨床具有相輔相成的關(guān)系。對(duì)一些病情較輕、病程較短的疾病，可以采用臨床路徑的思維，建立醫(yī)保付費(fèi)路徑，對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化的診治，減少其費(fèi)用中由于臨床醫(yī)生習(xí)慣不一而導(dǎo)致多開檢查、多做治療的部分。來源于醫(yī)保的藥品、耗材信息還可由藥品管理部門及耗材部門應(yīng)用于降低藥占比、耗占比的工作，對(duì)部分藥品費(fèi)用明顯高于市內(nèi)同級(jí)同類醫(yī)院的病組及科室，可由藥學(xué)管理部門組織進(jìn)行合理用藥審查，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，根據(jù)循證藥學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)制定的藥學(xué)版臨床路徑，為修訂醫(yī)保付費(fèi)路徑及臨床路徑提出建議［4］；對(duì)部分耗材費(fèi)用明顯高于市內(nèi)同級(jí)同類醫(yī)院水平的病組及科室，可由成本核算部門、耗材管理部門、臨床科室共同研究其所用耗材的合理性并降低耗材成本，達(dá)到降本增效的目的。

3.5 提高信息標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立智能審核機(jī)制

按病組分值付費(fèi)的基礎(chǔ)來源于信息系統(tǒng)。按病組分組付費(fèi)的運(yùn)行過程需要實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，即實(shí)現(xiàn)相關(guān)診療信息的標(biāo)準(zhǔn)化，包括疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，以及診療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化［5］。醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)繁雜，主要的系統(tǒng)如HIS、手麻系統(tǒng)等可能分別開發(fā)、購買，在系統(tǒng)建設(shè)時(shí)并未考慮標(biāo)準(zhǔn)化的問題，接入系統(tǒng)時(shí)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不一致。由于各類系統(tǒng)所啟用的時(shí)間不一致，所側(cè)重的業(yè)務(wù)板塊不一致，所采用的業(yè)務(wù)編碼和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也不一致，所以醫(yī)院在進(jìn)行接口改造時(shí)往往會(huì)耗費(fèi)較大精力對(duì)不一致的編碼及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)。對(duì)于信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化改造，筆者認(rèn)為在主要的業(yè)務(wù)系統(tǒng)上需使用盡可能統(tǒng)一的業(yè)務(wù)編碼，減少因編碼轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的上傳信息錯(cuò)誤。對(duì)于以往的信息系統(tǒng)遺留的問題，信息部門應(yīng)有計(jì)劃地對(duì)業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換及改造，樹立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的思路，要求系統(tǒng)供應(yīng)商對(duì)接院內(nèi)采用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行開發(fā)，以減少因標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致的額外工作。

為提高對(duì)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單首頁的管理水平，醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)或建設(shè)智能審核機(jī)制。在醫(yī)生填寫病案首頁時(shí)，即可由系統(tǒng)對(duì)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單相交叉的字段進(jìn)行前置質(zhì)控，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息的完整性和規(guī)范性。在填寫醫(yī)保結(jié)算清單完畢后，可執(zhí)行模擬分組，對(duì)分組費(fèi)用偏離過大的病例進(jìn)行人工審核及干預(yù)，防止錯(cuò)編、漏編、少編。

4 按病組分值付費(fèi)的實(shí)踐成果

4.1 醫(yī)院的分值付費(fèi)運(yùn)行情況較為穩(wěn)定

按病組分值付費(fèi)實(shí)施后，除第一年存在小額超支外，其余四年均能實(shí)現(xiàn)結(jié)余。結(jié)余的科室由2019年的以手術(shù)科室為主轉(zhuǎn)變?yōu)?022年的普遍結(jié)余。醫(yī)院的次均醫(yī)療費(fèi)用有小幅下降，基于按病組分值付費(fèi)的費(fèi)用控制初見成效，使參保人獲得了實(shí)惠。隨著分值付費(fèi)改革工作的深入，各科室對(duì)分值付費(fèi)工作的參與度逐漸提高，對(duì)分組反饋、日常培訓(xùn)等工作的響應(yīng)速度明顯加快，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分值付費(fèi)的知曉率也有較為明顯的提升。為適應(yīng)分值付費(fèi)工作的要求，醫(yī)院的信息化水平逐步提升，信息系統(tǒng)之間的連通性明顯好于以往。

4.2 佛山市分值付費(fèi)政策逐步優(yōu)化，分組調(diào)整更趨于合理

佛山市于2019年加入了分組反饋的機(jī)制，即在月度預(yù)分組后可由醫(yī)院發(fā)起分組反饋，對(duì)不合理的分組結(jié)果進(jìn)行反饋調(diào)整使病例進(jìn)入合理的分組；于2020年加入了特病單議政策，對(duì)分組內(nèi)費(fèi)用偏離過大的病例可進(jìn)行特病單議申請(qǐng)，申請(qǐng)通過的即可進(jìn)入單獨(dú)撥付點(diǎn)數(shù)計(jì)算，所產(chǎn)生的費(fèi)用如額撥付，減少醫(yī)院因救治危重病人產(chǎn)生的費(fèi)用超支問題；于2022年加入了特殊病例申報(bào)機(jī)制，在年終清算時(shí)，由醫(yī)院對(duì)不合理分組的病例進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)，經(jīng)市相關(guān)部門審議通過的病例，即可按產(chǎn)生費(fèi)用如額撥付，并在下一年的分組方案設(shè)計(jì)中予以調(diào)整。分組付費(fèi)政策的優(yōu)化，逐步減少了分組方案缺乏對(duì)危重病例的重視、分組方案沒考慮地方特色等原因?qū)е碌馁M(fèi)用差異問題，有效減少了醫(yī)院的超支，使分值付費(fèi)政策的運(yùn)行進(jìn)入良性循環(huán)中。

5 結(jié)語

醫(yī)保支付改革是醫(yī)保改革事業(yè)不可缺少的一環(huán)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革的主要載體，應(yīng)該摒棄排斥情緒，積極推進(jìn)改革工作。本文通過介紹按病組分值付費(fèi)相關(guān)概念及佛山市按病組分值付費(fèi)相關(guān)政策，結(jié)合筆者在實(shí)際工作中遇到的臨床思維轉(zhuǎn)變困難、病案首頁建設(shè)水平不滿足要求、單一部門推動(dòng)改革工作存在困難等問題，提出了在醫(yī)院內(nèi)，應(yīng)通過建立高效的組織體系、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提高信息化水平、在運(yùn)營中結(jié)合臨床及醫(yī)保思維等提高按病組分值付費(fèi)管理工作水平的對(duì)策思考，以期為實(shí)行按病組分值付費(fèi)的試點(diǎn)城市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供借鑒。

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［作者簡介］陳彥宏，男，廣東佛山人，佛山市婦幼保健院，統(tǒng)計(jì)師，本科，研究方向：DRG付費(fèi)。