沙杜鵑

【摘要】? 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要渠道，其中教學評價是教學過程中必不可少的環(huán)節(jié)。結(jié)合國內(nèi)外全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關文獻，介紹國外全科醫(yī)師培訓考核評價模式，闡述我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價體系現(xiàn)況及形成性評價在應用中存在的問題，以推進我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓綜合評價體系建設的進一步完善，提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量。

【關鍵詞】? ?全科專業(yè)； 規(guī)范化培訓； 形成性評價；醫(yī)學教育

中圖分類號：G642.0? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0137-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.045

醫(yī)學教育分為在校教育、畢業(yè)后教育及終身教育3個階段[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)學教育體系中的核心環(huán)節(jié)之一，也是醫(yī)學生成為臨床醫(yī)生最關鍵的一步[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心目標是培養(yǎng)具有臨床思維能力、解決臨床實際問題能力和自主學習能力，并能獨立規(guī)范承擔本專業(yè)常見病和多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師[3]。

全科醫(yī)學是基層醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健的基礎，全科醫(yī)師主要承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療及慢性病管理等，近年來全科醫(yī)師隊伍建設受到了國家高度重視。我國全科醫(yī)學發(fā)展起步晚，發(fā)展時間短，培訓質(zhì)量良莠不齊，與其他國家比較還有很大的差距，無法為社區(qū)居民提供全程性、連續(xù)性、整體性的醫(yī)療服務。全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要渠道之一，科學合理的考核評價體系在保證住培質(zhì)量方面起著決定性的作用[4]。

1? ? 國內(nèi)外全科專業(yè)住院醫(yī)師培訓評價模式現(xiàn)況

教學評價是教學過程中的重要環(huán)節(jié)之一，根據(jù)教學目的不同通常被分為形成性評價和終結(jié)性評價[4]。終結(jié)性評價是教學活動結(jié)束后為判斷教學效果而進行的評價，而形成性評價是基于教學過程中為教和學提供反饋和糾正、促進學習的評價[5]。

澳大利亞開展全科醫(yī)學較早，已有40余年的經(jīng)驗。全科醫(yī)師培訓時間為3～4年，培訓過程強調(diào)知識、技能及全科醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的提高；其評價考核形式分為2部分，即形成性評價和終結(jié)性評價，通過全方位的考核來保證培訓質(zhì)量[6]。美國全科醫(yī)學教育起步于20世紀60年代，全科醫(yī)學專業(yè)培訓時長為3年，培訓的目標為達到美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）的住院醫(yī)師六大核心能力，即患者照護、醫(yī)學知識、以實踐為基礎的學習與提高、人際溝通、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實踐能力[7]。對應上述核心能力，運用《醫(yī)學教育受訓者畢業(yè)后能力評價方法工具箱》，匹配相應的評價方法，評價方法包括終結(jié)性評價和形成性評價，如用于終結(jié)性評價的基于病例的多選題測試（multiple choice questions，MCQs）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測驗（objective structured clinical examination，OSCE）、現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的整體評分等，用于形成性評價的醫(yī)療程序、病歷復查、全方位反饋和學習檔案等[8]。英國從20世紀50年代起即有醫(yī)學畢業(yè)后培訓，自2007年始英國皇家全科醫(yī)學專科醫(yī)師考試采用新的綜合性考試模式，這種新的考核模式不僅包含了傳統(tǒng)的臨床技能測試和多選題測試，還增加了基于工作場所的評估（workplace based assessment，WPBA）等在內(nèi)的形成性評價方式[9]。WPBA模式是一個基于工作場所的由多種測評工具組成的評估醫(yī)師實際執(zhí)業(yè)能力的綜合架構(gòu)評估模式，是英國全科醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師考核體系最大的特點[10-11]，其主要測評工具包括技能操作直接觀察、迷你臨床測評演練（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、病歷個案討論等[12]。評估者及時向受訓者反饋評估結(jié)果并提出建議，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整培訓方案，使評估和教學很好地結(jié)合。這種形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的考核評價方法，不僅考核方法豐富，評價指標和考核模式統(tǒng)一，還注重考核信息及時反饋和全過程管理，有效保證和提高了全科醫(yī)師培訓質(zhì)量。

目前我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大部分僅重視終結(jié)性評價考核，較少進行形成性評價[13]。我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前考核評價方式主要包括：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓登記手冊；隨著信息化發(fā)展，目前多采用線上APP登記科室輪轉(zhuǎn)學習和考核信息；輪轉(zhuǎn)考核分為出科考核和階段性考核，階段性考核包括培訓期間每年進行一次的年度考核和住院醫(yī)師完成3年規(guī)范化培訓后由國家統(tǒng)一對住培學員進行綜合考核。我國目前多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）作為規(guī)范化培訓結(jié)束后的終結(jié)性評價方式，通過綜合考核者即可取得全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書。我國在臨床教學中普遍存在評價方法單一的現(xiàn)象，以終結(jié)性評價為主，對形成性評價關注不夠；尚未建立統(tǒng)一完備的全科醫(yī)師評價指標體系，評估過程缺乏系統(tǒng)性，還存在一定的隨意性[14]，嚴重影響培訓質(zhì)量。

2? ? 終結(jié)性評價與形成性評價

終結(jié)性評價是在教學活動結(jié)束后進行的評價，其目的是對教學結(jié)果進行評估，以記錄學生成績?yōu)閷?，記錄階段性的教學效果，是考察學習結(jié)果的評價，但對于學生的學習過程疏于管理。美國著名教育專家Michael Scriven于1967年在《評價方法論》中首次提出了形成性評價的概念[15]，雖然至今不同學者對形成性評價內(nèi)涵的理解不完全相同，但基本達成共識。形成性評價區(qū)別于既往的終結(jié)性評價，是一種動態(tài)的全過程評價[16-17]，是基于對學生日常學習全過程中表現(xiàn)的持續(xù)觀察、記錄、反饋和反思，以及學生所取得的成績和所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面而做出的發(fā)展性評價；指導教師根據(jù)所制定的教學計劃，通過全過程評價，實時了解學生的學習狀況，將評估結(jié)果及時向?qū)W生進行反饋，利用其反饋環(huán)節(jié)對學生進行針對性的指導，并根據(jù)評價結(jié)果對學生的教學計劃進行不斷調(diào)整，以期保證教學目標的實現(xiàn)，提高教學質(zhì)量。因此形成性評價是一個動態(tài)的多進程交互評價機制，主要目的是明確學習活動運行過程中存在的問題和改進的方向，使學生從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者，同時及時修改或調(diào)整活動計劃，使教與學在不斷的“評價—反饋—改進”中趨于完善，以期獲得更加理想的教學效果。

形成性評價分為自評、專家評價、一對一評價、小組評價、實地評價和進行中的評價6個階段，其評價過程主要包括以下3個方面：確定評價對象的預期培訓目標；在學習過程中進行全過程監(jiān)管；通過全方位評價反饋，根據(jù)教學預期目標及時指導學生并調(diào)整教學方法或計劃，提高教學效果。反饋是形成性評價的重要環(huán)節(jié)和特色[18]，其評價方式靈活多樣，如小組討論、小測試、形成性測驗、案例教學、現(xiàn)場評估以及成長記錄袋等[19-20]，評價過程中遵循科學性、導向性、多元化、激勵性、可行性和情感原則。形成性評價這一概念由美國著名醫(yī)學教育學家Benjamin Bloom于1969年首次引入醫(yī)學教學領域，并首次提出“以培養(yǎng)能力為基礎的醫(yī)學教育”的概念，提出將形成性評價作為醫(yī)學教育的主要評價指標[21]。20世紀80年代，國外對形成性評價的研究主要集中于形成性評價與終結(jié)性評價的區(qū)別上；20世紀90年代，大部分研究開始探討形成性評價在醫(yī)學教學中的作用及如何更有效地使用形成性評價；后經(jīng)過Benjamin Bloom等專家的多年研究和實踐，形成性評價體系成為了現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要組成部分[22]。

3? ? 應用反思

形成性評價不是一種評價標準，也不是單一的評價手段，而是一個過程，是教師依據(jù)學生需求，不斷根據(jù)教學目標調(diào)整教學計劃與策略以促進學生發(fā)展的過程。形成性評價重視學習的過程和學生在學習中的體驗，不僅從評價者的需要出發(fā)，更注重從被評價者的需求出發(fā)，強調(diào)評價中多種因素的交互作用，重視師生交流。國內(nèi)外對于形成性評價體系尚無統(tǒng)一的認定標準。當前形成性評價在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的研究和報道逐漸增多，但實踐中對形成性評價在認識、理解和分析上還存在誤區(qū)，主要體現(xiàn)在：將形成性評價等同于階段測驗或考核考試，僅重“評價標準”而輕“形成性”的過程；多數(shù)實踐研究對學生的評價還僅僅停留在評分上，沒有對評價中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，以及給學生提供有效的個體化指導，使學生無法具體了解自己在學習實踐中的不足和優(yōu)勢，這樣的過程評價被認為只是一種“形成性方法的終結(jié)性評價”，并非真正意義上的形成性評價；實施過程中簡單地將形成性評價理解為一種評價手段，評價策略過于單一，評價信息反饋往往僅停留在對學生學習情況的及時反饋，對學生后續(xù)學習的改進缺乏相應的指導措施；忽視評價策略的整體性和系統(tǒng)性，評價反饋沒有能很好地用于完善和改進帶教教師的課程設計和教學管理，評價反饋的學生學習情況并未在促進改善教與學方面發(fā)揮其應有的作用。

形成性評價需要使用多種評價方法和工具，如多種評價表、工作場所評價、學生表現(xiàn)性記錄、檔案袋等，這些評價工具的使用使得形成性評價的實施需要投入大量的時間進行活動設計和執(zhí)行；在形成性評價實施過程中，指導教師需要通過多種策略和方法獲取學生學習進展的各種證據(jù)，根據(jù)所收集的學習證據(jù)分析學生的學習達到了何種程度，以檢測學生目標達成的情況，從而有針對性地提供反饋，指導學生進行改進，同時個體化修訂教學設計學習計劃。這種基于促進學生發(fā)展的過程性評價需要耗費指導教師大量的精力，目前實際工作中指導教師人力資源有限，且臨床任務繁重，因此臨床培訓中的形成性評價難以全程、即時開展。同時帶教教師很少接受有關形成性評價方面的訓練，臨床指導教師崗前教育很少涉及教師的評價素養(yǎng)問題，目前所開設的課程中也很少考慮增加評價相關的內(nèi)容。另外，形成性評價的重要特征不僅要求指導教師，還要求學生積極參與到學習和評價的全過程中，積極配合教師進行各種評價活動，并積極地進行多方面的評價，如同伴評價和自我評價；而我國學生已經(jīng)習慣我國的傳統(tǒng)教學模式，學習過程中缺乏自主性和主動性，這是影響形成性評價實施的另一重要因素。

4? ? 小結(jié)與展望

形成性評價和終結(jié)性評價都是全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學評價的主要方法，兩者均具有改進教學、提高教學質(zhì)量、提供可靠的信息和科學依據(jù)的功能，不能互相取代，只能互相補充和結(jié)合。形成性評價作為一種強調(diào)教學過程與評價過程相結(jié)合的教學活動，也是一項需要變革管理政策的創(chuàng)新；從傳統(tǒng)的評價方法向形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的綜合性評價體系的轉(zhuǎn)變，不亞于從傳統(tǒng)課程向基于問題學習課程的轉(zhuǎn)變；指導教師應該努力創(chuàng)造一種有利于形成性評價實施的教學策略，指導教師和學生也應改變在傳統(tǒng)教學中的角色，在臨床教學中通過不斷優(yōu)化基于形成性評價的綜合評價體系，強化師資培訓，才能取得更有效的教學效果，不斷提高全科專業(yè)住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量。

參考文獻

[1] PINSKY W W.Medical education-evolving[J].Ochsner J，2016，16（1）：10.

[2] 王曉雪.規(guī)培的探索與改進[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（24）：153-155.

[3] 李亞珍，邱晨，呂猛.住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓有效銜接問題與思考[J].醫(yī)學教育管理，2022，64（1）：55-59.

[4] 蔣婧瑾，陳韶華.勝任力為導向的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價體系分析[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（28）：3482-3485.

[5] 王爍，宗序連.形成性評價的理論內(nèi)涵與實踐反思[J].教學與管理，2020（15）：1-4.

[6] NEWSTEAD C，JOHNSTON C L，NISBET G，et al.Physiotherapy clinical education in Australia：an exploration of clinical educator characteristics，confidence and training requirements[J].Aust Health Rev，2019，43（6）：696-705.

[7] DOUGHERTY P J，AMES E.ACGME self study：strategic program review[J].Clin Orthop Relat Res，2018，476（2）：208-210.

[8] LEVAN D J，PLIZGA L A，WILEY A，et al.The journey to ACGME accreditation：a program's perspectives and practical guidance from the ACGME[J].J Grad Med Educ，2016，8（3）：473-477.

[9] YOUSUF G S.Workplace-based assessment;applications and educational impact[J].Malays J Med Sci，2015，22（6）：5-10.

[10] SULTAN A S，ALI R，SHAKIL S，et al.Workplace based assessment：tools to assess competencies in a clinical setting[J].J Pak Med Assoc，2021，71（1）：S89-S93.

[11] KELLEHER M，KINNEAR B，WONG S E P，et al.Linking workplace-based assessment to ACGME milestones：a comparison of mapping strategies in two specialties[J].Teach Learn Med，2020，32（2）：194-203.

[12] USUF L，AHMED A，YASMIN R.Educational impact of mini-clinical evaluation exercise：a game changer[J].Pak J Med Sci，2018，34（2）：405-411.

[13] 楊人靈，郭偉，姜悅.國內(nèi)外全科醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評價現(xiàn)狀[J].醫(yī)學研究雜志，2015，44（6）：176-178.

[14] 壽涓，祝墡珠，張向杰，等.全科住院醫(yī)師臨床綜合能力評價指標體系的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（1）：25-29.

[15] SCRIVEN M.The methodology of evaluation[J].AREA monograph series on curriculum evaluation，1967（1）：39-83.

[16] WIENER-OGILVIE S，BEGG D.Formative assessment of GP trainees'clinical skills[J].Educ Prim Care，2012，23（2）：101-106.

[17] ANDREASSEN P，MALLING B.How are formative assessment methods used in the clinical setting？ A qualitative study[J].Int J Med Educ，2019（10）：208-215.

[18] SCHUTTPELZ B K，KARAY Y，ARIAS J，et al.Comparison of the evaluation of formative assessment at two medical faculties with different conditions of undergraduate training，assessment and feedback[J].GMS J Med Educ，2020，37（4）：Doc41.

[19] HERSHEY S B，李井泉.醫(yī)學教育中形成性評價的運用[J].中國全科醫(yī)學，2007，10（4）：285.

[20] 史樹銀，盧雪玲，張帆，等.探討形成性評價在醫(yī)學本科專業(yè)理論教學中的應用[J].新疆醫(yī)科大學學報，2015，8（8）：1063-1065.

[21] RAUF A，SHAMIM M S，ALY S M，et al.Formative assessment in undergraduate medical education：concept，implementation and hurdles[J].J Pak Med Assoc，2014，64（1）：72-75.

[22] BELL E A，CLELAND J，GAMBHIR N.It clarified a lot：GP trainees as peer role players in a formative clinical skills assessment（CSA）[J].Educ Prim Care，2021，32（2）：85-90.

（收稿日期：2023-05-07）