高培剛 張晨陽(yáng)

【摘要】? 目的? ? 探討抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法? ? 選取解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院48例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各24例，觀察組采用抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合骨折閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定，對(duì)照組采用口服碳酸鈣D3（鈣爾奇D）片加骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定。比較2組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，內(nèi)固定器松動(dòng)、移位情況。同時(shí)比較2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Harris評(píng)分及骨密度值。結(jié)果? ? 觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、骨密度值及內(nèi)固定松動(dòng)、移位情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可增加患者骨密度，有效對(duì)抗骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折早期愈合，降低內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率，使患者可盡早下地行功能鍛煉，且藥物安全性良好。

【關(guān)鍵詞】? 骨質(zhì)疏松； 股骨粗隆間骨折； 老年患者； 抗骨質(zhì)疏松藥物； 手術(shù)

Treatment of osteoporotic intertrochanteric fracture of femur with anti-osteoporosis drugs combined with operation in senile patients

Gao Peigang，Zhang Chengyang. The Air Force Hospital of Central Theater Command，Datong，Shanxi? ?037006

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical effect of anti-osteoporosis drugs combined with surgical treatment for elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture of femur. Methods? ? A total of 48 elderly patients with osteoporotic intertrochanteric femur were randomly divided into control group and observation group（n=24）.The observation group was treated with anti-osteoporosis drugs combined with closed reduction of fracture PFNA internal fixation，while the control group was treated with oral Calorci D tablet plus closed reduction of fracture PFNA internal fixation.The treatment course of the two groups was 4 months，and the fracture healing time，complete weight-bearing activity time，looseness and displacement of internal fixator were compared between the two groups.Visual analog score，Harris score and bone mineral density before and 6 months after surgery. Results? ? Fracture healing time，total weight-bearing activity time，VAS score，Harris score，bone mineral density value and internal fixation loosening and displacement in the observation group were better than those in the control group，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion? ? Anti-osteoporosis drugs combined with surgery for the treatment of osteoporotic femoral trochanteric fracture in the elderly can increase the bone density of patients，effectively fight against osteoporosis，promote early fracture healing，reduce the incidence of internal fixation loosening，patients can go to the ground early functional exercise，good safety of drugs.

【Key Words】? Osteoporosis； Osteoporotic intertrochanteric fracture； Elderly patients； Anti-osteoporosis drugs； Operation

中圖分類號(hào)：R683.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0018-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.006

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致股骨粗隆處骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度降低，在低能量損傷情況下發(fā)生的骨折，是老年患者的常見病，在絕經(jīng)女性人群中更為顯著，對(duì)老年人危害較大，發(fā)病率隨著人口老齡化而逐年增多[1]。骨折后患者下肢功能發(fā)生障礙，臨床上需予以積極的手術(shù)治療。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的一種常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)便，損傷小，患者恢復(fù)快，臨床應(yīng)用廣泛。但因老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，影響骨折的固定效果，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位等并發(fā)癥。外科醫(yī)師對(duì)此類骨折的治療多關(guān)注手術(shù)治療方式及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，抗骨質(zhì)疏松治療尚未引起足夠重視。本研究探討了抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院2017年12月—2019年12月收入院的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者共48例納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組24例，年齡65～81歲，平均年齡（73.97±5.09）歲；男性10例，女性14例；致傷原因，摔傷16例，車禍傷8例；AO分型，A1型14例，A2型10例；平均受傷至手術(shù)時(shí)間為（5.05±1.18）d。觀察組24例，年齡67～82歲，平均年齡（74.23±4.97）歲；男性9例，女性15例；致傷原因，摔傷17例，車禍7例；AO分型，A1型12例，A2型12例；平均受傷至手術(shù)時(shí)間（5.17±1.17）d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確創(chuàng)傷史，X射線片或CT明確診斷為股骨粗隆間骨折，無手術(shù)禁忌證；骨折在2周內(nèi)，骨折AO分型為A1型或Ａ2型；無口服抗骨質(zhì)疏松藥物的禁忌證；患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；髖關(guān)節(jié)功能有障礙；具有手術(shù)禁忌證或術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過激素等影響骨折愈合的藥物。

1.3? ? 治療方法? ? 2組患者入院后均給予術(shù)前常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌證后行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)。觀察組，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)給予抗生素輸入，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，先給予牽拉、頂壓等手法復(fù)位骨折，C形臂X射線機(jī)透視正、側(cè)位均復(fù)位滿意后常規(guī)消毒、鋪巾；股骨大粗隆近端皮膚切開3～4 cm，暴露股骨大粗隆尖部，開口器開口擴(kuò)髓后放入PFNA主釘及頭釘，頭釘?shù)奈恢迷诠晒穷i軸線中心與前傾角平行，在正位像上位于股骨頸下方，頭釘深度達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，位置合適后再打入髓釘遠(yuǎn)端鎖釘及髓釘尾帽，沖洗傷口，放置引流管，依次縫合傷口。觀察組同時(shí)口服阿侖膦酸鈉片（福善美，杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)120472，規(guī)格70 mg），70 mg/次，1次/周，骨疏康膠囊（遼寧康辰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060270），4粒/次，2次/d，療程共6個(gè)月。對(duì)照組，麻醉及手術(shù)方法同觀察組，同時(shí)口服碳酸鈣D3（商品名：鈣爾奇D片，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030，每片含元素鈣600 mg，維生素D3 125 U），1片/d，共治療6月。2組患者術(shù)后常規(guī)給予抗凝及抗感染藥物治療，1～2 d后撥除傷口引流管，無需其他外固定。

1.4? ? 術(shù)后處理? ? 術(shù)后次日指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后2周囑患者扶拐下地患肢不負(fù)重活動(dòng)，1個(gè)月后扶拐下地患肢不負(fù)重下行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查Ｘ射線片骨折愈合情況，指導(dǎo)患者開始扶拐下患肢負(fù)重，力度逐漸增強(qiáng)直到患肢完全負(fù)重。

1.5? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? 記錄2組患者術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和骨密度值，術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分并評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查評(píng)估骨折愈合時(shí)間，分別于術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月各復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，了解骨折愈合情況及有無內(nèi)固定器松動(dòng)、移位等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間按照影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，即X射線片骨折線消失并有連續(xù)性骨小梁，如難以確認(rèn)則加做CT檢查。骨密度檢測(cè)設(shè)備為雙能X射線骨密度檢測(cè)儀，檢測(cè)部位為L(zhǎng)1～4椎體。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及骨密度值比較? ? 2組患者治療前VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及骨密度值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6個(gè)月后VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及骨密度值，觀察組較對(duì)照組均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。治療期間，觀察組發(fā)生惡心1例，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，其余病例無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2? ? 2組患者術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定松動(dòng)、移位情況比較 觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重活動(dòng)均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。對(duì)照組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)6例，移位2例，斷裂1例；觀察組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)2例，移位1例，無內(nèi)固定斷裂病例。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.025）。2組內(nèi)固定松動(dòng)病例行臥床休息，延遲負(fù)重直至骨折愈合，給予2組內(nèi)固定移位病例PFNA重新固定后骨折愈合。給予1例內(nèi)固定斷裂病例行人工股骨頭置換術(shù)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好。

3? ? 討論

股骨粗隆間骨折多見于絕經(jīng)婦女和老年男性，其發(fā)病誘因?yàn)楣琴|(zhì)疏松。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松已成為全球排名第6位的慢性病，股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者的常見并發(fā)癥[2]，對(duì)老年人群危害較大，有部分患者甚至無明顯創(chuàng)傷或低能量的創(chuàng)傷也會(huì)出現(xiàn)骨折。股骨粗隆間骨折若治療不當(dāng)可導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮，甚至長(zhǎng)期臥床，引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心肺功能下降和胃腸功能紊亂，嚴(yán)重者甚至危及生命。該病臨床治療分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，病死率較高，現(xiàn)僅用于有明顯手術(shù)禁忌證的患者。手術(shù)治療已成為該病的首選治療方式。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)以最小的生理干擾和最小的侵入損傷達(dá)到最佳療效，可對(duì)骨折進(jìn)行有效固定，使患者能盡早行功能鍛煉，減少了臥床時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床療效。PFNA頭釘?shù)穆菪镀瑸榍度胧酱蛉牍晒穷^頸部，置入時(shí)壓縮周圍骨質(zhì)，對(duì)股骨頭骨質(zhì)破壞小，有效保護(hù)股骨頭部的血運(yùn)，其整體固定和成角穩(wěn)定性較其他固定方式要好，適用于老年骨質(zhì)疏松患者。

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，手術(shù)雖然針對(duì)骨折給予牢固固定，但如果患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，會(huì)影響內(nèi)固定的固定效果。高齡骨質(zhì)疏松患者股骨頭頸部及粗隆處骨小梁稀疏，骨密度降低，骨量減少，影響內(nèi)固定器械對(duì)骨質(zhì)的把持力，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、退出，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致骨折移位、延遲愈合甚至不愈合。此外，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后需臥床數(shù)月，嚴(yán)禁早期負(fù)重，加重了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于此類患者除了行手術(shù)給予解剖復(fù)位、骨折堅(jiān)強(qiáng)固定等常規(guī)外科治療以外，還應(yīng)積極采取措施進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，目的是抑制急性骨丟失，增加骨量，改善骨質(zhì)量[3]，降低內(nèi)固定松動(dòng)、移位發(fā)生率。對(duì)于已發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年患者，無論其骨密度檢查結(jié)果是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，以增加骨密度，改善骨質(zhì)量。

阿侖膦酸鈉片是第3代磷酸鹽骨吸收抑制藥，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥具有良好的療效，是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物[4]。雙膦酸鹽是一類重要抗骨吸收藥物，其主要作用對(duì)象是破骨細(xì)胞，通過干擾成熟破骨細(xì)胞的募集、抑制破骨細(xì)胞的激活、阻滯破骨細(xì)胞的形成及活化等多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮抑制骨吸收作用，使人體內(nèi)骨形成的進(jìn)程高于骨吸收進(jìn)程，骨質(zhì)溶解降低，骨密度提升[5]，從而有效緩解臨床癥狀，降低增高的骨吸收狀態(tài)，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。童正一等[6]采用阿侖膦酸鈉維D3片聯(lián)合密骨顆粒治療骨質(zhì)疏松癥，可提升髖部骨密度，減少骨量流失，具有增效作用，用藥安全性較好。邱奕雁等[7]采用阿侖膦酸鈉片聯(lián)合阿法骨化醇膠囊治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松，認(rèn)為其能夠顯著降低血清水通道蛋白1（aquaporin-1，AQP1）、基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase2，MMP-2）、股堿性磷酸酶（bone alkaline phosphaseta，BALP）及Ⅰ型膠原交聯(lián)端肽（type I collagen cross-linkedtelopeptide，CTX-Ⅰ）水平，且不增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效較好。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬 “骨痿”“骨痹”的范疇，腎主骨生髓，腎精衰則骨髓生化衰，進(jìn)而致骨礦含量下降，骨骼失養(yǎng)，易形成骨質(zhì)疏松癥[8]。骨疏康膠囊由淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子等組成，具有補(bǔ)腎益氣、活血壯骨等作用，主治腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。淫羊藿主要化學(xué)成分為黃酮類化合物、木質(zhì)素以及生物堿，對(duì)于破骨細(xì)胞有直接的抑制作用，又能促進(jìn)成骨細(xì)胞增長(zhǎng)，使鈣化骨形成增加，從而抑制骨質(zhì)疏松的形成。骨碎補(bǔ)具有活血續(xù)筋，補(bǔ)腎壯骨的作用，現(xiàn)代藥理及臨床研究表明[9]，骨碎補(bǔ)的成分主要包括黃酮、苯丙素、三萜、酚酸及其苷等類化合物，具有抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合、促軟骨再生等作用。黃瓜子具有舒筋活絡(luò)，接骨止痛的作用，黃瓜子的提取物正丁醇及乙酸乙酯對(duì)成骨細(xì)胞骨鈣素的合成及堿性磷酸酶活性作用明顯。黃芪多糖可提高成骨細(xì)胞活性。熟地黃通過關(guān)鍵靶基因?qū)谴x產(chǎn)生雙向調(diào)控作用，可有效干預(yù)骨質(zhì)疏松癥[10]。黑木耳對(duì)成骨細(xì)胞具有促進(jìn)增殖作用，通過骨中礦物質(zhì)和骨鈣、磷含量提高抑制骨吸收，從而治療廢用性骨質(zhì)疏松 [11]。丹參具有活血化瘀，改善微循環(huán)的功效，可加速骨折愈合。近年來有研究[12]發(fā)現(xiàn)抗骨吸收藥物與中藥聯(lián)用治療效果更加顯著，兩者聯(lián)合治療降低骨轉(zhuǎn)換率、刺激骨密度增加等可產(chǎn)生疊加效應(yīng)。用于骨質(zhì)疏松癥患者，可促進(jìn)骨質(zhì)鈣化，改善骨代謝，快速緩解疼痛，明顯提高骨密度。

本研究中雖然術(shù)后6個(gè)月2組骨密度值均有增加，但觀察組比對(duì)照組增加更明顯（P<0.05），提示抗骨質(zhì)疏松藥物和中藥聯(lián)合治療可進(jìn)一步提升患者的骨密度。骨密度提高可進(jìn)一步增加患者骨量，有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定松動(dòng)、移位發(fā)生率，故觀察組在骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間上較對(duì)照組均有顯著改善（P<0.05）。分析原因可能是兩者合用可進(jìn)一步提高成骨細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)骨形成—骨吸收的動(dòng)態(tài)平衡，維持骨代謝穩(wěn)定與阿侖膦酸鈉片阻滯破骨細(xì)胞的形成及活化。兩者聯(lián)合治療產(chǎn)生了疊加效應(yīng)，使患者骨密度有效提高，骨量增加，提高骨折愈合速度，髖關(guān)節(jié)功能得到進(jìn)一步改善，患者能盡早負(fù)重活動(dòng)，恢復(fù)日常生活，減少因長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥。在治療期間觀察組除有１例患者發(fā)生輕度的惡心外，其余患者均無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，患者均順利完成療程，表明兩者協(xié)同治療安全性較高。

綜上所述，抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，可有效對(duì)抗骨質(zhì)疏松，改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折早期愈合，降低內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率，使患者能早期下地行功能鍛煉，且安全性良好，值得推廣。

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（收稿日期：2023-05-12）