宗小玲

【摘要】? 目的? ? 研討恙蟲病臨床特征，并對并發(fā)器官損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法? ? 對111例恙蟲病患者進(jìn)行研究，均于2017年1月—2020年12月就診，根據(jù)患者有無器官損傷分為器官損傷組51例和非器官損傷組60例，對其臨床特征和可能引起器官損傷的危險(xiǎn)因素予以分析。結(jié)果? ? 111例恙蟲病患者多在9月、10月和11月發(fā)病，主要癥狀包括發(fā)熱、寒畏、咳嗽、咳痰等，可有潰瘍、皮疹和肝脾腫大等體征表現(xiàn)。從患者基本資料看，器官損傷組60歲以上者、發(fā)熱超過13 d者數(shù)量更多，且C反應(yīng)蛋白水平更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；多因素分析顯示，恙蟲病并發(fā)器官損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、發(fā)熱時(shí)間和C反應(yīng)蛋白水平（P<0.05）。結(jié)論? ? 恙蟲病患者并發(fā)器官損傷受年齡、發(fā)熱時(shí)間和C反應(yīng)蛋白水平影響較大，應(yīng)作為疾病預(yù)防與治療重點(diǎn)，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 恙蟲??；臨床特征；器官損傷；危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R513.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）05-0052-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.018

恙蟲病屬于急性傳染性病變，也被稱作叢林濕疹傷害，通常是由恙蟲病東方體（恙蟲病立克次體）導(dǎo)致，立克次體為革蘭陰性菌的一種，屬于G-原核生物，寄生于真核細(xì)胞，介于細(xì)菌和病毒之間，接近于前者，以桿狀或球狀為主，多寄生于節(jié)肢動物，可傳入人體，引起戰(zhàn)壕熱、斑疹傷寒等。人對恙蟲病立克次體普遍易感，發(fā)病后免疫性較強(qiáng)，多為散發(fā)，外來人群進(jìn)入疫區(qū)可導(dǎo)致流行，長江以南地區(qū)流行于6～8月份，為“夏季型”，長江以北流行于10～11月份，為“秋季型”[1-2]。該疾病主要傳染源為帶有疫源性疾病的野生動物，疾病在5～10月份為高發(fā)期，農(nóng)民群體較為多發(fā)，發(fā)病后可有發(fā)熱、焦痂、皮疹和肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，疾病潛伏期在4～21 d之間，多為10～14 d，首周可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，起病急，體溫高，患者體溫在38.5～41 ℃之間，最高可達(dá)42 ℃，以稽留熱或弛張熱為主，偶有寒戰(zhàn)癥狀；同時(shí)伴隨面色潮紅、角膜充血等體征表現(xiàn)；皮疹多在發(fā)病3～6 d后出現(xiàn)，主要是充血性斑丘疹，3～7 d后逐漸消退，皮疹多為暗紅色，按壓后顏色變淺，主要出現(xiàn)在胸、背和肺部，可蔓延至四肢，較少出現(xiàn)在面部，也不在手掌和腳底出現(xiàn)。焦痂是恙蟲病最有特征的表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)在70%～98%的患者中，主要出現(xiàn)在氣味重、潮濕和外露的部位；臨床對該疾病進(jìn)行診斷時(shí)，需要借助既往病史、查體出現(xiàn)焦痂和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但焦痂癥狀缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查耗時(shí)長，費(fèi)用高，特異性低，易出現(xiàn)誤診情況。患者若未得到及時(shí)處理，可進(jìn)一步加重，導(dǎo)致急性腎衰竭、腎炎、胃腸道出血和腦膜炎等并發(fā)癥，增加臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，甚至對生命安全構(gòu)成威脅[3-4]。恙蟲病患者發(fā)病早期及時(shí)治療，可避免原有疾病進(jìn)一步發(fā)展，累及其他組織器官，可降低病死率，改善預(yù)后。因此，有必要對此病臨床特征予以研討，總結(jié)可能引起器官損傷的危險(xiǎn)因素。本文以111例恙蟲病患者作為研究對象，對其臨床特征和并發(fā)器官損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將111例恙蟲病患者納入研究，均于2017年1月—2020年12月至阜寧縣人民醫(yī)院診治，根據(jù)是否存在器官損傷分組。非器官損傷組60例，男27例，女33例，年齡22～79歲，平均年齡（55.12±3.56）歲，合并高血壓12例，合并糖尿病7例，合并高血脂3例；器官損傷組51例，男24例，女27例，年齡32～70歲，平均年齡（50.24±4.12）歲，合并高血壓14例，合并糖尿病8例，合并高血脂5例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者滿足《傳染病學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）病前有1～3周的露天野營、野外作業(yè)或草地坐臥史；（2）突發(fā)高熱，且處于持續(xù)不退狀態(tài)；（3）特異性焦痂或潰瘍處淋巴結(jié)腫大，可有皮疹、淋巴結(jié)腫大情況；（4）外婓反應(yīng)效價(jià)1∶160陽性，滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為恙蟲?。唬?）年齡在20歲以上；（3）合并器官損傷者有咳嗽、咳痰、氣促與胸悶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升表現(xiàn)；（4）了解研究內(nèi)容，主動參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、腦、肝腎等功能異常者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）存在感染性病變者；（4）免疫系統(tǒng)紊亂者。

1.2? ? 方法? ? 采用問卷調(diào)查法收集患者人口學(xué)信息（性別、年齡、居住環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣）、疾病信息（病灶分布、入院前發(fā)熱時(shí)間、血鈉、血鉀、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、合并癥），并于患者入院次日晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3～5 mL靜脈血，使用離心機(jī)離心處理，取上層清液存放于-80 ℃的條件下待測。使用全自動生化分析儀測定血鉀與血鈉水平；對血液標(biāo)本行抗凝處理后，通過Westergren法檢測紅細(xì)胞沉降率水平；使用全自動特種蛋白分析儀，采用乳膠免疫擴(kuò)散法測定C反應(yīng)蛋白水平。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

1.3.1? ? 恙蟲病臨床特征? ? 從發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)檢查方面對恙蟲病臨床特征進(jìn)行分析。

1.3.2? ? 并發(fā)器官損傷的危險(xiǎn)因素? ? 對比非器官損傷組和器官損傷組性別、年齡、病灶分布、入院前發(fā)熱時(shí)間、血鈉、血鉀、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、居住環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和合并癥的差異，分析恙蟲病并發(fā)器官損傷的危險(xiǎn)因素。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 恙蟲病臨床特征? ? 111例恙蟲病患者中，發(fā)病時(shí)間集中在9月、10月和11月，患者例數(shù)分別為25例（22.52%）、42例（37.84%）和20例（18.02%）；從臨床癥狀來看，有發(fā)熱癥狀108例，有畏寒癥狀35例，20例患者存在咳嗽、咳痰癥狀，15例患者有頭痛癥狀，11例患者有肌肉酸痛癥狀，占比依次為97.30%，31.53%，18.02%，13.51%和9.91%；從患者體征和影像學(xué)結(jié)果來看，特異性潰瘍/焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大和肝臟腫大占比分別為60.36%（67/111）、49.55%（55/111）、30.63%（34/111）、7.21%（8/111）和5.41%（6/111）。

2.2? ? 2組基礎(chǔ)資料比較? ? 器官損傷患者年齡在60歲以上者、入院前發(fā)熱時(shí)間在13 d以上者和C反應(yīng)蛋白水平均高于非器官損傷組，存在明顯差異（P<0.05），見表1。

2.3? ? 多因素分析? ? 恙蟲病并發(fā)器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、發(fā)熱時(shí)間和C反應(yīng)蛋白（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

恙蟲病在感染性疾病中較為多發(fā)，為自然疫源性疾病，以恙螨為傳播途徑，鼠類為傳染源，人為易感群體，既往以我國長江以南地區(qū)為高發(fā)地區(qū)。恙蟲病多見于夏秋兩季，東南沿海和西南地區(qū)，特別是雜草叢生的平原區(qū)較為多發(fā)，農(nóng)民、叢林工作者和地質(zhì)勘測人員等從事野外活動者更容易出現(xiàn)此病[6，1]。

恙螨叮咬皮膚后，可先出現(xiàn)充血、水腫癥狀，形成小丘疹，產(chǎn)生水皰，進(jìn)而出現(xiàn)壞死和出血表現(xiàn)，形成焦痂，可使得患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、皮疹等表現(xiàn)，也可引起脾臟淋巴結(jié)腫大、全身中毒癥狀，患者結(jié)膜充血。此病以全身小血管炎、血管周圍炎和單核吞噬細(xì)胞增生為主要病理改變，使得實(shí)質(zhì)性器官充血、水腫，細(xì)胞變性甚至是壞死，累及心臟時(shí)可使患者心率加快、心音減弱，嚴(yán)重時(shí)可伴隨循環(huán)衰竭，對患者生命安全構(gòu)成威脅[7-8]。

從本次研究可以看出，該地區(qū)恙蟲病主要出現(xiàn)在9月、10月和11月，發(fā)熱和畏寒為患者發(fā)病后的主要癥狀，體征表現(xiàn)主要是特異性潰瘍/焦痂、皮疹。恙蟲病主要表現(xiàn)為發(fā)熱，癥狀典型性不足，潰瘍和焦痂出現(xiàn)的位置比較隱蔽，經(jīng)驗(yàn)不足或查體不夠細(xì)致時(shí)，可出現(xiàn)誤漏診情況。一般來講，恙蟲病易與呼吸道感染混淆，原因在于發(fā)熱患者多就診于呼吸門診，加上患者多合并肺炎、中性粒細(xì)胞上升情況，可影響醫(yī)師診斷疾病的思路。對其誤診原因予以總結(jié)，主要有以下幾點(diǎn)[9]：（1）此病可損害多個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)復(fù)雜，焦痂或潰瘍位置較為隱秘，不易察覺；（2）發(fā)熱患者分診不規(guī)范；（3）問診與查體工作未能落到實(shí)處，未深入開展流行病學(xué)調(diào)查工作；（4）外斐反應(yīng)陽性率不高，特異性不足。為減少疾病誤診情況的發(fā)生，應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，對患者分診流程予以規(guī)范，同時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行流行病學(xué)知識培訓(xùn)，在外斐反應(yīng)中使用高質(zhì)量試劑等。急性發(fā)熱伴血小板減少或肝功能損傷者，應(yīng)警惕出現(xiàn)恙蟲病，完善問診與查體工作，出現(xiàn)潰瘍或焦痂時(shí)即可確診。

恙蟲病累及不同臟器時(shí)，可導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，中度性肝損害為最為常見的表現(xiàn)之一，主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)恙蟲病立克次體死亡后可產(chǎn)生毒素，增加肝臟血管通透性，致肝細(xì)胞變性，引起小血管周圍炎癥，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝細(xì)胞膜破裂和微循環(huán)障礙，進(jìn)而對肝細(xì)胞造成不同程度的損傷。肝功能損害時(shí)，可伴隨天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平上升和白蛋白水平下降，黃疸癥狀較少出現(xiàn)，且患者病程越長，白蛋白下降越明顯。分析其原因是患者處于持續(xù)高熱狀態(tài)，消耗量大，能量攝入不足，加上肝功能影響，對蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制作用。白蛋白水平減少時(shí)，可降低血漿膠體滲透壓，甚至可導(dǎo)致血漿外滲，加重組織水腫程度，加上循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，增加臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，機(jī)體對病原體的免疫反應(yīng)也可導(dǎo)致肝功能受損。早期恙蟲病患者得不到及時(shí)有效的診斷與治療，可使得原有疾病加重，引起一系列并發(fā)癥，如肺部損害、腎損害等，情況嚴(yán)重時(shí)可有彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭。恙蟲病也可累及血液系統(tǒng)，以嗜酸性粒細(xì)胞水平下降為主要表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，需進(jìn)行深入探討，確定其是否與傷寒存在相似的發(fā)病機(jī)制。血小板下降也是恙蟲病所致臟器損傷的重要表現(xiàn)之一，主要是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血小板的能力下降和毒素破壞血小板所致。恙蟲病發(fā)生過程中也可累及肺部，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，以咳嗽為主，予以胸部影像學(xué)檢查可見炎癥病變和胸腔積液，肺部病變多為滲出性，多出現(xiàn)在下肺部，可有片狀、斑點(diǎn)狀模糊影，伴隨少量積液。胸部影像學(xué)改變以恙蟲病立克次體產(chǎn)生的毒素所致過敏反應(yīng)或肺部毛細(xì)血管炎，增加小血管通透性為病理基礎(chǔ)。本文對患者合并器官損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和C反應(yīng)蛋白（P<0.05）。主要是因?yàn)轫οx病出現(xiàn)2周后為器官損傷階段，可有心肌損傷、肺炎和腎衰竭等表現(xiàn)，若患者存在發(fā)熱癥狀未能及時(shí)診治，可引起器官損傷，使得患者免疫力下降，加重原有疾病[10]。C反應(yīng)蛋白是判定感染性病變的重要指標(biāo)，正常狀態(tài)下其水平較低，水平上升多見于微生物感染和細(xì)胞損傷狀態(tài)下，在疾病發(fā)展和器官損傷時(shí)其表達(dá)水平較高[11]。為緩解恙蟲病癥狀，降低臟器功能受損風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對患者的診斷，在此基礎(chǔ)上予以科學(xué)規(guī)范的用藥方案；注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促使其以良好的心態(tài)應(yīng)對治療，加強(qiáng)健康教育，提高患者配合度；密切關(guān)注患者臟器損傷早期表現(xiàn)，綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以免臟器損傷程度加重。

總之，該地區(qū)恙蟲病主要集中在9月、10月和11月，患者癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱、畏寒、焦痂與皮疹為主，合并器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和C反應(yīng)蛋白，應(yīng)密切關(guān)注上述指標(biāo)，予以相應(yīng)的預(yù)防與干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 王玉姣，閆冬明，李貴昌，等.北京市平谷區(qū)2008—2018年恙蟲病流行特征分析[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2019，30（3）：244-247.

[2]? ? 鄭海鵬，洪文昕，王建.廣州地區(qū)157例恙蟲病臨床特點(diǎn)的回顧性分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥， 2019，14（16）：74-75.

[3]? ? 何愷，黃東升，安麗，等.云南省保山市2006—2016年恙蟲病流行特征分析[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2019，30（1）：87-90.

[4]? ? 張育富，劉大鵬，褚宏亮.江蘇省2008—2017年恙蟲病流行特征和時(shí)空聚集性分析[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2019，30（3）：237-243.

[5]? ? 李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：18-19.

[6]? ? 胡立芬，孔欽翔，岳程程，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征與恙蟲病患者免疫損傷的差異比較[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（8）：947-952.

[7]? ? 梁敏鋒.重癥恙蟲病致全身多臟器損害的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2019，32（6）：1424-1426.

[8]? ? 李柏成，朱潔云，王霄玲，等.廣西某醫(yī)院2014—2018年恙蟲病致急性腎損傷臨床對照分析[J].中華疾病控制雜志，2019，23（9）：1132-1136.

[9]? ? 白宇，胡新華，白春發(fā)，等.云南省元陽縣52例恙蟲病病例臨床特征分析[J].中華地方病學(xué)雜志，2020，39（5）：377-378.

[10]? ? 張文良，甘海忠，吳飛.恙蟲病臨床特征及并發(fā)器官損傷的危險(xiǎn)因素分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2020，20（4）：130-133.

[11]? ? 胡冬，王聯(lián)群.以全身皮疹為首發(fā)癥狀并發(fā)多器官功能衰竭恙蟲病1例[J].江西醫(yī)藥，2020，55（1）：61-62.

（收稿日期：2022-11-21）