鄢冬梅 后勤

【摘要】? 目的? ? 探討不同劑量酒石酸布托啡諾用于瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛的鎮(zhèn)痛效果。方法? ? 選取隨州市婦幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦360例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成A組、B組和C組，每組120例，其術(shù)后鎮(zhèn)痛泵酒石酸布托啡諾劑量分別設(shè)定為100 μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。比較3組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛評分，記錄術(shù)后 48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、泌乳開始時(shí)間、排氣時(shí)間、產(chǎn)婦滿意度評分，觀察比較3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生狀況。結(jié)果? ? 術(shù)后8 h，C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術(shù)后12，24 h，B組和C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；3組泌乳開始時(shí)間以及排氣開始時(shí)間比較均無明顯差異（P>0.05）；B組、C組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯低于A組（P<0.05）；B組滿意度明顯高于A組和C組（P<0.05）；C組嗜睡、頭暈發(fā)生率顯著高于A組和B組（P<0.05），A組和B組嗜睡、頭暈發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05）；3組惡心、嘔吐發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛以120 μg/mL的布托啡諾進(jìn)行持續(xù)背景2.5 mL/h輸注，不但能夠起到滿意的鎮(zhèn)痛效果，而且有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高產(chǎn)婦滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 瘢痕子宮；再次剖宮產(chǎn)；術(shù)后宮縮痛；酒石酸布托啡諾；不同劑量

中圖分類號：R614? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）05-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.017

近年來，越來越多的剖宮產(chǎn)是以瘢痕子宮為指征，其術(shù)后瘢痕子宮收縮導(dǎo)致的疼痛劇烈程度更高，產(chǎn)后壓迫宮底的刺激和泌乳分泌反射作用都會使疼痛感變得更強(qiáng)[1]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能夠使產(chǎn)婦早期翻身，及早下床活動，從而促進(jìn)恢復(fù)。作為一種全新類型的混合型阿片受體激動拮抗藥物，酒石酸布托啡諾借助刺激脊髓上水平κ受體起到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果[2]。有研究指出，對初產(chǎn)婦使用酒石酸布托啡諾，能夠起到較佳的鎮(zhèn)痛作用，而且不會對泌乳以及新生兒呼吸造成干擾[3]。本次研究主要探討不同劑量酒石酸布托啡諾應(yīng)用于瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取隨州市婦幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦360例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ級或者Ⅰ級，血常規(guī)、凝血系統(tǒng)無異常，認(rèn)知功能及精神正常，可正常交流；術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛；知曉并自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，患有惡性腫瘤者，存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，脊椎畸形以及精神病史，術(shù)前曾使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品，心肺肝腎功能不正常，伴妊娠期高血壓或者妊娠期糖尿病等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成A組、B組和C組，每組各120例。3組產(chǎn)婦的一般資料對比差異不明顯（P>0.05），見表1。此次研究已上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? ? 麻醉方法? ? 產(chǎn)婦在術(shù)前均禁止飲食，入室后常規(guī)開放靜脈通道，輸液復(fù)方乳酸鈉10～15mL/kg，做好心電監(jiān)護(hù)，記錄胎心，給予面罩吸氧。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3～4間隙行硬-腰聯(lián)合阻滯，腦脊液回流提示穿刺成功，給予重比重羅哌卡因15 mg（1 mL的10%葡萄糖+2 mL的0.75%羅哌卡因），向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，回抽沒有腦脊液和血液，固定導(dǎo)管備用，通過硬膜外導(dǎo)管予以2%利多卡因，將麻醉平面調(diào)整到T6水平。手術(shù)之后A、B、C組的鎮(zhèn)痛泵酒石酸布托啡諾含量分別為100μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。PCIA 參數(shù)如下：持續(xù)背景劑量為2.5 mL/h，PCA 劑量為2 mL，鎖定20 min。手術(shù)之后，由麻醉科護(hù)士將產(chǎn)婦送到病房并做好交接，將PCIA鎮(zhèn)痛泵的使用方法告知產(chǎn)婦及其家屬。如果1 h內(nèi)對PCA進(jìn)行2次按壓之后，依舊存在較為顯著的疼痛感，則麻醉科醫(yī)生通過靜脈予以止痛藥。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，通過視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評估，由數(shù)字0～10組成，其中0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。對產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、泌乳開始時(shí)間、排氣時(shí)間、滿意度評分以及不良反應(yīng)發(fā)生狀況進(jìn)行記錄，滿意度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，其中0分表示不滿意，10分表示最滿意。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（IQＲ）表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分對比? ? 術(shù)后8 h，C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術(shù)后12，24 h，B組和C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術(shù)后4 h和術(shù)后48 h，3組VAS評分比較無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.2? ? 3組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、泌乳開始時(shí)間、排氣開始時(shí)間、滿意度對比? ? 3組泌乳開始時(shí)間以及排氣開始時(shí)間比較均無明顯差異（P>0.05）；B組、C組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯低于A組（P<0.05）；B組滿意度明顯高于A組和C組（P<0.05），見表3。

2.3? ? 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)對比? ? C組嗜睡、頭暈發(fā)生率顯著高于A組和B組（P<0.05），A組和B組嗜睡、頭暈發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05）；3組惡心、嘔吐發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

宮縮痛是因?yàn)樽訉m收縮引起的肌纖維缺血、缺氧，局部產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽、白三烯、前列腺素等致痛物質(zhì)，引起的下腹部陣發(fā)性內(nèi)臟痛，其受T4～S1神經(jīng)支配[4]。由于瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦子宮平滑肌彈性纖維減少，導(dǎo)致肌肉張力降低，故與初產(chǎn)婦比較其剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛表現(xiàn)更為顯著，且在較長的時(shí)間內(nèi)無法緩解，嚴(yán)重影響了產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)程[5]。以往臨床上常采用嗎啡進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然效果非常明顯，可以維持長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率高。

酒石酸布托啡諾借助對外周κ受體的激活，使腺苷酸蛋白激酶 A的表達(dá)減弱，對蛋白信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路形成阻抑，從而減輕子宮收縮痛。酒石酸布托啡諾的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的5～8倍，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)3～4 h，在抑制內(nèi)臟痛效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥物，而且基本不出現(xiàn)依賴性[6]。有研究指出，將酒石酸布托啡諾應(yīng)用于初產(chǎn)婦剖宮術(shù)中，能夠?qū)m縮痛起到較好的拮抗作用[7]。然而，對于在疼痛方面有很高敏感度的瘢痕子宮產(chǎn)婦而言，尋求適宜的酒石酸布托啡諾劑量是目前臨床亟待解決的問題。

本次研究中，3組在術(shù)后4 h VAS疼痛評分比較無明顯差異（P>0.05）。在術(shù)后8 h，A組VAS評分開始提升，尤其是在手術(shù)后12～24 h，產(chǎn)科醫(yī)生會對宮底進(jìn)行壓迫，而且羅哌卡因的作用時(shí)效已過，無法對宮縮痛進(jìn)行有效阻抑。除此以外，泌乳開始也會造成宮縮反應(yīng)，使得宮縮痛評分上升。其原因可能是A 組劑量比較小，無法有效阻止疼痛神經(jīng)遞質(zhì)釋放。與此同時(shí)，A組PCA有效按壓次數(shù)也有所增加，亦表明該組劑量布托啡諾鎮(zhèn)痛效果不佳，產(chǎn)婦要通過追加PCA次數(shù)來達(dá)到抑制宮縮痛的目的。隨著局麻藥作用消退，B組和C組鎮(zhèn)痛效果滿意，可以有效減輕術(shù)后宮縮痛程度。

酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)靜機(jī)制為激動脊髓水平的κ受體，有研究提出，其鎮(zhèn)靜作用具有劑量相關(guān)性，而且出現(xiàn)嗜睡和頭暈的概率會隨著劑量增加而上升[8]。在靜脈注射后7 min內(nèi)能夠迅速減小呼吸頻率，但是持續(xù)時(shí)間較短[9]。本次研究提示酒石酸布托啡諾在劑量提升的同時(shí)更易于出現(xiàn)頭暈、嗜睡等。所以，術(shù)后須強(qiáng)化生命體征監(jiān)測，及時(shí)觀察并做好處理。將輸注濃度定為120 μg/mL，產(chǎn)婦均能夠喚醒，并且順暢呼吸，無1例出現(xiàn)呼吸抑制?？梢钥闯?，推薦劑量下鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果滿意，而且具有較高安全性。

酒石酸布托啡諾因?yàn)閷Ζ淌荏w的激動-拮抗兩方面作用，嘔吐和惡心出現(xiàn)概率較低，不會對呼吸造成干擾。從此次研究結(jié)果可以看出，酒石酸布托啡諾的不良反應(yīng)和用藥劑量之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，但是有研究指出，隨著用量增加并不增加瘙癢發(fā)生率，可見該藥瘙癢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。

有學(xué)者就酒石酸布托啡諾靜脈和椎管內(nèi)給藥途徑的鎮(zhèn)痛作用進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面不相上下，特別是鎮(zhèn)靜效果遠(yuǎn)優(yōu)于其他阿片類藥物，有助于及早翻身和下床活動[11]。然而，酒石酸布托啡諾和κ受體的結(jié)合有一定的封頂效應(yīng)，從本次研究可以看出，3組的輸注濃度都可以使瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求得到滿足，令產(chǎn)婦最滿意的持續(xù)輸注維持濃度是120 μg/mL。有研究指出[12]，酒石酸布托啡諾可以加快產(chǎn)婦泌乳素的分泌速度，促使產(chǎn)后泌乳。從本次研究結(jié)果可以看出，伴隨劑量的不斷加大，在泌乳開始時(shí)間方面，3組比較無明顯差異（P>0.05），均不會對產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳造成明顯影響。但是，在具體的作用機(jī)制方面現(xiàn)如今還沒有達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛以120 μg/mL的布托啡諾進(jìn)行持續(xù)背景2.5 mL/h輸注，不但能夠起到滿意鎮(zhèn)痛效果，而且有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并明顯提高了產(chǎn)婦滿意度，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2022-11-12）