葉麗娟 張婷

【摘要】? 目的? ? 分析孕早期年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPPA）水平與妊娠期糖尿病（GDM）的相關(guān)性。方法? ? 選擇2018年3月—2021年3月于中山市小欖人民醫(yī)院治療的86例GDM患者作為GDM組，同期產(chǎn)前檢查正常的90例孕婦作為對照組。于孕早期統(tǒng)計(jì)孕婦年齡，測量孕婦身高及體重，計(jì)算BMI；采用全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀測定PAPPA水平。比較2組年齡、BMI及PAPPA水平，分析年齡、BMI及PAPPA水平與GDM的相關(guān)性。結(jié)果? ? GDM組年齡、BMI高于對照組，PAPPA低于對照組，有明顯差異（P<0.05）；線性回歸結(jié)果顯示，年齡、BMI與GDM呈正相關(guān)，PAPPA水平與GDM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? ? 孕早期年齡、BMI及PAPPA水平與GDM具有相關(guān)性，有利于早期識(shí)別GDM，指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，改善母嬰結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】? 妊娠期糖尿??；孕早期；年齡；體質(zhì)量指數(shù)；妊娠相關(guān)血漿蛋白A；相關(guān)性

中圖分類號(hào)：R714.256? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0031-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.011

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）屬于一種妊娠期并發(fā)癥，以葡萄糖耐受不良為主要特征，可對母嬰健康造成影響，若不加以干涉，對于母體而言，會(huì)誘發(fā)流產(chǎn)、胎盤早剝及遠(yuǎn)期2型糖尿病等；對于胎兒而言，會(huì)引起胎兒畸形、死胎及新生兒窘迫等。GDM患者發(fā)病早期無明顯自覺癥狀，多依賴于孕24～28周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）篩查進(jìn)行識(shí)別，可能會(huì)由于診斷較晚而延誤最佳干預(yù)、治療時(shí)機(jī)[1]。近年來，臨床上針對GDM發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素的探討不斷增多，但由于GDM是多因素疾病，個(gè)體間差異較大且影響因素多，目前其病因尚未完全明晰。早期預(yù)測GDM的指標(biāo)較少，妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPPA）產(chǎn)生于胎盤和蛻膜中，隨著孕周的增大，PAPPA水平逐漸升高，孕早期低水平PAPPA與妊娠期高血壓、流產(chǎn)及早產(chǎn)等具有密切聯(lián)系[2]。近年來有研究指出，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和GDM發(fā)生間具有密切聯(lián)系，有效控制孕婦妊娠期BMI，可降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前關(guān)于BMI用于GDM的篩查研究較少[3]。本研究將分析孕早期年齡、BMI及PAPPA水平與GDM的相關(guān)性，為預(yù)防其發(fā)生提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年3月—2021年3月于中山市小欖人民醫(yī)院治療的86例GDM患者作為GDM組，同期產(chǎn)前檢查正常的90例孕婦為對照組，本研究項(xiàng)目已得到該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。GDM組：年齡20～38歲，平均年齡（30.59±2.34）歲；孕周9～13+6周，平均（11.05±0.82）周；產(chǎn)次0～3次，平均（1.49±0.32）次，BMI 18.2～28.8 kg/m2，平均（24.59±2.68）kg/m2；受教育年限1～17年，平均（10.64±2.03）年。對照組：年齡20～38歲，平均年齡（27.53±1.69）歲；孕周9～13+6周，平均（11.16±0.78）周；產(chǎn)次0～4次，平均（1.53±0.30）次；BMI 18.1～26.6 kg/m2，平均（21.94±2.16）kg/m2；受教育年限1～16年，平均（10.59±2.11）年。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦簽署知情同意書；（2）孕周9～13+6周；（3）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：《婦產(chǎn)科學(xué)》的有關(guān)規(guī)定[4]；（4）孕24～28周行75g OGTT篩查：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述指標(biāo)即可確診；（5）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他妊娠并發(fā)癥；（2）胎兒先天畸形；（3）肝、腎功能不全；（4）合并多囊卵巢綜合征；（5）患有血液系統(tǒng)及自身免疫性疾??；（6）精神行為異常，依從性較差，無法積極配合臨床診治。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 年齡及BMI? ? 于孕早期（孕9～13+6周）統(tǒng)計(jì)孕婦年齡，測量孕婦身高及體重，計(jì)算BMI，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。

1.3.2? ? PAPPA檢測? ? 于孕早期（孕9～13+6周）采集孕婦清晨空腹8～12 h以上的前臂靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀（auto DELFIA1235型，美國PerkinElmer公司生產(chǎn)）測定PAPPA水平，美國PerkinElmer公司提供檢測試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，試劑批內(nèi)和批間變異系數(shù)（CV）均<5%。

1.4? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）比較2組年齡、BMI及PAPPA水平。（2）分析年齡、BMI及PAPPA水平與GDM的相關(guān)性。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組年齡、BMI及PAPPA水平比較? ? GDM組患者的年齡、BMI高于對照組，PAPPA低于對照組，有明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 年齡、BMI及PAPPA水平與GDM的相關(guān)性? ? 線性回歸結(jié)果顯示，年齡、BMI與GDM呈正相關(guān)，PAPPA水平與GDM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

由于多種因素的影響，妊娠期間可能會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥及合并癥，對妊娠結(jié)局造成影響，其中GDM、妊娠期高血壓疾病是最常發(fā)生的幾種妊娠并發(fā)癥。GDM的概念最早在1970年由世界衛(wèi)生組織提出，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全明晰，但臨床上普遍認(rèn)為GDM的發(fā)生與2型糖尿病類似，胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能不足在GDM發(fā)生中起到重要作用[5]。GDM會(huì)引起糖脂代謝紊亂，若未能及時(shí)診治，會(huì)誘發(fā)妊娠期高血壓，導(dǎo)致子宮收縮乏力、羊水過多，增加分娩早產(chǎn)兒、巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)早期加強(qiáng)對GDM的監(jiān)測[6]。

妊娠24～28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)是篩查GDM最為廣泛的方法，但孕婦需要一次性服用大量葡萄糖水，重復(fù)多次抽血，依從性較差。同時(shí)OGTT檢測受到時(shí)間點(diǎn)控制，孕婦確診為GDM后干預(yù)時(shí)間較短，可能已對胎兒或孕婦造成不可逆損傷[7]。于孕早期篩查GDM可為患者提供更多的干預(yù)機(jī)會(huì)，以預(yù)防GDM的發(fā)生，延緩其進(jìn)展，減少GDM對母嬰健康造成的損害。近年來隨著人們觀念的改變，女性結(jié)婚與生育年齡逐漸推遲，同時(shí)隨著二胎政策的放開，導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量不斷增多。2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出，我國孕婦發(fā)生GDM的高危因素包括高齡、肥胖及不良孕產(chǎn)史。年齡增長是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，女性機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸下降，雌激素分泌紊亂，機(jī)體代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體對胰島素敏感性降低，極易誘發(fā)糖耐量異?；蛱悄虿8]。隨著人們生活水平的提高及運(yùn)動(dòng)量減少、飲食結(jié)構(gòu)的改變，臨床上肥胖或超重孕婦不斷增多，體重增加相應(yīng)脂肪含量也會(huì)增加，由于肥胖導(dǎo)致的血糖升高、胰島素抵抗及高胰島素血癥等代謝綜合征也會(huì)明顯增加，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成糖代謝異常，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。孕期孕婦體重不斷增加，不同孕婦身高不同，故無法采用單純的體重進(jìn)行評(píng)估。BMI作為衡量人體胖瘦程度的一個(gè)指標(biāo)，是國際上常用的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可對人體肥胖程度進(jìn)行衡量。BMI過大表明體內(nèi)脂肪成分多，會(huì)過度刺激胰島β細(xì)胞，導(dǎo)致高胰島素血癥；同時(shí)脂肪細(xì)胞增多會(huì)促使單位面積的胰島素受體細(xì)胞數(shù)量相對降低，影響胰島素敏感度，造成血糖升高[9]。Lin等[10]在1974年首次在妊娠婦女血液中分離得到一種與妊娠相關(guān)的糖蛋白，即PAPPA，其為一種胎盤蛋白，由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞產(chǎn)生，可在整個(gè)妊娠中分泌到母體循環(huán)系統(tǒng)中，在受孕第28天即可在母體血液中檢測到，PAPPA水平隨著孕周的增加呈直線增長趨勢，在妊娠足月時(shí)PAPPA水平達(dá)到峰值，產(chǎn)后2～3 d劇烈下降。PAPPA與胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）的關(guān)系密切，PAPPA作為一種蛋白酶在滋養(yǎng)層中發(fā)揮作用，能夠?qū)σ葝u素樣生長因子結(jié)合蛋白4（IGFBP-4）中的IGF進(jìn)行控制，完整的IGFBP-4可對IGF生理活性進(jìn)行抑制。PAPPA可分解IGFBP-4，PAPPA水平降低會(huì)促使GFBP-4升高、IGF降低。IGF可促進(jìn)糖代謝，促進(jìn)胰島素敏感性增加，故PAPPA減少會(huì)降低IGF水平，導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)而誘發(fā)GDM。本次研究結(jié)果顯示，GDM組患者年齡、BMI高于對照組，PAPPA低于對照組（P<0.05）；線性回歸結(jié)果顯示，年齡、BMI與GDM呈正相關(guān)，PAPPA水平與GDM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。提示GDM患者的年齡及BMI明顯增高，而PAPPA水平明顯降低，且年齡、BMI及PAPPA水平與GDM間具有一定聯(lián)系。因此，孕早期通過分析孕婦年齡、BMI及PAPPA水平可對GDM的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食，以減少其發(fā)生。

GDM的發(fā)生對母親及其子代均有較大的危害，故GDM早期篩查及診斷為臨床研究重點(diǎn)，對于GDM的高危因素，可指導(dǎo)孕婦時(shí)刻關(guān)注自己的身心健康，并進(jìn)行適宜的體力活動(dòng)，對孕期體重增長速率進(jìn)行控制，注意醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，確保孕婦及胎兒營養(yǎng)攝入的科學(xué)合理，對孕婦總能量攝入進(jìn)行控制，從而將孕期體重控制在合理范圍內(nèi)，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)可通過孕早期檢測PAPPA水平，對胎盤功能進(jìn)行了解，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦，并采取有效的干預(yù)措施，以降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對GDM患者，需要每日監(jiān)測血糖，且營養(yǎng)治療需要科學(xué)合理，臨床醫(yī)師需要依據(jù)GDM患者的BMI制定飲食方案，適量攝取碳水化合物，其中碳水化合物攝取量控制在33%～40%，蛋白質(zhì)、脂肪分別維持在20%、40%左右；每次進(jìn)餐后10～15 min的簡單運(yùn)動(dòng)有利于血糖的控制；若GDM患者在經(jīng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)后，血糖值仍未達(dá)標(biāo)，需要采取藥物治療控制血糖。

綜上所述，孕早期年齡、BMI及PAPPA與GDM相關(guān)，可在孕早期進(jìn)行篩查，以早期識(shí)別GDM并及時(shí)干預(yù)，減輕其對母嬰安全的威脅。

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（收稿日期：2022-11-18）