陳 敏 綜述 游卓華 李 智 審校

(北京大學國際醫(yī)院產(chǎn)科,北京 102206)

妊娠期女性由于激素水平的變化,心理和生理方面都會發(fā)生相應(yīng)變化,導致一些外科疾病發(fā)生率有增加趨勢。Balinskaite等[1]2017年對近650萬例妊娠的回顧性隊列研究顯示,妊娠期間行非產(chǎn)科手術(shù)占0.7%(47 628/6 486 280)。常見的需要妊娠期手術(shù)的疾病有闌尾炎、膽囊結(jié)石或急性膽囊炎、附件腫物,治療不及時可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥,導致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[2]。妊娠期手術(shù)相對安全,產(chǎn)科不良事件的發(fā)生率低。Sachs等[3]的隊列研究納入19 926例妊娠期開腹或腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù),953例(4.8%)發(fā)生1018起產(chǎn)科不良事件,最常見的不良事件是早產(chǎn)(360起)、先兆早產(chǎn)(269起)和流產(chǎn)(262起)。

妊娠期腹腔鏡手術(shù)最常應(yīng)用于闌尾炎、膽囊疾病、腸系膜囊腫和附件包塊/扭轉(zhuǎn)等疾病。其他也有腎切除、脾切除、腎上腺切除、腹膜后淋巴結(jié)切除和疝修補等[4]。Liu等[5]對妊娠中期腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療附件腫物進行meta分析,納入4項研究共240例,結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)后不良事件(如切口感染、腸梗阻、發(fā)熱)風險低(RR=0.20,95%CI:0.06～0.72),2組術(shù)后自然流產(chǎn)(P=0.26)或先兆流產(chǎn)(P=0.13)無統(tǒng)計學差異。沙麗曉等[6]對妊娠中期腹腔鏡手術(shù)(n=14)和開腹手術(shù)(n=18)治療卵巢腫瘤進行回顧性比較,結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后住院時間短[(5.0±0.8)d vs.(8.7±2.8)d,t=-4.779,P=0.000],2組手術(shù)時間、出血量、早產(chǎn)率等差異均無顯著性(P>0.05)。上述研究顯示妊娠期腹腔鏡附件手術(shù)較開腹手術(shù)住院時間短,產(chǎn)科不良事件發(fā)生率無明顯差異。

單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery,SILS),也稱單部位腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS),通過臍部單切口置入操作器械以完成手術(shù),是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的改良方式,創(chuàng)傷小,切口美容效果更好,在各科廣泛應(yīng)用。Chen等[7]回顧性分析64例孕期良性附件腫瘤腹腔鏡手術(shù),其中SILS 22例,傳統(tǒng)腹腔鏡42例,結(jié)果顯示SILS切口滿意度評分較高[(9.1±1.7)分vs.(8.1±1.3)分,P=0.002],但手術(shù)時間較長[(69.2±21.0)min vs.(54.7±20.7)min,P=0.020],2組圍術(shù)期并發(fā)癥、住院時間及產(chǎn)科結(jié)局并無明顯差異?，F(xiàn)對SILS在妊娠期附件疾病、闌尾炎、膽囊疾病手術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 妊娠期SILS的可行性

1.1 附件手術(shù)

妊娠期附件腫物常為黃體囊腫或功能性囊腫,一般在孕16周自行消失,無需手術(shù)。Condous等[8]對連續(xù)3000例孕14周前的孕婦進行超聲監(jiān)測,以單純囊腫≥25 mm或任意大小復雜囊腫診斷卵巢囊腫,其中161例診斷166個卵巢囊腫,每4～6周復查超聲,直至囊腫消失、需要干預或妊娠結(jié)束,結(jié)果顯示大部分(119/166,71.7%)自然消退,為生理性囊腫,僅24.1%(40/166)持續(xù)存在,4.2%(7/166)需要干預,其中4例需要急診干預。早孕期附件腫物建議保守治療,妊娠期附件腫塊持續(xù)至中孕期仍≥10 cm、扭轉(zhuǎn)、破裂、出現(xiàn)嚴重合并癥(如腎積水)、估計分娩梗阻或高度可疑惡性腫瘤時,應(yīng)行手術(shù)[9]。妊娠期子宮增大,附件及腫物更靠近臍部,SILS手術(shù)利用臍部單切口處理標本的距離短,操作方便。由于妊娠期手術(shù)操作空間較小,既往認為卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)通常局限于直徑<10 cm的囊腫[10],而SILS手術(shù)可以在切除及處理囊腫時輕松地在體外和體內(nèi)之間切換,最大限度地減少傳統(tǒng)腹腔鏡治療大卵巢囊腫的局限性。已有中孕期巨大附件腫物(10～20 cm)成功行SILS的報道[11～13],3篇文獻分別報道12例10～20 cm、1例16 cm、1例19 cm妊娠期SILS卵巢囊腫手術(shù),出血量5～50 ml,手術(shù)時間25～110 min,均手術(shù)順利,未增加穿刺孔,圍術(shù)期無并發(fā)癥,隨訪至術(shù)后1個月均正常妊娠。

研究[7,14]顯示,與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,妊娠期行SILS附件手術(shù)后8 h、24 h疼痛評分低,出院前焦慮自評量表評分低,瘢痕滿意度評分高,2組術(shù)后血紅蛋白下降、圍術(shù)期并發(fā)癥、住院費等無明顯差異,而手術(shù)時間、住院時間是否延長并無統(tǒng)一結(jié)論,與術(shù)者操作技巧有關(guān)。一些回顧性研究[15,16]也證實妊娠期SILS的可行性,這2篇文章報道妊娠期附件手術(shù)24例、帶蒂漿膜下肌瘤切除術(shù)1例(肌瘤變性)、經(jīng)腹預防性宮頸環(huán)扎術(shù)2例,圍術(shù)期無重大并發(fā)癥,其中2例腹腔鏡宮頸環(huán)扎因需增加子宮下段的可視性轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡(分別增加1、2個5 mm穿刺孔),其余均未增加穿刺孔,除1例早產(chǎn),1例流產(chǎn),5例失訪,其余20例均正常妊娠或分娩。

綜上,妊娠期SILS附件手術(shù)并未增加產(chǎn)科不良事件風險,圍術(shù)期并發(fā)癥少,且傷口更加美觀,對于治療巨大囊腫更有優(yōu)勢。

1.2 闌尾切除術(shù)

妊娠期闌尾炎未穿孔的流產(chǎn)率為3%～5%,合并闌尾穿孔的流產(chǎn)率為36%[17]。急性闌尾炎保守治療無效時應(yīng)及時手術(shù)以避免不良母兒結(jié)局。Cho等[18]報道12例妊娠期SILS闌尾切除術(shù),無血管或內(nèi)臟損傷,3例因闌尾穿孔引流增加5 mm切口,1例需置入2 mm針狀器械,2例術(shù)后傷口出血或感染,1例術(shù)后第1天流產(chǎn),其余均正常妊娠。Koh等[19]應(yīng)用Gelport完成2例SILS闌尾切除術(shù),不需要增加穿刺孔或轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡,妊娠結(jié)局滿意。

妊娠期SILS闌尾切除術(shù)相關(guān)研究較少,現(xiàn)有研究表明大部分患者術(shù)后妊娠結(jié)局滿意,僅少數(shù)病例增加穿刺孔,術(shù)后不良事件發(fā)生率較低。

1.3 膽囊疾病

由于妊娠期體重增加和激素變化,可能出現(xiàn)膽結(jié)石和沉積物形成[20],導致膽絞痛、急性膽囊炎和膽源性胰腺炎。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons,SAGES)指南[4]指出,妊娠各時期均可安全地進行腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)指征為妊娠期膽絞痛保守治療無效或反復發(fā)作,合并阻塞性黃疸、膽總管結(jié)石,嚴重的合并癥如壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊積膿、膽囊周圍膿腫并彌漫性腹膜炎等。Topgül等[21]報道1例孕24周因膽源性胰腺炎保守治療無效行SILS膽囊切除術(shù),術(shù)后正常妊娠。

目前關(guān)于妊娠期SILS膽囊切除術(shù)的研究較少,報道的病例術(shù)后妊娠結(jié)局均滿意,無手術(shù)并發(fā)癥,尚待進一步探索。

2 妊娠期SILS的安全性

多數(shù)研究[7,14]表明妊娠期SILS手術(shù)時間、術(shù)后感染、出血、母兒結(jié)局與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并無明顯差異,但存在增加穿刺孔或中轉(zhuǎn)開腹的可能,如因盆腔粘連、囊腫過大、視野缺失等必須增加穿刺孔以保證母兒安全。

2.1 創(chuàng)傷小,子宮及胎兒損傷風險低

臍孔為圓錐形,無論孕婦腹部皮下脂肪多厚,臍部的皮下脂肪、神經(jīng)、血管均較少,由此進入腹腔,切口美觀,出血少,術(shù)后疼痛輕,術(shù)后止痛藥物使用少,也有助于緩解焦慮情緒[22];直視下逐層切開臍部切口,可避免傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)盲目穿刺所導致的腹壁血管和子宮損傷;僅1個腹壁切口,減少trocar數(shù)量,減輕對腹壁神經(jīng)的刺激。關(guān)于妊娠期腹腔鏡子宮損傷及胎兒丟失鮮有報道,Friedman等[23]報道1例孕21周常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后流產(chǎn),術(shù)后腹痛不緩解,血象升高,影像學提示羊膜腔內(nèi)氣液平,胎膜破裂而流產(chǎn)。

2.2 取標本安全

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要3個0.5～1 cm切口,而SILS切口長1.5～2 cm,可方便安全地取出標本。SILS術(shù)中會將附件腫物上提至臍部切口保護套處,體外穿刺抽吸囊液,降低標本袋撕裂及囊液漏出率,進而降低切口污染,腹腔污染、粘連及腫瘤種植的風險[7],而且減少對子宮的激惹,縮短手術(shù)時間和麻醉時間,降低胎兒呼吸抑制的風險。

2.3 切口疝的預防

SILS切口較傳統(tǒng)腹腔鏡大,切口疝的風險增加[24]。英國婦科內(nèi)鏡學會(British Society for Gynaecological Endoscopy,BSGE)指南[2]指出,>10 mm的切口發(fā)生疝的風險為1%～2%,預防切口疝的方法是連續(xù)閉合筋膜。歐洲和美國疝學會指南[25]也指出腹腔鏡手術(shù)需連續(xù)閉合筋膜,開腹手術(shù)可采用延遲可吸收或不可吸收縫線連續(xù)閉合筋膜以預防切口疝。孕期隨著孕周增大,腹壁逐漸變得緊張,妊娠期結(jié)締組織松弛,且陰道分娩時腹壓增加,臍疝風險更高,因此妊娠期SILS應(yīng)在手術(shù)操作允許的前提下,盡量縮小臍部切口,可考慮使用延遲可吸收或不可吸收縫線連續(xù)閉合筋膜。

2.4 潛在風險

2.4.1 CO2氣腹 CO2氣腹會對孕婦的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響;由于妊娠期血液高凝狀態(tài),CO2氣腹可使深靜脈血栓發(fā)生率增加;CO2入血后pH值下降,可能導致胎兒酸中毒;腹腔內(nèi)壓力增高導致子宮胎盤血流量減少,引起胎兒低缺氧。

SAGES指南[4]指出,如手術(shù)指征明確,腹腔鏡手術(shù)在早、中、晚孕期實施都是安全的,建議CO2維持在10～15 mm Hg以維持胎兒-母體灌注和子宮-胎盤血流量。Candiani等[26]在9例妊娠期腹腔鏡附件手術(shù)中不同時點行陰道超聲檢查,評估子宮阻力指數(shù)、臍動脈搏動指數(shù)和胎心率,結(jié)果顯示子宮阻力指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)保持不變,胎心率維持在正常范圍(120～160次/min),但胎心率在手術(shù)過程中逐漸下降。妊娠期SILS在切口外處理標本或取出標本時,可暫時關(guān)閉氣腹,從而減少CO2對孕婦和胎兒的不良影響[2]。采用懸吊技術(shù)行妊娠期無氣腹SILS附件手術(shù)[27],可以避免CO2對胎兒的不良影響,操作孔不需要防漏氣,也提供了更大的操作空間。

2.4.2 能量器械 腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用能量器械是否增加胎兒風險尚未確定。目前認為,妊娠期雙極止血較單極安全,但能量器械止血均會產(chǎn)生一些有毒氣體,如CO被吸收,與O2競爭血紅蛋白,引起母兒組織缺氧[18]。SILS可以體外縫合創(chuàng)面,減少能量器械使用,從而降低母兒風險。

2.4.3 操作難度大 SILS操作器械和鏡頭共用同一通道且?guī)缀跗叫?會導致進入盆腹腔后“操作三角”缺失,操作器械與鏡頭互相干擾、牽絆、碰撞,干擾鏡頭畫面的穩(wěn)定性,影響術(shù)者對盆腔病變的位置及距離的判定及術(shù)中操作[28],因此需要術(shù)者具備較高的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗。使用可彎曲器械和不同長度的器械可以在一定程度上解決這一問題[29]。

3 小結(jié)

對于妊娠期手術(shù),與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡相比,SILS具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口隱蔽美觀、符合無瘤原則、降低胎兒酸中毒風險等優(yōu)勢。現(xiàn)有研究表明,兩者妊娠結(jié)局相近,SILS的可行性和安全性較好,是一種可行甚至更優(yōu)的妊娠期手術(shù)方式。目前關(guān)于妊娠期SILS對母兒結(jié)局影響的研究僅局限于是否繼續(xù)妊娠及分娩,缺乏對于胎兒長期影響的觀察。國內(nèi)外現(xiàn)有研究的樣本量仍然較少,期待有大規(guī)模多中心的前瞻性高質(zhì)量研究證據(jù)進一步證實SILS在妊娠期的應(yīng)用價值。