王 楠 綜述 孟元光 審校

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科 解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853)

時(shí)至今日,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于各類婦科良惡性疾病的診治[1]。隨著手術(shù)操作系統(tǒng)更新迭代、各類相關(guān)技術(shù)發(fā)展成熟,機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證大大拓展,尤其對部分惡性腫瘤晚期、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)以及深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)等復(fù)雜、疑難以及需要多學(xué)科參與的手術(shù),這些原來只能開腹手術(shù)甚至沒有手術(shù)機(jī)會的患者亦能從機(jī)器人手術(shù)中獲益[2～4]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team,MDT)協(xié)作診療模式是以患者為中心,充分整合、利用相關(guān)醫(yī)療資源,由多個(gè)學(xué)科采取系統(tǒng)和(或)序貫治療模式,完成個(gè)體化診斷與治療。目前MDT診療模式已廣泛應(yīng)用于歐美各大醫(yī)學(xué)中心,顯著改善治療效果,增加患者滿意度,并使醫(yī)療資源的使用更加高效。我國婦科領(lǐng)域MDT協(xié)作診療模式的開展仍然處于探索和發(fā)展階段[5]。我院自2007年開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù),在婦科、胃腸外科、肝膽胰外科、泌尿外科等均積累了大量經(jīng)驗(yàn),多學(xué)科間不斷探索、磨合,開展機(jī)器人MDT協(xié)作手術(shù)。本文就機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作診療模式在婦科的應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)問題做一綜述。

1 機(jī)器人手術(shù)在婦科復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的起源可追溯至20世紀(jì)70年代,原為美國宇航局用以軍事用途而研發(fā)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2000年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[6],作為應(yīng)用最廣泛的腔鏡手術(shù)機(jī)器人,目前已發(fā)展至第4代。其主從控制軟件設(shè)置令術(shù)者在醫(yī)生操控臺能夠精準(zhǔn)操控床旁機(jī)械臂系統(tǒng)(包括鏡頭臂和3個(gè)機(jī)械臂),雙目鏡3D高清成像系統(tǒng)極大改進(jìn)了傳統(tǒng)腹腔鏡2D平面手術(shù)的視野缺陷,震顫過濾系統(tǒng)配合7個(gè)活動(dòng)維度的機(jī)械臂,使得操作更靈巧、穩(wěn)定[7]。截至2021年底,世界范圍內(nèi)裝機(jī)保有量6370臺,已完成逾1000萬例手術(shù)[8]。Truong等[9]對婦科良性疾病手術(shù)如子宮切除、肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜異位癥、盆底修復(fù)、瘢痕妊娠等的機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行綜述,認(rèn)為圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于開腹及腹腔鏡手術(shù)。Lim等[10]的研究比較9家醫(yī)學(xué)中心采用經(jīng)腹(n=9745)、陰式(n=8121)、腹腔鏡(n=11 952)及機(jī)器人手術(shù)(n=2300)行子宮切除的圍術(shù)期指標(biāo),結(jié)果顯示,與其他3種手術(shù)入路比較,機(jī)器人手術(shù)在大子宮患者中更有優(yōu)勢,在合并粘連和肥胖患者中較陰式和腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢。Uwins等[11]認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)對各期子宮內(nèi)膜癌以及重度肥胖、老年患者、前哨淋巴結(jié)手術(shù)具有優(yōu)勢,在早期、復(fù)發(fā)以及保留生育功能等宮頸癌手術(shù)中也具有應(yīng)用價(jià)值。此外,Psomiadou等[12]對機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌的研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧,共102例晚期上皮性卵巢癌在新輔助化療后行機(jī)器人中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval debulking surgery,IDS),75例R0切除,21例殘余病灶≤1 cm,中位總生存期為39.7～47.2月,無進(jìn)展生存期20.6～21.2月,認(rèn)為對部分接受新輔助化療后的卵巢癌患者實(shí)施機(jī)器人IDS是可行的。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科臨床應(yīng)用的手術(shù)指征涵蓋了常見的良惡性疾病,并在合并肥胖、粘連等復(fù)雜手術(shù)中有一定優(yōu)勢。

2 MDT協(xié)作診療模式的應(yīng)用

MDT理念于1965年在美國治療智障兒童的多學(xué)科合作門診中首次提出并應(yīng)用[13],以后逐步發(fā)展、完善。MDT與傳統(tǒng)意義的專家會診不同,為針對某一腫瘤或復(fù)雜病情患者在各個(gè)階段、采用多種手段的個(gè)體化診療[14]。1996年英國衛(wèi)生部發(fā)布一系列旨在建立癌癥治療標(biāo)準(zhǔn)的文件,提出通過MDT診療模式改善乳腺癌預(yù)后[15];隨著時(shí)間推移,其他?？埔嘀鸩綄⑵鋵懭肽[瘤診治指南[16～18]。Guillem等[19]的多中心研究結(jié)果顯示,MDT診療模式有效率達(dá)55%-100%。國內(nèi)已有結(jié)腸癌[20]、胃癌[21]、胰腺癌[22]、肝臟及膽道惡性腫瘤[23]等專家組制定相關(guān)MDT專家共識。如前文所述,婦科機(jī)器人手術(shù)不僅涵蓋良性疾病,還包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤晚期、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)以及DIE等復(fù)雜、疑難患者的診治,涉及膀胱、輸尿管、胃腸道、肝臟、膽道及脾臟等臟器和手術(shù)操作。我科于2019年報(bào)道[7]完成27例機(jī)器人MDT協(xié)作手術(shù),包括9例盆腔廓清術(shù)、4例卵巢癌多學(xué)科腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、14例DIE多臟器受累病灶切除術(shù)。我們認(rèn)為,采用機(jī)器人手術(shù)與MDT理念結(jié)合應(yīng)對此類復(fù)雜手術(shù)是可行的,穩(wěn)定的機(jī)器人MDT團(tuán)隊(duì)、合理的協(xié)作診治流程、可靠的手術(shù)操作以及個(gè)體化、全程化管理方法能夠令更多患者獲益。

3 機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作診療模式在婦科惡性腫瘤晚期、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者中的應(yīng)用

婦科惡性腫瘤晚期、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)者病情復(fù)雜,病灶范圍廣,累及多部位多臟器,是機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作診療模式應(yīng)用的主要患者群體。2011年Holloway等[24]報(bào)道機(jī)器人MDT手術(shù)協(xié)作治療1例復(fù)發(fā)性卵巢癌,完成肝臟及橫膈轉(zhuǎn)移瘤切除,術(shù)中不同學(xué)科共用腹壁穿刺孔,通過改變裝機(jī)位置及患者體位實(shí)現(xiàn)盆腔、腹腔與胸腔病灶聯(lián)合切除,為機(jī)器人手術(shù)治療婦科晚期及復(fù)發(fā)腫瘤提供了新思路。我科于2015年報(bào)道1例復(fù)發(fā)性宮頸癌機(jī)器人MDT手術(shù)團(tuán)隊(duì)三科聯(lián)合行盆腔廓清術(shù)[25]。Li等[26]報(bào)道重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院單中心557例宮頸癌采用機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),其中57例為復(fù)發(fā)或放化療不滿意者采用MDT模式診治,手術(shù)切緣均為陰性,3年無病生存率(DFS)和總生存率(OS)均為62.5%。Bizzarri等[27]的多中心研究報(bào)道23例MDT微創(chuàng)盆腔廓清術(shù),其中機(jī)器人手術(shù)11例,腹腔鏡手術(shù)12例,包括宮頸癌10例,子宮內(nèi)膜癌9例,陰道癌3例,尿路上皮癌1例,中位手術(shù)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)為660(390～720)min,機(jī)器人手術(shù)為500(310～660)min(P=0.04),R0切除率73.9%(17/23),R0切除者中位DFS達(dá)18個(gè)月,作者認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作評估篩選合適的患者實(shí)施聯(lián)合手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。

這些臨床實(shí)踐與探索為機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作治療婦科各類惡性腫瘤提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù),同時(shí)也為相關(guān)患者的診療提供了新的思路。

4 機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作診療模式在DIE中的應(yīng)用

DIE病灶常累及盆腔深部,侵犯膀胱、輸尿管、直腸等處,并導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連,手術(shù)困難,常涉及腸道及泌尿系統(tǒng)重建手術(shù)。采用機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作模式,不僅能夠發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)術(shù)野好、操作精準(zhǔn)、解剖清晰的優(yōu)勢,而且通過多學(xué)科術(shù)前評估和聯(lián)合手術(shù),能夠一次手術(shù)將病灶徹底清除。我科2020年報(bào)道9例機(jī)器人MDT協(xié)作模式治療DIE[28],其中輸尿管浸潤型1例,膀胱浸潤型2例,直腸浸潤型6例,均徹底切除病灶,無嚴(yán)重并發(fā)癥。我科2020年報(bào)道1例機(jī)器人DIE病灶切除術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)[29],能夠精準(zhǔn)識別DIE病灶并切除。Saget等[30]的多中心回顧性研究納入460例機(jī)器人手術(shù)治療DIE,其中194例(42.2%)采用MDT模式,嚴(yán)重并發(fā)癥(≥Clavien-Dindo Ⅲ級)發(fā)生率5.7%(26/460),認(rèn)為機(jī)器人MDT協(xié)作診療模式是治療DIE的好方法。Moawad等[31]報(bào)道1例累及直腸及膀胱的重度DIE,由泌尿外科、婦科以及胃腸外科順序?qū)嵤C(jī)器人受累部分膀胱切除、全子宮切除、部分直腸切除吻合術(shù),術(shù)中3個(gè)學(xué)科操作平穩(wěn)過度,完成DIE病灶徹底切除。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的3D視野解剖層次感清晰,較常規(guī)腹腔鏡2D平面視野,能夠更準(zhǔn)確清晰地判定病灶浸潤深度、范圍,辨認(rèn)粘連部位及操作間隙;靈活的機(jī)械臂能夠精準(zhǔn)完成電切、電凝、縫合等精細(xì)操作。因此,對于如DIE這類盆腹腔廣泛累及的疾病,MDT協(xié)作實(shí)施機(jī)器人手術(shù)更利于病灶的徹底清除。

5 機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作平臺及遠(yuǎn)程MDT協(xié)作手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)已應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科,MDT協(xié)作模式強(qiáng)調(diào)發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)治療的“核心”作用和MDT“協(xié)作”功能而達(dá)到“1+1>2”的效果,為疑難、復(fù)雜病例提供“一站式”手術(shù)[32]。例如我科2023年報(bào)道1例機(jī)器人MDT團(tuán)隊(duì)參與診治的血管內(nèi)平滑肌瘤[33],右側(cè)卵巢靜脈內(nèi)平滑肌瘤病灶沿髂血管、下腔靜脈蔓延至右心房并阻塞三尖瓣口,由婦科、心外科、泌尿外科、超聲診斷科四科聯(lián)合手術(shù),采用機(jī)器人輔助腹腔鏡及胸腔鏡手術(shù)完整切除病灶,出血僅100 ml。Williams等[34]報(bào)道7例直腸、泌尿系晚期惡性腫瘤,實(shí)施機(jī)器人MDT盆腔廓清手術(shù),均由2個(gè)或以上?？茀⒓邮中g(shù),86%(6/7)切緣陰性,中位隨訪時(shí)間22個(gè)月,均存活。隨著5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)人工智能的應(yīng)用,機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作平臺功能的外延進(jìn)一步拓展。2018年12月解放軍總醫(yī)院劉榮等[35]完成國際首例5G遠(yuǎn)程機(jī)器人MDT手術(shù)實(shí)驗(yàn),術(shù)者操控臺與床旁操作系統(tǒng)間隔50公里,術(shù)者遠(yuǎn)程操控機(jī)械臂對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物(豬)實(shí)施肝臟楔形切除手術(shù)。MDT協(xié)作平臺和遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)的探索不僅為未來公共衛(wèi)生遠(yuǎn)程服務(wù)和醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援提供新的思路,也是未來野戰(zhàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分。

6 小結(jié)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是智能化微創(chuàng)手術(shù)器械的革命性進(jìn)步產(chǎn)品,將傳統(tǒng)的“臨臺手術(shù)”變?yōu)椤半x臺手術(shù)”,其硬件設(shè)置為多學(xué)科協(xié)作診療提供了操作基礎(chǔ);而在實(shí)施機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作時(shí),更應(yīng)該發(fā)揮“人”的主觀能動(dòng)性。機(jī)器人MDT手術(shù)應(yīng)完善以下內(nèi)容:第一,建立穩(wěn)定的機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)涵蓋各個(gè)機(jī)器人外科手術(shù)科室,均具備嫻熟的手術(shù)操作技術(shù),且擁有共同的手術(shù)理念,能夠積極主動(dòng)配合手術(shù)。第二,建立完善的機(jī)器人MDT協(xié)作制度。除了機(jī)器人手術(shù)專家作為核心討論專家,還應(yīng)納入麻醉科、超聲科、影像科、病理科、介入放射科等相關(guān)科室專家,在術(shù)前評估、術(shù)中和術(shù)后復(fù)查隨訪各個(gè)必要環(huán)節(jié)進(jìn)行聯(lián)合診治。第三,建立術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理流程。參與手術(shù)的?？茟?yīng)參與圍術(shù)期管理,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。建議通過分析本單位常見患者特點(diǎn)建立符合自身診療特色的機(jī)器人手術(shù)MDT協(xié)作團(tuán)隊(duì),提供規(guī)范化、個(gè)體化診療,達(dá)到改善患者預(yù)后之目的。