姚 羽 季佳偉 朱為浩 陳文韜 陳瑞霖 張 烽 楊 洋

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,南通 226001)

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是微創(chuàng)脊柱手術(shù)的革命性進(jìn)步[1],已成為治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法之一[2,3],從單純包容性腰椎間盤突出癥治療,到各種類型腰椎間盤突出的切除和椎間孔狹窄的擴(kuò)大成形術(shù)[4,5]。即使對于PETD難題的脫垂型椎間盤突出癥[6,7],也可采用椎弓根上入路技術(shù)(Suprapedicular Approach)技術(shù)[8],用環(huán)鋸或磨鉆去除部分關(guān)節(jié)突和椎弓根,以擴(kuò)大視野及操作空間,完成脫垂或游離髓核的摘除[9]。PTED治療脫垂型椎間盤突出癥經(jīng)常遇到2種特殊類型:A型為同側(cè)“雙根癥狀”,即髓核脫垂同時壓迫一側(cè)的上位神經(jīng)根(出行根)和下位神經(jīng)根(行走根);B型為雙側(cè)“雙根癥狀”,即脫垂的髓核向上壓迫一側(cè)上位神經(jīng)根(出行根)或向下壓迫一側(cè)下位神經(jīng)根(行走根),同時椎間隙平面椎間盤向另一側(cè)突出并壓迫行走根。2020年1月～2021年12月我們對7例特殊類型脫垂型腰椎間盤突出癥行PTED,取得良好臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例,男3例,女4例。年齡21～79歲,平均37.3歲。癥狀為腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛,查體一側(cè)或雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°～60°(+)。病程2～12個月,中位數(shù)7個月。入院后常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片、CT及MRI檢查,病變節(jié)段:A型4例(L3/41例,L4/51例,L5/S12例),B型3例(L4/52例,L5/S11例),見圖1、2。根據(jù)患者的病史、癥狀、定位體征和影像學(xué)檢查,診斷為單節(jié)段脫垂型腰椎間盤突出癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①有神經(jīng)根受壓癥狀,如單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木等;②單節(jié)段脫垂型腰椎間盤突出癥,體征與影像學(xué)檢查一致;③經(jīng)過嚴(yán)格保守治療6周后癥狀沒有明顯緩解或進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫及畸形;②多節(jié)段腰椎間盤突出癥;③合并髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)退變;④肌力嚴(yán)重減退、足下垂;⑤有嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病及肝、腎功能不全;⑥伴有急慢性感染、全身代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及精神類疾病等。

1.2 方法

腹部懸空,俯臥于Wilson腰橋軟墊。該體位可充分?jǐn)U張椎間隙后側(cè)、擴(kuò)大Kambin安全穿刺三角區(qū)的面積,同時增加椎間孔的直徑,以確保安全操作。在C形臂X線機(jī)輔助下,用克氏針在體表標(biāo)記目標(biāo)椎間隙水平線a,棘突中線b,以及兩線交點(diǎn)與患側(cè)關(guān)節(jié)突上緣的連線c(圖3),并確認(rèn)通過橫突的安全線。正常情況下,皮膚穿刺點(diǎn)綜合取決于椎間盤突出的部位和類型、椎間孔的大小以及患者身體胖瘦,原則為患者椎間孔越小、身體越胖,穿刺點(diǎn)應(yīng)越稍偏外側(cè)。通常L4/5穿刺點(diǎn)位于棘突中線旁開10～14 cm,L5/S1穿刺點(diǎn)距離棘突中線8～12 cm。常規(guī)消毒后鋪無菌巾,2%鹽酸利多卡因注射液與0.9%氯化鈉等比例混合后對皮膚及腰背筋膜進(jìn)行局部麻醉,在C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視下,用直徑2.5 mm克氏針與腰部皮膚平面呈25°～40°,沿連線c方向進(jìn)行穿刺。與穿刺針相比,在關(guān)節(jié)突增生需行椎間孔擴(kuò)大成形的病例中,克氏針能夠更好的指向靶點(diǎn)目標(biāo),便于環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔,但應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊,尤其是腋下型患者。

按照髓核脫垂分型,調(diào)整穿刺及椎間孔擴(kuò)大成形的方向和靶點(diǎn)目標(biāo)。①特殊類型A型:在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下采用標(biāo)準(zhǔn)“泰可視”椎間孔鏡技術(shù)調(diào)整穿刺,正位透視下針尖應(yīng)位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線內(nèi)側(cè)2 mm處,側(cè)位透視下針尖應(yīng)位于椎體后緣線椎間隙平面,通過工作套筒的擺動,利用鏡下環(huán)鋸或動力系統(tǒng),以增大工作套筒頭向角度,行走根松解完畢后,將套管稍稍拉出后增大套管尾部方向的角度,松解同側(cè)出行根,見圖4、5。②特殊類型B型:在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下調(diào)整穿刺,正位透視下針尖應(yīng)位于髓核脫垂側(cè)(癥狀重側(cè))椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線內(nèi)側(cè)2 mm處,側(cè)位透視下針尖應(yīng)位于椎體后緣線椎間隙平面,通過擺動工作套筒,利用鏡下環(huán)鋸或動力系統(tǒng),以增大工作套筒頭向或尾向角度,松解髓核脫垂側(cè)神經(jīng)根后,工作套管回到椎間隙平面,同時壓低工作套管,沿后縱韌帶逐漸向?qū)?cè)推進(jìn),穿過中線,松解對側(cè)神經(jīng)根,見圖6。

術(shù)中觀察同側(cè)受壓神經(jīng)根或雙側(cè)受壓神經(jīng)根松解減壓徹底后,拔出工作套管,去除殘留沖洗液,縫合皮膚切口,并用小型無菌敷貼覆蓋包扎。術(shù)后進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)以確定手術(shù)效果。術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日各用靜脈滴注抗生素1次。常規(guī)給予對癥治療,如消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等。如果沒有特殊情況,術(shù)后6 h患者在腰部護(hù)具保護(hù)下進(jìn)行簡單活動,術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰,同時指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、住院時間、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI);術(shù)后3、6、12個月隨訪,末次隨訪評定療效。

1.4 療效評定

①采用VAS評價患者術(shù)前1 d、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月及末次隨訪疼痛程度,記分為 0～10分,0分表示無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。得分越高,疼痛越嚴(yán)重。②采用ODI評價患者腰椎功能的改善情況及手術(shù)療效,評定時間點(diǎn)為術(shù)前1 d、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月至末次隨訪。問卷包括10個問題,每題0～5分,記分方法:實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。③采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[10]評估臨床療效,評定時間點(diǎn)為末次隨訪,分為4個等級:優(yōu)、良、可、差。優(yōu):癥狀完全消失,并恢復(fù)原來的工作和生活;良:癥狀輕微,活動受到輕度限制,未對生活造成影響;可:癥狀減輕,活動受到限制,并影響正常的生活;差:治療前后沒有差別,癥狀對生活的影響甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時間(75±16)min,術(shù)后住院時間(3.5±1.5)d。術(shù)后7例隨訪6～12個月,平均9個月。與術(shù)前比較,術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、ODI均明顯改善(P<0.05);VAS評分術(shù)后各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月ODI明顯低于術(shù)后即刻(P=0.008),末次隨訪ODI與術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),見表1。末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)6例,良1例,未發(fā)生感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI比較

3 討論

3.1 2種特殊類型脫垂型腰椎間盤突出癥的臨床特征

脫垂型腰椎間盤突出癥的特征是纖維環(huán)破裂,突出的椎間盤組織或髓核落入椎管內(nèi)或完全游離。Lee等[11]根據(jù)腰椎間盤脫垂位置與相鄰上下椎弓根之間的關(guān)系,將脫垂型腰椎間盤突出癥分為4型:Ⅰ型,髓核脫出位于上位椎體椎弓根下緣的上方;Ⅱ型,髓核脫出位于上位椎體椎弓根下緣至椎間隙平面;Ⅲ型,脫垂髓核位于椎間隙平面至下位椎體椎弓根中點(diǎn)的位置;Ⅳ型,脫垂髓核超過下位椎體椎弓根中點(diǎn)。目前,這一分型得到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同[12]。

PTED治療脫垂型椎間盤突出癥,我們遇到2種特殊類型的脫垂型椎間盤突出癥:A型為同側(cè)“雙根癥狀”,即脫垂的髓核同時壓迫一側(cè)的上位神經(jīng)根(出行根)和下位神經(jīng)根(行走根);B型為雙側(cè)“雙根癥狀”,即脫垂的髓核向上壓迫一側(cè)上位神經(jīng)根(出行根)或向下壓迫一側(cè)下位神經(jīng)根(行走根),同時椎間隙平面椎間盤向另一側(cè)突出并壓迫行走根。

3.2 特殊類型脫垂型腰椎間盤突出癥的內(nèi)鏡手術(shù)選擇

近年來,脫垂型腰椎間盤突出癥的治療取得良好的手術(shù)效果,如經(jīng)患側(cè)椎間孔擴(kuò)大成形、經(jīng)對側(cè)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路等[13～16]。對于特殊類型的脫垂型腰椎間盤突出癥,無論是經(jīng)對側(cè)椎間孔入路,還是經(jīng)椎板間入路,均不能很好兼顧“雙根癥狀”。此外,這2種手術(shù)入路均需切開黃韌帶,利用工作導(dǎo)管牽開神經(jīng)根和硬膜囊,導(dǎo)致不同程度的椎管內(nèi)粘連,甚至造成神經(jīng)根牽拉損傷,更嚴(yán)重者出現(xiàn)馬尾綜合征癥狀[17,18]。此外,部分患者在經(jīng)椎板間入路術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頸部不適,這些不良反應(yīng)可能與術(shù)中持續(xù)的灌洗液沖洗,硬膜囊長時間受壓有關(guān)[19,20]。

本組7例經(jīng)患側(cè)椎間孔入路治療,2種類型的“雙根癥狀”均有明顯緩解,隨訪平均9個月,未見復(fù)發(fā)。此外,這一路徑無須切開黃韌帶,工作導(dǎo)管不用進(jìn)入椎管,減少對椎管內(nèi)的侵?jǐn)_以及對神經(jīng)根牽拉造成損傷的可能性。由于椎弓根阻擋、椎間孔狹窄、椎間盤脫垂位置的多樣性,通過患側(cè)椎間孔入路治療脫垂型腰椎間盤突出癥時,需要一定的穿刺及擴(kuò)孔技巧。此外,對于髂嵴較高、骶椎腰化、橫突肥大等情況的L5/S1椎間盤脫垂患者,由于髂嵴、橫突的阻擋,常會導(dǎo)致穿刺失敗[21～23],本組3例L5/S1腰椎間盤脫出均順利穿刺并成功置入工作套管。

3.3 PTED治療A、B型脫垂型腰椎間盤突出癥的手術(shù)技巧

A型通常為椎間盤突出極外側(cè)型Ⅲ型,脫垂的髓核起始于椎管的極外側(cè),壓迫一側(cè)的下位神經(jīng)根(行走根),同時,髓核經(jīng)椎間孔脫垂至孔外,壓迫同一側(cè)的上位神經(jīng)根(出行根),其特點(diǎn)是出現(xiàn)同側(cè)“雙根癥狀”。這一型脫垂的髓核組織多在椎管外,穿刺點(diǎn)可以選擇適當(dāng)靠近中線,并與腰部皮膚平面呈35°～45°穿刺,大于一般的25°～40°穿刺角度,這樣有利于處理椎間孔外側(cè)的脫垂髓核。第一步先處理椎間隙平面,可通過擺動工作套筒,利用鏡下環(huán)鋸或動力系統(tǒng),以增大工作套筒頭向或尾向角度,待行走根松解完畢后。第二步稍許拔出套管,增加與腰部皮膚平面的角度并增大套管尾向角度,清理椎間孔外側(cè)的脫垂髓核,松解減壓同側(cè)出行根。

B型為雙側(cè)“雙根癥狀”,即脫垂的髓核向上壓迫一側(cè)上位神經(jīng)根(出行根)或向下壓迫一側(cè)下位神經(jīng)根(行走根),同時椎間隙平面椎間盤向另一側(cè)突出并壓迫行走根。這一型的脫垂髓核組織多位于椎管內(nèi),穿刺點(diǎn)可以選擇適當(dāng)遠(yuǎn)離中線甚至平行穿刺到目標(biāo)靶點(diǎn),以便盡可能摘除脫垂髓核或使用環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形。第一步先處理髓核脫垂側(cè)(癥狀重側(cè)),利用鏡下環(huán)鋸或動力系統(tǒng),通過擺動工作套筒,以增大工作套筒頭向或尾向角度,并用可探棒及彎鉗沿脫垂方向分離,探查和取出脫出或游離的椎間盤組織。髓核脫垂側(cè)神經(jīng)根松解完畢后,第二步擺動工作套管回到椎間隙平面,同時壓低工作套管,沿后縱韌帶逐漸向?qū)?cè)推進(jìn),穿過中線,松解充分減壓對側(cè)神經(jīng)根。

L5/S1椎間盤向上脫垂游離者,使用椎間孔鏡處理起來極為困難。本組L5/S1椎間隙3例,2例A型均為Lee分型Ⅱ型,1例B型為Lee分型Ⅲ型,上述方法均能很好處理。這2種特殊類型的脫垂髓核往往較大,髓核組織退變嚴(yán)重,甚至伴有破碎的纖維環(huán)和退變的終板,如何更干凈徹底地切除壓迫組織,我們經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:首先,應(yīng)熟悉經(jīng)皮椎間孔鏡的內(nèi)鏡下解剖,樹立立體解剖概念,掌握重要鏡下解剖標(biāo)志。其次,在術(shù)前仔細(xì)參考影像學(xué)內(nèi)容,預(yù)判脫垂的髓核情況,更好地設(shè)計(jì)手術(shù)方案。更重要的是,術(shù)中我們通過擺動通道頭尾側(cè)方向,以及調(diào)整通道的深淺位置,可以有利于讓各種操作工具到達(dá)髓核脫垂的地方。同時,應(yīng)該熟練掌握神經(jīng)剝離子的使用,充分觸探并剝離出在鏡下尚不能直視的游離髓核。最后,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊,可以判斷有無完全摘除脫垂髓核。如果患者脫垂的髓核組織未斷裂游離,抓住尾部后,條索狀的游離髓核組織會被一并取出;若髓核組織斷裂為多部分,需要繼續(xù)探查硬膜外間隙,直至所有斷裂的髓核組織被取出。另外,這2種特殊類型的脫垂髓核周圍炎性組織浸潤,椎體后緣靜脈叢豐富。用直鉗或彎鉗抓住脫垂髓核的蒂部慢慢拉出椎管時,往往伴有椎體后方的出血,從而影響工作視野。此時需要術(shù)者有豐富的鏡下操作經(jīng)驗(yàn),動作輕柔,耐心止血。同時要注意脫垂遠(yuǎn)端有無遺漏的髓核組織,直到神經(jīng)根充分減壓。

綜上所述,在局部麻醉清醒狀態(tài)下,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療特殊類型脫垂型腰椎間盤突出癥是一種可供選擇的微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法,但此2類特殊類型脫垂型腰椎間盤突出癥臨床病例并不多見,長期療效有待進(jìn)一步觀察。