張兆林 謝天朋 江 波 劉佛林 肖日海 袁源湖 鄒曉峰 李方志 冷 松 鐘秉琨 賴小兵 王曉寧

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,贛州 341000)

軟性輸尿管鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)因微創(chuàng)、清石效果良好得到廣泛應(yīng)用,已被多個(gè)指南推薦為2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方案[1～3]。隨著新器械的研發(fā)和技術(shù)的改良,其適應(yīng)證也在不斷拓寬,已有FURL在大負(fù)荷腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石中應(yīng)用的報(bào)道[4～6]。輸尿管鞘(ureteral access sheath,UAS)可輔助輸尿管軟鏡進(jìn)入、引流灌注液、降低腎內(nèi)壓[7]。相比于普通的UAS,輸尿管吸引鞘可以通過(guò)持續(xù)吸引更有效地降低腎內(nèi)壓,減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但上述兩種鞘的遠(yuǎn)端均只能抵達(dá)腎盂輸尿管連接部,無(wú)法進(jìn)入腎盂及腎盞,吸引效率低,且可能因腎盂輸尿管連接部黏膜或結(jié)石碎片堵塞鞘的開(kāi)口,引起腎盂內(nèi)高壓。末端可彎輸尿管吸引鞘(flexible terminal suction ureteral access sheath,FTS-UAS)可在輸尿管軟鏡引導(dǎo)下進(jìn)入腎盂及各腎盞內(nèi),從而避免管道堵塞、吸引不足等風(fēng)險(xiǎn)。我院于2022年2～8月采用FTS-UAS聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石75例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例,男42例,女33例。年齡19～75歲,(49.2±12.2)歲。體重指數(shù)(body mass index,BMI)18.08～29.74,24.08±2.75。腰痛53例,體檢行超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)發(fā)現(xiàn)結(jié)石14例,8例結(jié)石梗阻致感染行雙J管置入后返院手術(shù)。均行泌尿系CT,除11例腎功能不全者外均行靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)。腎結(jié)石57例,其中單發(fā)31例(位于腎盂15例,腎上盞4例,腎中盞5例,腎下盞7例),多發(fā)26例(腎盂+腎盞結(jié)石10例,2個(gè)及以上不同腎盞結(jié)石16例,其中主體結(jié)石位于腎下盞12例);輸尿管上段結(jié)石12例;腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石6例。左側(cè)31例,右側(cè)36例,雙側(cè)8例。結(jié)石長(zhǎng)徑9～35 mm(多發(fā)結(jié)石或雙側(cè)結(jié)石者結(jié)石長(zhǎng)徑為所有結(jié)石最大徑之和),(18.7±5.2)mm,其中40例結(jié)石<20 mm,(14.7±2.7)mm;35例結(jié)石≥20 mm,(23.2±3.4)mm。結(jié)石CT值389～1874 HU,(1052.4±288.6)HU。IVU或CT評(píng)估腎積水,無(wú)積水23例,輕度35例,中度13例,重度4例。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性57例,陽(yáng)性18例。尿白細(xì)胞陽(yáng)性或尿培養(yǎng)陽(yáng)性者術(shù)前均行抗生素治療至轉(zhuǎn)陰。術(shù)前留置雙J管41例,未置管34例。合并高血壓18例,糖尿病8例,冠心病2例,慢性阻塞性肺疾病3例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)61例,Ⅲ級(jí)4例。

入組標(biāo)準(zhǔn):腎結(jié)石和(或)輸尿管上段結(jié)石,同期雙側(cè)手術(shù)者每側(cè)結(jié)石均為單發(fā)且單側(cè)最大徑<20 mm;無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):單純輸尿管中下段結(jié)石;術(shù)前明確輸尿管狹窄、先天畸形、尿流改道;合并上尿路腫瘤。

1.2 治療方法

FTS-UAS(張家港市華美醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)20172021370)包含鞘及內(nèi)芯(圖1),表面均覆蓋親水涂層,鞘前端10 cm為柔軟可彎曲部分,末端為擴(kuò)大部分,包括2個(gè)通道,直通道為輸尿管軟鏡通道,斜通道為負(fù)壓吸引通道并有側(cè)孔調(diào)節(jié)吸引壓力。

多數(shù)采用氣管插管全麻,麻醉高危患者采用局麻(術(shù)前肌內(nèi)注射哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg,截石位,奧布卡因凝膠10 ml注入尿道黏膜局部麻醉)。

6/7.5F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱,如有雙J管先拔除。經(jīng)輸尿管開(kāi)口置入斑馬導(dǎo)絲并進(jìn)鏡至輸尿管上段,檢查并以鏡體擴(kuò)張輸尿管,如見(jiàn)輸尿管結(jié)石予以鈥激光(科醫(yī)人)碎石,較小者鉗夾取出,如結(jié)石較大,將結(jié)石粉碎松動(dòng)后推回腎盂。留置斑馬導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將FTS-UAS置入輸尿管上段,根據(jù)輸尿管條件選擇12/14F或11/13F鞘,男性選45 cm長(zhǎng)鞘,女性選38 cm短鞘。一次性使用軟性輸尿管鏡(廣州瑞派醫(yī)療器械有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20203060683)經(jīng)FTS-UAS進(jìn)入輸尿管上段,灌注流量控制在50～60 ml/min,軟鏡直視下引導(dǎo)FTS-UAS進(jìn)入腎盂,接負(fù)壓吸引器,設(shè)置負(fù)壓-20～-60 kPa,灌注流量可調(diào)節(jié)至60～150 ml/min,探查腎盂、腎盞,根據(jù)集合系統(tǒng)充盈程度及視野情況調(diào)整負(fù)壓及灌注流量。定位結(jié)石,在輸尿管軟鏡引導(dǎo)下將FTS-UAS抵近結(jié)石,置入200 μm鈥激光光纖,粉末化或碎塊化模式碎石,能量選擇0.6～1.6 J/5～30 Hz。結(jié)石粉碎后經(jīng)鏡鞘間隙吸引取出,較大結(jié)石進(jìn)入鞘內(nèi)隨輸尿管軟鏡后退排出。下盞結(jié)石可先用套石籃移至上盞或中盞碎石;如無(wú)法套出,將FTS-UAS退至腎盂出口處,輸尿管軟鏡進(jìn)入下盞尋找結(jié)石并粉末化碎石后,再引導(dǎo)FTS-UAS進(jìn)入下盞沖洗取石。常規(guī)留置5F雙J管一根,留置尿管,吸引瓶收集結(jié)石(圖2)。

術(shù)后第1天復(fù)查腎輸尿管膀胱平片(kidney-ureter-bladder,KUB)和(或)CT評(píng)估雙J管位置及結(jié)石清除情況。結(jié)石清除定義為結(jié)石完全清除或殘石<2 mm[9]。復(fù)查血常規(guī)、腎功能等。術(shù)后1天拔除尿管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB或(和)CT,拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組75例均順利置入FTS-UAS并成功碎石,無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等術(shù)中并發(fā)癥。38例術(shù)前預(yù)置雙J管者和10例未預(yù)置者置入12/14F FTS-UAS,其余置入11/13F FTS-UAS。4例局麻,71例全麻。手術(shù)時(shí)間28～90 min,(58.6±13.6)min。手術(shù)前后血紅蛋白差值(術(shù)后值-術(shù)前值)-18～9 g/L,(-3.9±7.3)g/L。均術(shù)后第1天拔除尿管。術(shù)后住院時(shí)間1～5 d,(2.9±1.0)d。

術(shù)后并發(fā)癥5例:1例感染性休克,為56歲女性合并糖尿病,2周前因結(jié)石梗阻致發(fā)熱行雙J管置入,碎石術(shù)中見(jiàn)部分腎盞積膿,將膿液吸除后碎石,術(shù)中亞胺培南西司他丁加強(qiáng)抗感染,術(shù)后4 h血壓下降(最低70/45 mm Hg),心率增快(最高130次/min),高熱(最高39.8℃),寒戰(zhàn),血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高(最高28×109/L、93.6%),繼續(xù)予以亞胺培南西司他丁抗感染、擴(kuò)容、補(bǔ)液治療24 h后血壓、心率恢復(fù)正常,72 h后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及體溫均恢復(fù)正常。發(fā)熱3例,血尿1例,對(duì)癥治療后均緩解。

術(shù)后第1天結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)86.7%(65/75),其中結(jié)石<20 mm為97.5%(39/40),結(jié)石≥20 mm為74.3%(26/35)。8例雙側(cè)碎石者結(jié)石均清除。10例殘石4～10 mm,予以促排石及擴(kuò)張輸尿管藥物治療。術(shù)后30天SFR 93.3%(70/75),其中結(jié)石<20 mm為97.5%(39/40),結(jié)石≥20 mm為88.6%(31/35)。5例殘石術(shù)后3個(gè)月復(fù)查KUB或超聲或CT,3例結(jié)石清除,2例下盞結(jié)石殘留碎石8 mm、10 mm。

3 討論

UAS常規(guī)用于FURL[9],輔助輸尿管軟鏡進(jìn)出,減少輸尿管損傷,作為引流腎盂內(nèi)液及結(jié)石通道,可降低腎內(nèi)壓和減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[10],但置鞘過(guò)程中可能引起輸尿管副損傷。Traxer等[11]報(bào)道359例FURL中48例(13.4%)嚴(yán)重輸尿管肌層損傷,但無(wú)輸尿管撕脫。周均洪等[12]報(bào)道52例FURL,置鞘引起輸尿管黏膜撕裂2例,未出現(xiàn)穿孔和撕脫。FTS-UAS表面親水涂層可減少鞘與輸尿管之間的摩擦,便于上鏡;前端柔軟可彎,可以避免對(duì)輸尿管形成剪切,如上鏡阻力大,可以在軟鏡直視下引導(dǎo)進(jìn)鞘,或更換直徑更小的鞘。本組75例均無(wú)輸尿管損傷。

普通UAS或輸尿管吸引鞘留置位置均在腎盂輸尿管連接部處或其下1～2 cm處[13]。Xu等[14]采用普通UAS行FURL治療上尿路結(jié)石296例,其中26例雙側(cè)結(jié)石行分期手術(shù),共322次手術(shù),術(shù)后發(fā)熱達(dá)13.4%(43/322),尿膿毒癥0.6%(2/322)。Zhu等[13]比較輸尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治療腎結(jié)石各165例,術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為5.5%(9/165)和13.9%(23/165)(P=0.009),尿膿毒癥發(fā)生率分別為1.8%(3/165)和6.7%(11/165)(P=0.029),輸尿管吸引鞘組均低于普通UAS組,顯示負(fù)壓吸引的優(yōu)勢(shì)。FTS-UAS可進(jìn)入腎盂、腎盞中,避免腎盂輸尿管連接部處黏膜或結(jié)石碎片堵塞鞘口引起腎盂內(nèi)高壓,而過(guò)高的腎盂內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致腎盂靜脈反流,引起發(fā)熱、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥[15];聯(lián)合負(fù)壓吸引可以及時(shí)將灌注液吸出,維持較低的腎內(nèi)壓,通過(guò)側(cè)孔實(shí)時(shí)主動(dòng)調(diào)整吸力,避免過(guò)度吸引或吸引不足;碎石過(guò)程中產(chǎn)生的結(jié)石碎片、膿苔、膿性分泌物均可及時(shí)吸出,降低炎性物質(zhì)吸收入血引起的感染性并發(fā)癥。本組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(5/75),其中發(fā)熱4.0%(3/75),感染性休克1.3%(1/75)。本組1例術(shù)后感染性休克,該患者合并糖尿病,結(jié)石梗阻并感染,術(shù)中見(jiàn)腎盞積膿。對(duì)于此類患者,應(yīng)積極控制血糖,加強(qiáng)抗感染,術(shù)中保持腎盂內(nèi)低壓,及時(shí)終止手術(shù),減少毒素入血。

將結(jié)石粉碎后自行排石,通過(guò)套石籃或取石鉗取出較大碎石,是FURL清石的基本原理[16]。FTS-UAS前端可由軟鏡引導(dǎo)抵近結(jié)石,激光碎石后粉末樣結(jié)石經(jīng)鏡鞘間隙排出,較大結(jié)石碎片進(jìn)入鞘內(nèi)后通過(guò)加強(qiáng)負(fù)壓及灌注即可隨軟鏡撤退排出,類似于經(jīng)皮腎鏡取石原理[17],可以提高取石效率和SFR,縮短手術(shù)時(shí)間,還可以減少或避免套石籃的使用,減少對(duì)黏膜的損傷。對(duì)于負(fù)荷較大的結(jié)石,碎石過(guò)程中產(chǎn)生的大量粉末和碎石會(huì)影響術(shù)野,同時(shí)結(jié)石碎片沉積會(huì)覆蓋后方結(jié)石,導(dǎo)致結(jié)石遺漏,降低SFR。FTS-UAS可以及時(shí)沖出粉末及碎石,保持清晰視野,并顯露后方結(jié)石進(jìn)行碎石,提高SFR;視野欠佳時(shí)還可以增加灌注保持清晰術(shù)野,同時(shí)提高負(fù)壓及時(shí)將灌注液吸出,維持腎盂內(nèi)低壓。本組平均手術(shù)時(shí)間58.6 min,術(shù)后第1天和30天SFR分別為86.7%(65/75)和93.3%(70/75)。徐桂彬等[18]報(bào)道單中心使用不同類型軟鏡和普通UAS治療10 413例上尿路結(jié)石,手術(shù)時(shí)間75～112 min,SFR 87%～93%。Zhu等[13]比較輸尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治療腎結(jié)石各165例,手術(shù)時(shí)間分別為49.7 min和57.0 min,術(shù)后第1天SFR分別為82.4%和71.5%,術(shù)后30天SFR分別為88.8%和82.9%。

FURL是2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方式,在2 cm以上結(jié)石中可作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全有效的替代方案[19]。Fayad等[20]比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和FURL治療2 cm以上腎結(jié)石,SFR分別為78.3%(47/60)和72.1%(44/61)(P=0.42)。金志波等[21]報(bào)道FURL治療2～4 cm腎結(jié)石SFR為65.0%(26/40)。本組2 cm及以上結(jié)石術(shù)后第1天和30天SFR分別為74.3%(26/35)和88.6%(31/35)。我們認(rèn)為FTS-UAS聯(lián)合輸尿管軟鏡可作為2 cm以上結(jié)石安全有效的手術(shù)方式。

輸尿管軟鏡手術(shù)常規(guī)在全麻或腰麻下施行,對(duì)全麻或腰麻風(fēng)險(xiǎn)高的患者,可選擇局麻[22]。本組4例麻醉高?；颊咝芯致槭中g(shù),均耐受良好。FTS-UAS前端可抵近結(jié)石,可在保持清晰視野的同時(shí)減少灌注量,從而降低腎盂內(nèi)壓,負(fù)壓吸引可進(jìn)一步降低腎盂內(nèi)壓,減少術(shù)中腎盂內(nèi)高壓引起的疼痛,從而完成局麻手術(shù)。

結(jié)合本組75例經(jīng)驗(yàn),我們體會(huì):①術(shù)前留置輸尿管支架有利于提高輸尿管鞘置入成功率[23]。本組均成功置鞘,但預(yù)置雙J管者中大管徑(12/14F)FTS-UAS置入比例更高[92.7%(38/41)vs.29.4%(10/34)]。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大、雙側(cè)上尿路結(jié)石患者,我們?nèi)灾鲝堫A(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管,盡量放置大管徑FTS-UAS。②置鞘過(guò)程中避免使用暴力,如置入困難,可使用軟鏡引導(dǎo)直視下進(jìn)鞘。對(duì)于盞頸口較小無(wú)法置入FTS-UAS者,可將FTS-UAS遠(yuǎn)端貼近腎盞口,利用軟鏡中液體灌注和FTS-UAS吸引形成循環(huán)將盞內(nèi)結(jié)石粉碎后吸出。③碎石過(guò)程中間斷退出軟鏡,避免碎石塊堵塞鏡鞘間隙導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓。④感染性結(jié)石先在低灌注下碎石,結(jié)石粉碎滿意后提高灌注和負(fù)壓清石;對(duì)于腎盞積膿者,在低灌注高負(fù)壓下吸出膿液,膿液吸凈后碎石。⑤本組8例同期雙側(cè)FURL,我們選擇每側(cè)結(jié)石均為單發(fā)且單側(cè)最大徑<2 cm者施行同期雙側(cè)手術(shù),術(shù)前均預(yù)置雙J管,術(shù)后均完全清石。Yang等[24]報(bào)道同期雙側(cè)FURL治療上尿路結(jié)石,術(shù)后4周SFR達(dá)86.4%(76/88),認(rèn)為同期雙側(cè)FURL安全可行,尤其適合3 cm以下結(jié)石。我們認(rèn)為同期雙側(cè)FURL可作為雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療方法,但應(yīng)嚴(yán)格篩選病例。⑥腎下盞結(jié)石處理仍比較棘手。本組隨訪3個(gè)月,仍有2例結(jié)石殘留,均為腎下盞結(jié)石患者,末端可彎曲的輸尿管鞘仍可能無(wú)法達(dá)到所有腎盞。

綜上所述,末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石安全、可行,但需要更大宗病例研究證實(shí)。