何龍貴 何亦工 吳海彪 何少華 肖智祥

(武夷山市立醫(yī)院普外科,武夷山 354300)

由于先天性鞘狀突未閉,出生后各種原因引起腹內(nèi)壓增高,使腹腔內(nèi)容物經(jīng)未閉合的內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝或陰囊內(nèi),形成腹股溝斜疝[1]。根據(jù)腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口直徑,≥15 mm為巨大型或大開口型,5～15 mm為普通型,<5 mm為隱匿型[2]。兒童發(fā)病機(jī)制與成人不同,不存在腹壁肌肉薄弱缺陷,因此腹股溝內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)即可治愈[3],目前小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)普遍應(yīng)用[4～7],但內(nèi)環(huán)口寬大(直徑≥15 mm)的巨大腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。對(duì)于巨大腹股溝斜疝的處理,除了傳統(tǒng)的開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)以外,腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎并臍正中或內(nèi)側(cè)襞修補(bǔ)術(shù)等報(bào)道較多[9～11],可在一定程度上降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為處理好疝囊的縫合及打結(jié)也可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),所以采用腹膜外注水法行經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療兒童巨大腹股溝斜疝,2019年6月～2022年9月完成37例,現(xiàn)與同期28例常規(guī)三孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行回顧性比較,探討其療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為單側(cè)腹股溝斜疝,可手法復(fù)位,術(shù)中腹腔鏡下測(cè)量內(nèi)環(huán)口直徑≥15 mm,近3個(gè)月無腹腔內(nèi)手術(shù)史,無合并其他腹腔疾病。

共納入65例,男45例,女20例,年齡13～60個(gè)月,(32.8±11.3)月。均為家長發(fā)現(xiàn)腹股溝或陰囊區(qū)腫塊,左側(cè)43例,右側(cè)22例?？ǔ邷y(cè)量疝囊體表最大徑1.0～9.5 cm,(4.68±1.97)cm。超聲提示單側(cè)腹股溝斜疝。16例有嵌頓史,均手法復(fù)位休息1周后手術(shù)。

術(shù)前充分告知家屬2種手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)合家屬意愿選擇手術(shù)方式,其中37例行經(jīng)臍單部位腹腔鏡聯(lián)合腹膜外注水法疝囊高位結(jié)扎術(shù)(經(jīng)臍組),另28例行常規(guī)三孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)(三孔組)。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍組 全麻下行經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡聯(lián)合腹膜外注水法疝囊高位結(jié)扎術(shù)。臍環(huán)左右兩側(cè)皮膚皺褶處做弧形小切口,用蚊式鉗于切口內(nèi)向腹腔做隧道擴(kuò)張,氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔,建立氣腹(腹壓約8～10 mm Hg),退出氣腹針,分別置入5 mm trocar(圖A),置入操作鉗及30°腹腔鏡。頭低腳高,向健側(cè)傾斜約30°。探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況,腹腔鏡下用輸尿管支架管測(cè)量患側(cè)內(nèi)環(huán)口直徑,若為單側(cè)斜疝,且內(nèi)環(huán)口直徑≥15 mm,確診為單側(cè)巨大腹股溝斜疝(圖B),并做好記錄。7號(hào)神經(jīng)阻滯用長針頭于患側(cè)內(nèi)環(huán)口外側(cè)方體表刺入,緩慢刺入至內(nèi)環(huán)口周圍腹膜層外,針尾接帶有生理鹽水的注射器,緩慢注入腹膜外層,使內(nèi)環(huán)口近側(cè)生殖血管與腹膜分離,內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)皺褶處腹膜與髂血管、輸精管等重要結(jié)構(gòu)分離,形成漂浮的腹膜層(圖C),注水分離完畢后退出長針頭。

2-0愛惜邦不可吸收縫線于右側(cè)腹壁無血管區(qū)穿刺入腹腔內(nèi),直視下由操作鉗夾入腹腔,尾線留在體表外,患側(cè)內(nèi)環(huán)口外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)(圖D),沿漂浮的腹膜后潛行進(jìn)針,順時(shí)針縫合內(nèi)環(huán)口(圖E),于進(jìn)針點(diǎn)處出針,單手操作完成內(nèi)環(huán)口的荷包縫合(圖F),并與在腹腔外的縫線配合(圖G),完成荷包打結(jié),確認(rèn)打結(jié)牢固后,剪斷縫線(圖H),縫針于腹壁再次穿出體外。探查腹腔無異常后,關(guān)閉氣腹,排空CO2,撤離腹腔鏡器械及trocar,5-0快薇喬可吸收縫線皮內(nèi)縫合傷口(圖I)。

圖1 經(jīng)臍單部位腹腔鏡聯(lián)合腹膜外注水法疝囊高位結(jié)扎術(shù):A.臍環(huán)左右兩側(cè)置入2個(gè)5 mm trocar;B.腹腔鏡下測(cè)量內(nèi)環(huán)口直徑,確認(rèn)為巨大疝;C.于內(nèi)環(huán)口外上方體表直視下穿入長針頭至腹膜后潛行,緩慢注入生理鹽水,將腹膜與生殖血管及輸精管或子宮圓韌帶分離;D～H.于腹壁穿入2-0不可吸收帶針線,腹腔鏡下單手持針操作,于腹膜后順時(shí)針走行,荷包縫合內(nèi)環(huán)口,并牢固打結(jié);I.切口皮內(nèi)縫合后

1.2.2 三孔組 全麻下行常規(guī)三孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。臍環(huán)左側(cè)皮膚皺褶處做弧形小切口,用蚊式鉗于切口內(nèi)向腹腔做隧道擴(kuò)張,氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔,建立氣腹(腹壓約8～10 mm Hg),退出氣腹針,置入5 mm trocar和30°腹腔鏡,于臍部左側(cè)及右側(cè)腹直肌外緣分別置入5 mm trocar作為操作孔,置入操作鉗。頭低腳高,向健側(cè)傾斜約30°。2-0愛惜邦不可吸收縫線于右側(cè)腹壁無血管區(qū)穿刺入腹腔內(nèi),直視下由操作鉗夾入腹腔,患側(cè)內(nèi)環(huán)口外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),沿腹膜后潛行進(jìn)針,荷包縫合內(nèi)環(huán)口,于進(jìn)針點(diǎn)處出針,并在直視下打結(jié),確認(rèn)打結(jié)牢固后,剪斷縫線,縫針于腹壁再次穿出。探查腹腔無異常后,關(guān)閉氣腹,排空CO2,撤離腹腔鏡器械及trocar,5-0快薇喬可吸收縫線縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間(切皮開始至切口縫合結(jié)束),術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(采用Wong-Baker面部表情疼痛量表法)和住院時(shí)間。并發(fā)癥包括切口滲血,皮下氣腫(切口周圍皮下捻發(fā)感),切口線結(jié)反應(yīng)(隨訪30 d觀察切口愈合情況),睪丸高位(術(shù)后1年門診體檢,若平臥位放松狀態(tài)下,患側(cè)睪丸無法自然松弛位于陰囊內(nèi)而縮入腹股溝管內(nèi),則診斷睪丸高位),復(fù)發(fā)(術(shù)后30 d和1年門診體檢是否有腹股溝腫物凸出,必要時(shí)彩超復(fù)查)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù),無術(shù)中并發(fā)癥,出血均<2 ml,圍手術(shù)期未使用抗生素。經(jīng)臍組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分低于三孔組(P<0.05),2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、各并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。均隨訪1年,三孔組1例(3.6%,1/28)術(shù)后2周復(fù)發(fā),1例(5.3%,1/19)睪丸高位,經(jīng)臍組無復(fù)發(fā)和睪丸高位。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

兒童腹股溝斜疝的治療方法已由傳統(tǒng)開放小切口腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下腹膜內(nèi)或腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù),不僅創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,而且能夠同時(shí)探查對(duì)側(cè),避免遺漏對(duì)側(cè)隱匿疝[12,13],但仍有一定的復(fù)發(fā)率,與疝囊內(nèi)環(huán)口大、小嬰兒腹橫筋膜發(fā)育不良或術(shù)者手術(shù)不熟練等有關(guān)。

對(duì)于兒童巨大腹股溝斜疝的治療,除了傳統(tǒng)開放手術(shù)方法,目前更集中于腹腔鏡下對(duì)于內(nèi)環(huán)口的處理,包括最常見的直接荷包縫合,以及臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加強(qiáng)[9～11]、單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法[14]等。我們認(rèn)為,對(duì)于巨大腹股溝斜疝的治療,不管用什么方法,最重要的是內(nèi)環(huán)口縫合確切,沒有遺漏,才能真正降低復(fù)發(fā)率。

在長期臨床實(shí)踐中,對(duì)于經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡聯(lián)合腹膜外注水法治療兒童巨大腹股溝斜疝,我們積累了自己的經(jīng)驗(yàn):①單部位雙孔手術(shù)筷子效應(yīng)的對(duì)策。鏡鞘與操作鞘均在同一部位,緊靠于臍環(huán),筷子效應(yīng)明顯[15],加上巨大腹股溝斜疝多為小年齡兒童,腹腔空間小,手術(shù)難度增加。我們將目鏡置于操作鉗后面,配合適當(dāng)調(diào)整光纖旋轉(zhuǎn)的角度,做到手術(shù)視野最大化,精細(xì)穩(wěn)步操作,確保每一步驟確切。②腹膜外注水法的應(yīng)用。采用神經(jīng)阻滯用的細(xì)長針頭,腹腔鏡直視下于內(nèi)環(huán)口外側(cè)方體表刺入,針尖在腹膜層外緩慢潛行,并注入生理鹽水,使腹膜層與生殖血管、髂血管、輸精管等重要結(jié)構(gòu)分離,形成漂浮的腹膜層(圖C)。穿針過程需特別注意勿損傷血管,針尖上挑,頂住腹膜層,始終保持針尖在脂肪層與腹膜層之間。注水過程中,若針尖穿入脂肪層,則停止注水,后退針尖,再次頂住腹膜層并注水,將血管、輸精管等結(jié)構(gòu)與腹膜分離,形成腹膜層外的無血管區(qū)域,此時(shí)再做荷包縫合即可快速穿行(圖D)。③內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)皺襞的處理。巨大腹股溝斜疝的內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)皺襞多寬大,皺褶多,完整的內(nèi)環(huán)口縫合是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。首先,可通過腹膜外注水,盡量能夠?qū)⑨樇獯┲链颂幉⒆⑺?而此處距離體表較遠(yuǎn),需穿刺前選擇好穿刺點(diǎn),可在腹腔鏡直視下體表用指尖預(yù)先定位,通常選擇內(nèi)環(huán)口外側(cè)方靠外后側(cè),此穿刺點(diǎn)與腹膜后基本水平,避免因穿刺點(diǎn)靠前無法下壓潛行而無法達(dá)到內(nèi)側(cè)皺襞處;其次,注水需緩慢操作,避免損傷髂血管與腹壁下血管;另外,如皺襞巨大,一次注水無法完全展開,可用縫線懸吊牽引,經(jīng)腹壁穿入縫針,于皺襞處縫針后經(jīng)腹壁懸吊,亦可顯露皺襞,協(xié)助此處腹膜的縫合。應(yīng)避免漏針,皺褶處每縫一針及時(shí)展開確認(rèn),若漏針,需重新縫合。④打結(jié)的處理。內(nèi)環(huán)口荷包縫合后,因?yàn)槭菃问植僮?且巨大內(nèi)環(huán)口存在較大張力,縫線內(nèi)腹膜組織較厚,打結(jié)需特別注意牢固不松動(dòng)。我們更傾向于第一個(gè)打單結(jié),而不是外科結(jié),先打第一個(gè)正結(jié),基本打緊后,再進(jìn)行第二個(gè)結(jié),此時(shí)把第二個(gè)線結(jié)縮小但不打緊,重新再把第一個(gè)結(jié)打緊,助手輕輕牽拉住縫線另一端避免線結(jié)松動(dòng),術(shù)者快速拉緊第二個(gè)線結(jié),此后再打兩個(gè)線結(jié),檢查線結(jié)牢固、陰囊無氣腫,即可剪斷尾線(圖H)。⑤手術(shù)入路的選擇。通常我們選擇繞臍弧形小切口,順臍部皺褶處切開,術(shù)后切口皮內(nèi)縫合,傷口更隱蔽美觀,且臍部單部位切口,患兒自我感覺一處傷口疼痛,與三孔手術(shù)相比,疼痛感輕微,疼痛范圍小,手術(shù)體驗(yàn)更好。

本研究2組均順利完成手術(shù),經(jīng)臍組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分低于三孔組,得益于腹膜外注水避免神經(jīng)血管損傷,術(shù)中基本做到無血操作,單部位切口降低疼痛感,對(duì)患兒身心健康發(fā)育起到重要作用[16]。2組均隨訪至術(shù)后1年,經(jīng)臍組無復(fù)發(fā),三孔組1例復(fù)發(fā),患兒2歲,術(shù)前腹股溝斜疝體積較大(疝囊體表最大徑9.5 cm),反復(fù)腹股溝陰囊腫大,可自行還納,術(shù)中見內(nèi)環(huán)口直徑2.5 cm,行高位結(jié)扎,術(shù)后2周腹股溝處仍有凸出(疝囊體表最大徑2.5 cm),但較術(shù)前明顯縮小,彩超提示腹股溝斜疝可能,繼續(xù)隨訪觀2個(gè)月,腹股溝仍可見腫物凸出,遂再次手術(shù),見原內(nèi)環(huán)口縮小,原來大疝囊變?yōu)樾○弈?考慮復(fù)發(fā)原因?yàn)閮?nèi)環(huán)口巨大,荷包縫合位置較低,且患兒術(shù)后發(fā)生上呼吸道感染,咳嗽多且好動(dòng),導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。針對(duì)此類患兒,術(shù)中需注意判斷荷包縫合的位置,可通過牽拉睪丸,判斷疝囊是否松弛,將睪丸拉至最底部,再尋找荷包縫合的位置,避免縫合位置過低。

綜上所述,對(duì)于兒童巨大腹股溝斜疝,可通過經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡聯(lián)合腹膜外注水法手術(shù),對(duì)內(nèi)側(cè)皺襞仔細(xì)縫合,完整荷包縫合,避免遺漏及復(fù)發(fā),并發(fā)癥少,患兒手術(shù)體驗(yàn)良好。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間短,且為單中心研究,尚需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間以及參與多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。