楊麗霞 崔 瑋 李偉玲 夏 天 左 欣

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院婦產(chǎn)科,宜興 214200)

通常情況下,較小的功能性卵巢囊腫多采取保守處理措施。對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀、超聲評(píng)估進(jìn)行性增大甚至評(píng)估為器質(zhì)性囊腫即子宮內(nèi)膜異位癥或皮樣囊腫,需要手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)因具有術(shù)后疼痛輕、腹腔粘連小、住院周期短等顯著優(yōu)勢(shì)已被醫(yī)患雙方認(rèn)可接受[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和全面推廣,以及患者對(duì)微創(chuàng)的需求,減少或隱藏手術(shù)切口數(shù)量使手術(shù)更加微創(chuàng)和美容,已成為一種新趨勢(shì)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery,TU-LESS)選擇臍孔作為手術(shù)入路,手術(shù)瘢痕隱藏于臍環(huán)處,具有減輕術(shù)后疼痛程度和美容的效果。近年來,單孔腹腔鏡手術(shù)已成功應(yīng)用于卵巢最大直徑≤10 cm囊腫的切除,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染及術(shù)后疼痛與開腹手術(shù)相似[2]。由于筷子效應(yīng)、筒狀視野及手術(shù)視野不穩(wěn)定等因素,經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),目前仍存在爭議。本研究回顧性比較2020年1月～2021年12月我院經(jīng)臍單孔腹腔鏡與常規(guī)四孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床效果,探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫審2022技043),豁免患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為良性卵巢囊腫;②患者生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰,年齡不受限制;③有腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)指征(囊腫直徑≥5 cm,且囊腫逐漸變大或持續(xù)存在)。排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)定,不能耐受腹腔鏡手術(shù);②凝血功能障礙;③多次腹部手術(shù)史,腹腔廣泛粘連;④術(shù)后病理提示惡性;⑤妊娠期或哺乳期婦女。按以上標(biāo)準(zhǔn)納入252例,根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式分為單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)(單孔組,n=58)和傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)(四孔組,n=194),2組一般資料差異有顯著性(P<0.05),存在選擇偏倚、混雜變量。采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM),選擇變量包括年齡、BMI、卵巢囊腫最大直徑、囊腫位置、腹部手術(shù)史、CA125和囊腫病理類型。采用最鄰近匹配法進(jìn)行2組間1∶1匹配,卡鉗值取0.02,最終49對(duì)數(shù)據(jù)成功匹配,一般資料差異無顯著性(P>0.05),見表1。

表1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫PSM前后組間基線均衡性比較

1.2 方法

參考臨床診療規(guī)范[3～5]。采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)和常規(guī)腹腔鏡操作器材,2組手術(shù)由同一術(shù)者及團(tuán)隊(duì)完成。單孔組:取平臥位,全身麻醉。臍環(huán)下緣做2 cm弧形切口,放置單孔多通道套管(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)并固定,建立氣腹,設(shè)置氣腹壓為11～13 mm Hg。采用雙極鉗電凝卵巢囊腫表面包膜并剪刀剪開,鈍性分離囊腫與卵巢組織間隙,完整剝除整個(gè)囊腫,2-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)成形。沖洗創(chuàng)面,雙極電凝止血,手術(shù)完畢,移除單孔多通道裝置。四孔組:以臍孔為觀察孔,下腹部相應(yīng)部位分別建立操作孔,卵巢囊腫剝除操作與單孔組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

主要評(píng)估指標(biāo):①療效性指標(biāo):住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn): 患者生命體征平穩(wěn),血象正常且切口愈合良好)、術(shù)后24、72 h疼痛評(píng)分[采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS),1～10分,分值越高痛感越強(qiáng)烈,常規(guī)由護(hù)士評(píng)分并記錄在護(hù)理記錄單上]及術(shù)后3個(gè)月瘢痕主觀滿意度(采用切口美容度問卷調(diào)查評(píng)分:1不滿意,2滿意,3非常滿意,滿意度=非常滿意率+滿意率)[6];②安全性指標(biāo):術(shù)中囊腫溢出(術(shù)中囊腫破裂)率、術(shù)后并發(fā)癥[術(shù)后發(fā)熱(體溫≥38.3 ℃)、切口感染(切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛表現(xiàn))、腹腔內(nèi)出血(腹腔引流出>600 ml/3 h血性液體)、術(shù)后腸梗阻(影像學(xué)提示出現(xiàn)液氣平)等]發(fā)生率及囊腫復(fù)發(fā)率(術(shù)后3個(gè)月門診B超復(fù)查是否囊腫復(fù)發(fā));③經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):住院總費(fèi)用(患者住院期間產(chǎn)生所有醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用)。次要評(píng)估指標(biāo):手術(shù)時(shí)間(從切皮開始到縫合皮膚切口結(jié)束)、術(shù)中出血量(術(shù)中麻醉記錄單記錄)、術(shù)后胃腸道恢復(fù)排氣時(shí)間(術(shù)后首次肛門恢復(fù)排氣時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中囊腫破裂發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與四孔組比較,單孔組住院總費(fèi)用明顯增加,術(shù)后胃腸道恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。單孔組術(shù)后24 h(早期)疼痛VAS評(píng)分較低(P=0.000),但2組術(shù)后72 h VAS評(píng)分差異無顯著性(P=0.082)。術(shù)后腹壁瘢痕滿意度單孔組明顯優(yōu)于四孔組(P=0.007),見表2。2組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔遲發(fā)性出血;單孔組術(shù)后發(fā)熱1例、切口感染1例,四孔組術(shù)后發(fā)熱1例、切口感染2例、粘連性腸梗阻1例,均保守對(duì)癥處理后痊愈。2組術(shù)后3個(gè)月隨訪均未見囊腫再復(fù)發(fā)。

表2 2組PSM后術(shù)中、術(shù)后情況比較[M(P25,P75),n=49]

3 討論

目前,由于腹腔鏡在美容、圍手術(shù)期及術(shù)后療效和并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì),已成為卵巢腫瘤切除的首選術(shù)式。TU-LESS是近年來微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步延伸和探索,更為突出的美容優(yōu)勢(shì),為年期女性患者對(duì)腹壁瘢痕的擔(dān)憂提供了更佳的選擇。這種心理上的撫慰,完美契合微創(chuàng)手術(shù)的理念,被越來越多地應(yīng)用于婦科手術(shù)中,包括卵巢囊腫剔除、附件切除、全子宮切除等[7]。本研究采用PSM匹配后,2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、囊腫溢出率、術(shù)后并發(fā)癥及囊腫復(fù)發(fā)率等手術(shù)安全性方面差異無顯著性(P>0.05);在短期臨床療效方面,單孔組顯示出一定優(yōu)越性,住院時(shí)間更短,術(shù)后胃腸道排氣時(shí)間早,術(shù)后早期疼痛輕,切口瘢痕滿意度更佳;另外,單孔組存在住院費(fèi)用高的不足。我們初步研究提示單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)是安全、可行的,對(duì)于具有美容要求的患者,值得推廣實(shí)施,與國內(nèi)大多中心研究[7～9]的結(jié)論一致。然而,Schmitt等[2]一項(xiàng)納入1975～2015年16篇共543例單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療附件良性疾病(包括卵巢囊腫剝離及附件切除2種術(shù)式)meta分析結(jié)果顯示,術(shù)后6、24 h疼痛評(píng)分、出血量、住院時(shí)間、美容效果和中轉(zhuǎn)開腹率方面,單孔腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組無顯著差異。Schmitt等[8]2017年開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,評(píng)估單孔腹腔鏡手術(shù)在良性附件手術(shù)中的價(jià)值,目前該研究仍在進(jìn)行中,尚未有數(shù)據(jù)發(fā)表。本研究僅評(píng)估圍術(shù)期指標(biāo),未進(jìn)一步全面追蹤隨訪患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、長期生活質(zhì)量等指標(biāo)。我們期待更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的安全性及有效性。

單孔手術(shù)減少操作端口數(shù)量也意味著手術(shù)部位周圍的器械擁擠。不同于傳統(tǒng)腹腔鏡“三角”視野操作,單孔手術(shù)器械與鏡頭處于同軸位置,開展早期經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)最佳視野和操作不能同時(shí)滿足的尷尬局面,并且“筷子效應(yīng)”還會(huì)增加手術(shù)中縫合、打結(jié)等操作的難度,延長手術(shù)時(shí)間[4]。雖然這些技術(shù)操作性困難可以通過術(shù)者不斷提高手術(shù)技巧,累積手術(shù)量來克服,但在推廣應(yīng)用方面勢(shì)必需要較長的學(xué)習(xí)曲線。因此,單孔手術(shù)臨床推廣應(yīng)用價(jià)值存在一定爭議[9]。在臨床上選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí),是行多孔、減孔、單孔,還是雜交腹腔鏡技術(shù),術(shù)者應(yīng)綜合考慮多方面的因素,對(duì)患者要“量體裁衣,私人訂制”[10]。本研究單孔組手術(shù)時(shí)間與四孔組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),這得益于單孔腹腔鏡手術(shù)在標(biāo)本取出時(shí)更便捷省事,另一方面,在部分體型消瘦或囊腫較大患者,經(jīng)臍的單孔類似于腹部傳統(tǒng)輔助小切口,可將囊腫提至單孔下方處,直視下快速吸凈囊液后提出切口外,行囊腫剝除后縫合卵巢放回腹腔。這種體內(nèi)體外相結(jié)合的模式,顯著縮短手術(shù)操作時(shí)間,且有效降低術(shù)中卵巢囊腫破裂率。目前已有文獻(xiàn)[11]報(bào)道單孔腹腔鏡在巨大囊腫(>10 cm)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

影響卵巢囊腫手術(shù)療效的一個(gè)重要因素就是術(shù)中腫瘤破裂溢出。腹腔鏡手術(shù)中卵巢腫瘤破裂率為6%～27%,甚至超過60%[11]。術(shù)中腫瘤破裂存在導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。Eisenberg等[12]meta分析顯示術(shù)中良性卵巢囊腫破裂與再次手術(shù)、不孕不育、術(shù)后發(fā)熱、再入院率等結(jié)局無相關(guān)性,但術(shù)中溢液與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(RR=3.1,95%CI:1.05～9.14)。然而,Hizkiyahu等[13]對(duì)186例卵巢囊腫切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究分析,結(jié)果顯示術(shù)中囊腫溢出與囊腫直徑和腹腔粘連相關(guān),與卵巢囊腫復(fù)發(fā)率和短期或長期術(shù)后結(jié)局無關(guān)。本研究2組患者術(shù)中囊腫破裂率均為20.4%(10/49),短期隨訪均未有囊腫復(fù)發(fā)。從外科腫瘤學(xué)的角度,“不接觸隔離技術(shù)”原則依然是任何實(shí)體腫瘤術(shù)中需遵循的第一原則,術(shù)者在手術(shù)中應(yīng)極力避免囊腫破裂引起腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn),合理采用相應(yīng)保護(hù)措施,如標(biāo)本袋內(nèi)剝除囊腫[14]。對(duì)于較大囊腫可以采用關(guān)閉氣腹,充分利用單孔提供的輔助小切口,借鑒甲狀腺外科Miccoli手術(shù)策略,在腔鏡系統(tǒng)直視下操作。其次,對(duì)于術(shù)前高度懷疑卵巢惡性或交界性腫瘤的患者,TU-LESS的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎,建議有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)開展。

綜上所述,單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)臨床療效相當(dāng),由于單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)住院時(shí)間短,術(shù)后24 h疼痛VAS評(píng)分低,手術(shù)切口滿意度高,對(duì)于有美容需求的患者,是有效的替代方案。