孫 娟 吳 薇 黃 燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

隨著我國(guó)進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為了加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師資格考試的主流模式，并緊密結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況和中醫(yī)藥特點(diǎn)，出臺(tái)了《2016 年醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試實(shí)施方案》。

分階段考試改革方案是國(guó)家中醫(yī)藥管理局通過(guò)反復(fù)論證提出的，符合全球醫(yī)師資格考試國(guó)際趨勢(shì)，也符合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展和建立醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的實(shí)際需求，是醫(yī)、教協(xié)同推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，也是國(guó)家中醫(yī)行業(yè)規(guī)范管理的重要舉措，關(guān)系到未來(lái)我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格制度的建立和我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式的優(yōu)化。

自2016 年開(kāi)始，廣州中醫(yī)藥大學(xué)作為8 所試點(diǎn)中醫(yī)院校之一參與國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心關(guān)于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的實(shí)證研究。

1 研究背景和現(xiàn)狀

21 世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育就開(kāi)始重視實(shí)習(xí)前階段的臨床技能培訓(xùn)，明確提出“不要把臨床技能培訓(xùn)的任務(wù)留給教學(xué)醫(yī)院（實(shí)習(xí)階段）”［1］。他們大量采用多媒體輔助和模擬教學(xué)［2］、同伴互助學(xué)習(xí)、小組學(xué)習(xí)等教學(xué)模式整合臨床基本技能培訓(xùn)課程，使醫(yī)學(xué)生自步入臨床實(shí)習(xí)伊始，就已經(jīng)擁有了較熟練的臨床技能并因此充滿自信［3］，從而較快地完成從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，保證了醫(yī)療和實(shí)習(xí)質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育在臨床實(shí)踐部分還是存在很多問(wèn)題，特別是實(shí)踐課程設(shè)置尚欠合理，臨床帶教效果也不甚理想。無(wú)論是西醫(yī)教育還是中醫(yī)教育，“重理論輕實(shí)踐”的現(xiàn)象還是非常普遍，對(duì)臨床技能訓(xùn)練雖然越來(lái)越重視，但由于種種原因仍然投入不夠［4］，臨床技能課程的比例也嚴(yán)重不足，在五年制本科教育中尤為突出，表現(xiàn)在：（1）學(xué)生總的課程很多，學(xué)習(xí)壓力很大；（2）絕大多數(shù)都是理論課，正式的臨床技能培訓(xùn)課程很少，只有診斷學(xué)、外科學(xué)有少量實(shí)踐課時(shí)，但總體也是以理論講授為主。

所以在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，大多數(shù)沒(méi)有足夠的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)，也沒(méi)能對(duì)基本的技能做到熟悉和掌握。由于缺乏臨床基礎(chǔ)技能功底，學(xué)生真正進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后，很多情況下沒(méi)機(jī)會(huì)動(dòng)手，也不敢動(dòng)手，實(shí)習(xí)效果自然大打折扣。這樣的狀況顯然與目前分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的目標(biāo)和要求相距甚遠(yuǎn)。

同時(shí)從以往執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核的結(jié)果來(lái)看，剛畢業(yè)的本科生大多也存在基礎(chǔ)知識(shí)薄弱、臨床操作生疏、臨床思維欠完整的情況［5］。其主要問(wèn)題表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：（1）詢問(wèn)病史主次不分，條理不清，不能?chē)@主訴展開(kāi)論述，對(duì)疾病的鑒別診斷也抓不住相關(guān)的癥狀和體征進(jìn)行詢問(wèn)，以致病史采集信息不完整；（2）診斷思路凌亂，缺乏綜合分析和邏輯思維能力；（3）體格檢查基本功不扎實(shí)，動(dòng)作生疏、操作不規(guī)范、漏項(xiàng)較多?？傊?，從現(xiàn)行的臨床教學(xué)效果看，臨床技能實(shí)訓(xùn)在課程內(nèi)容和課程時(shí)數(shù)等多方面均需進(jìn)一步完善和加強(qiáng)。

2 研究意義和基礎(chǔ)

自2016年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)參與的國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心關(guān)于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的實(shí)證研究，第一階段考核包括醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和臨床基本技能兩部分，主要考核對(duì)象是本科階段第四學(xué)年的學(xué)生，這是將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的第一道門(mén)檻提前設(shè)在了本科階段高年級(jí)，不同于以往，如果第一階段考核不合格意味著沒(méi)有資格繼續(xù)參加后續(xù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合考試，也就不具備畢業(yè)后從事臨床的基本條件。

可見(jiàn)中醫(yī)教育的趨勢(shì)和導(dǎo)向?qū)€沒(méi)有進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的本科階段學(xué)生提出了更高的要求，除了要求高年級(jí)本科生掌握在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)外，還強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的掌握。作為中醫(yī)高等院校的管理部門(mén)，必須適應(yīng)這一改革趨勢(shì)，及時(shí)地、有針對(duì)性地完善臨床技能實(shí)訓(xùn)內(nèi)容和形式，使其與今后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試接軌，強(qiáng)化提高本科階段學(xué)生的臨床操作技能水平，這一研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作為廣州中醫(yī)藥大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)院，第二臨床醫(yī)學(xué)院（即廣東省中醫(yī)院）自辦學(xué)以來(lái)一直重視臨床教學(xué)［6］，特別是技能培訓(xùn)方面，2002年起，便針對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的本科生專門(mén)開(kāi)設(shè)了臨床技能實(shí)訓(xùn)課程-臨床預(yù)備課和技能準(zhǔn)入多站考核，并在2014年本科人才培養(yǎng)方案修訂之際，將該技能培訓(xùn)課程納入了正式教學(xué)計(jì)劃內(nèi)。

雖然廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院多年來(lái)堅(jiān)持實(shí)習(xí)前的臨床技能實(shí)訓(xùn)，對(duì)課程內(nèi)容也進(jìn)行了多次補(bǔ)充，學(xué)生的動(dòng)手能力也有一定提高，但招生規(guī)模不斷擴(kuò)大、醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻，臨床技能實(shí)訓(xùn)課程還是有需要完善的地方，授課教師的培訓(xùn)仍需進(jìn)一步提高，以期與分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革接軌，著力提高臨床技能實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)水平和效果。

筆者在2016 年第一次參與第一階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，在學(xué)生培訓(xùn)的過(guò)程中，作為教學(xué)管理者，深刻體會(huì)到第一階段考試的目的是測(cè)試醫(yī)學(xué)生是否具備臨床所需的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和臨床基本技能；是否能夠在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，對(duì)重要的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行理解并應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。也就是說(shuō)第一階段主要考核學(xué)生是否基礎(chǔ)扎實(shí)，能否理論與實(shí)踐相結(jié)合，靈活運(yùn)用。所以理論知識(shí)是基礎(chǔ)，臨床基本技能是核心，更是難點(diǎn)。

5 年來(lái)，學(xué)院借助自己的臨床技能中心，同時(shí)依托學(xué)校的臨床技能培訓(xùn)中心，對(duì)學(xué)院的現(xiàn)有的臨床實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)行了必要的改革，通過(guò)實(shí)踐也取得了一定成效。

3 主要研究?jī)?nèi)容

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院根據(jù)分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第一階段臨床基本技能的考核內(nèi)容和要求，對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)原有的臨床預(yù)備課內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，充分征求教研室意見(jiàn)，補(bǔ)充了相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)準(zhǔn)入考核以多站輪站方式進(jìn)行，模擬執(zhí)醫(yī)考試的現(xiàn)場(chǎng)考核。

優(yōu)化臨床技能培訓(xùn)師資，全院范圍招募臨床技能培訓(xùn)官，出臺(tái)相關(guān)文件，對(duì)臨床實(shí)訓(xùn)課程的任課教師提出更高要求，對(duì)實(shí)訓(xùn)課程講授與實(shí)操所占比例有明確的規(guī)定，同步進(jìn)行實(shí)訓(xùn)課程的學(xué)生分組評(píng)價(jià)，對(duì)于課程講授過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)做出反饋，對(duì)于課程講授效果好的教師在學(xué)院教師節(jié)表彰大會(huì)中予以表彰。

4 研究實(shí)施方案

4.1 課程內(nèi)容新增增加了課程內(nèi)容，課程時(shí)間也由32學(xué)時(shí)新增至64學(xué)時(shí)。具體課程設(shè)置見(jiàn)表1。

表1 臨床預(yù)備課課程內(nèi)容設(shè)置

4.2 考核改革

4.2.1 考核形式和內(nèi)容實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），內(nèi)容參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試臨床基本技能考核大綱。

4.2.2 考站設(shè)置主要設(shè)置體格檢查（含一般體格檢查和重點(diǎn)?？企w檢項(xiàng)目）、病史采集、針灸推拿考站、其他操作考站（含外科、護(hù)理操作項(xiàng)目）。

4.2.3 師資配備（1）臨床技能培訓(xùn)官招募：院內(nèi)招募熱愛(ài)教學(xué)，主治醫(yī)師及以上資格人員，成立臨床技能培訓(xùn)小組。（2）臨床技能培訓(xùn)官培訓(xùn)：對(duì)臨床技能培訓(xùn)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量的同質(zhì)化。

4.2.4 激勵(lì)機(jī)制廣州中醫(yī)藥大學(xué)的教師們一方面承擔(dān)繁重的臨床工作，另一方面還要兼顧學(xué)校的教學(xué)工作，工作壓力可想而知。為了激勵(lì)臨床科室教師積極參與臨床技能培訓(xùn)課程，學(xué)院特將臨床預(yù)備課由之前的計(jì)劃外教學(xué)課程納入正式的教學(xué)計(jì)劃內(nèi)，并在學(xué)院、學(xué)校教務(wù)處備案，教學(xué)工作量可用于職稱評(píng)審（醫(yī)師系列、教授系列均可使用）、評(píng)先評(píng)優(yōu)教學(xué)業(yè)績(jī)的統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，對(duì)于臨床科室教師，學(xué)院在課酬方面也有一定的補(bǔ)貼，而且每年的校級(jí)、省級(jí)教學(xué)課題申報(bào)，各類教學(xué)評(píng)先評(píng)優(yōu)在同等條件下優(yōu)先推薦積極參與授課的教師。

5 研究實(shí)施成效

5.1 學(xué)生受益面在臨床實(shí)習(xí)前，無(wú)論五年制還是長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生的臨床實(shí)訓(xùn)課程都按照改革方案進(jìn)行了調(diào)整，自2016 年改革以來(lái)，已先后對(duì)5 個(gè)年級(jí)進(jìn)行了實(shí)習(xí)前的技能實(shí)訓(xùn)課程改革，培訓(xùn)考核的學(xué)生人數(shù)1000余人，今后也會(huì)在各年級(jí)繼續(xù)展開(kāi)實(shí)施。

5.2 實(shí)訓(xùn)課程評(píng)價(jià)為了保證改革后的實(shí)訓(xùn)課程質(zhì)量，自改革以來(lái)，每項(xiàng)培訓(xùn)課程都由小組學(xué)生全員評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2）并與學(xué)院督導(dǎo)專家抽查評(píng)價(jià)相結(jié)合。對(duì)實(shí)訓(xùn)任課教師的評(píng)價(jià)從教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)內(nèi)容、示范操作、指導(dǎo)操作、歸納總結(jié)、教學(xué)態(tài)度和教學(xué)效果等多方面按照比重進(jìn)行評(píng)分。

表2 2016年—2021年臨床實(shí)訓(xùn)課程學(xué)生評(píng)估情況匯總（分）

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，示范操作方面，教師操作手法、熟練程度及愛(ài)傷觀念的教育方面的的得分是逐年遞增的；指導(dǎo)操作方面，教師也更加注重放手不放眼，并對(duì)學(xué)生的失敗操作進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)救；教學(xué)準(zhǔn)備和教學(xué)態(tài)度方面的得分也逐年增高。近年來(lái)各教研室參與臨床實(shí)訓(xùn)的優(yōu)秀教師均得到表彰。

5.3 第一階段分階段考核成績(jī)分析2016 年—2019 年，統(tǒng)計(jì)分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)參與分階段考核的結(jié)果（見(jiàn)表3），技能考核的平均分從66.8 分逐步提升至79.3 分，最高分從82.6 分提升至94 分；機(jī)考成績(jī)的平均分從218.3分逐步提升至274.1 分，最高分從273 分提升至332 分?？梢?jiàn)臨床實(shí)訓(xùn)課程改革后，實(shí)訓(xùn)內(nèi)容與考核內(nèi)容接軌，同時(shí)模擬了分階段考核的形式，學(xué)生的臨床實(shí)操技術(shù)明顯提高，表現(xiàn)為分階段考核成績(jī)無(wú)論是技能實(shí)操還是臨床基礎(chǔ)知識(shí)的機(jī)考平均成績(jī)逐年提高，改革成效初顯。

表3 2016年—2019年執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試技能考核成績(jī)

6 討論

近些年，《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》頒布，教育部衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》的出臺(tái)實(shí)施，都非常重視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高，這也確實(shí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重中之重。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局在中醫(yī)人才培養(yǎng)方面，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師資格考試的主流模式，也在著力探索中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革，為此開(kāi)展了分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革的實(shí)證研究，目的就是使在醫(yī)學(xué)生本科階段提高對(duì)臨床基礎(chǔ)技能的掌握，這樣不僅能提高學(xué)生的臨床動(dòng)手自信心，而且為學(xué)生強(qiáng)化從醫(yī)信念、日后敢于臨床、樂(lè)于臨床提供了原動(dòng)力，從而整體提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量。

作為多年來(lái)從事臨床教學(xué)管理工作的一線工作人員，深知在本科階段加大臨床技能實(shí)訓(xùn)力度這項(xiàng)工作，受場(chǎng)地、教學(xué)資源、教學(xué)學(xué)時(shí)、師資配備等諸多客觀原因的影響，有一定的難度。同時(shí)全面鋪開(kāi)，而不是針對(duì)部分班種、部分學(xué)生，每個(gè)年級(jí)五年制學(xué)生200 余人、長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生近80～90 人，近300 名學(xué)生，分十幾個(gè)組上課，并且要分組練習(xí)、多個(gè)項(xiàng)目輪站考核，人數(shù)多、涉及面廣，每個(gè)學(xué)期的上課教師據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)有上百人，還需要相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施配套，所幸廣州中醫(yī)藥大學(xué)技能中心實(shí)力雄厚，第二臨床醫(yī)學(xué)院也有自己的臨床技能培訓(xùn)中心，又分設(shè)幾個(gè)院區(qū)，學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)也相當(dāng)重視，無(wú)論臨床多么繁忙，每個(gè)學(xué)期各個(gè)教研室都會(huì)安排好相關(guān)技能的培訓(xùn)教師，所以這5 年來(lái)，教務(wù)管理部門(mén)才能夠面對(duì)五年制和長(zhǎng)學(xué)制所有學(xué)生開(kāi)展這項(xiàng)課程的改革，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考核的技能部分基本覆蓋，對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)和準(zhǔn)入考核。

通過(guò)實(shí)踐，筆者也確實(shí)體會(huì)到對(duì)于本科階段醫(yī)學(xué)生只有盡早培訓(xùn)、規(guī)范培訓(xùn)、反復(fù)練習(xí)、重復(fù)實(shí)踐基本臨床技能，才能使其夠在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后具有一定的基礎(chǔ)，并提高他們的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量與敢于臨床、勇于臨床的自信心。這項(xiàng)改革工作是基礎(chǔ)向臨床、理論向?qū)嵺`過(guò)渡和銜接的重要一步，今后也必須堅(jiān)持下大力氣夯實(shí)，對(duì)本科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的提高有不可或缺的意義。

7 結(jié)語(yǔ)

本課題的重點(diǎn)改革內(nèi)容是為了與分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革接軌，通過(guò)進(jìn)一步完善臨床技能實(shí)訓(xùn)課程的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)師資培訓(xùn)，規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，著力提高本科階段高年級(jí)學(xué)生的臨床基本技能。研究方案的特點(diǎn)總結(jié)有以下幾點(diǎn)。

7.1 制度配套師資落實(shí)本科生人數(shù)較多，課時(shí)緊張，改革方案中增設(shè)多項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)開(kāi)展多站考核，需要借助多方的支持。學(xué)校方面，分組培訓(xùn)和練習(xí)需要充足的場(chǎng)地和設(shè)備，教務(wù)處技能中心是堅(jiān)強(qiáng)的后盾；學(xué)院方面，培訓(xùn)內(nèi)容涉及多個(gè)教研室，每次實(shí)訓(xùn)需要各教研室多名教師同時(shí)分組授課。通過(guò)制度配套，激勵(lì)措施出臺(tái)，切實(shí)落實(shí)師資力量和培訓(xùn)力度。

7.2 內(nèi)容完善形式吻合對(duì)現(xiàn)行臨床實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)行梳理，及時(shí)補(bǔ)充和完善課程內(nèi)容，規(guī)范培訓(xùn)項(xiàng)目?？己诵问脚c執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革吻合，做到模擬現(xiàn)場(chǎng)。通過(guò)近2 年的執(zhí)醫(yī)分階段考核的第一階段進(jìn)行檢驗(yàn)，初顯成效，后續(xù)會(huì)在實(shí)踐中不斷提高教學(xué)水平，提升學(xué)生綜合臨床技能。

7.3 有效接軌重在反饋通過(guò)該項(xiàng)目的實(shí)施，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有效接軌的同時(shí)，注重各年級(jí)學(xué)生的意見(jiàn)反饋，及時(shí)將不到位、不合理、不規(guī)范的課程內(nèi)容進(jìn)行修訂，最終以執(zhí)醫(yī)考試通過(guò)率作為檢驗(yàn)實(shí)效的有效途徑。

總之，通過(guò)系統(tǒng)性、規(guī)范性、科學(xué)性的改革，著力適應(yīng)分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的新要求，通過(guò)一定的師資配置與課程調(diào)整，廣州中醫(yī)藥大學(xué)本科階段高年級(jí)學(xué)生的基本技能確實(shí)有所提升，同時(shí)也促進(jìn)了臨床教學(xué)質(zhì)量再上新臺(tái)階。