舒碧瑩 黃文琦 李文娟

(上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科,上海 200072)

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是巴拉尼協(xié)會近幾年提出的新概念,是一種慢性前庭功能障礙性疾病,以頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈為主要癥狀[1]。PPPD好發(fā)于女性,患病年齡集中在40～60歲[2]。西醫(yī)治療PPPD主要以5-羥色胺能精神藥物為主[1]。PPPD屬慢性疾病,長期使用精神藥物治療副作用明顯。而中醫(yī)治療眩暈歷史悠久,有其獨特的優(yōu)勢,同時一定程度上能減輕西藥的副作用[3]。因此結(jié)合中醫(yī)治療PPPD是必要的?，F(xiàn)將中醫(yī)治療PPPD研究進展總結(jié)如下。

1 PPPD的中醫(yī)認識

PPPD是常見的頭暈疾病之一,15%～20%的頭暈患者診斷為PPPD[4]。查閱文獻發(fā)現(xiàn),目前中醫(yī)對其治療包括中藥、針灸等,療效顯著。PPPD所對應的中醫(yī)病名及其病因病機分析如下。

1.1 病名 李榮榮等[5]研究發(fā)現(xiàn),PPPD在中醫(yī)古籍中未出現(xiàn)過,但根據(jù)其三大主要癥狀頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈以及現(xiàn)代中醫(yī)各家診治該病的規(guī)律,將PPPD歸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇。崔智慧等[6]對193例PPPD患者進行中醫(yī)證候研究,除了根據(jù)其三大主要癥狀將PPPD歸于中醫(yī)學“眩暈”范疇之外,還發(fā)現(xiàn)PPPD患者因頭暈反復發(fā)作,會出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀,部分醫(yī)家針對焦慮、抑郁癥狀明顯的患者,也將PPPD歸屬于中醫(yī)學“郁病”范疇進行治療。陳祝越等[7]研究顯示,對PPPD焦慮、抑郁癥狀治療目的是緩解頭暈,表明本病治療的核心是頭暈,因此,PPPD應屬中醫(yī)學“眩暈”范疇。

1.2 病因病機 PPPD歸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇,其病因病機不同時期醫(yī)家各有其理論,可概括為四點,“風、痰、瘀、虛”。

1.2.1 風邪致眩 張凌凌等[8]研究暈平方顆粒(藥物組成:天麻、鉤藤、石決明、柴胡、白芍、生龍骨、生牡蠣)治療肝陽上亢、風陽上擾型眩暈,認為因情緒所致眩暈與肝陽化風關(guān)系更為密切。李榮榮等[5]認為肝在五氣中對應風,風性輕揚易上行上擾清竅發(fā)為頭暈。這都表明風邪致眩病機?！端貑枴酚涊d“風氣流行,脾土受邪……甚則忽忽善怒眩冒癲疾”,提出風為陽邪,易襲陽位,易伴他邪上犯清竅,發(fā)為眩暈。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風陽上冒耳”,陽亢化風上擾清竅,提出內(nèi)風致眩。這體現(xiàn)出風邪致眩這一觀點經(jīng)歷了從外風致眩到內(nèi)風致眩的繼承發(fā)展過程。

1.2.2 痰邪致眩 王艷等[9]認為飲食不節(jié),偏于肥甘厚味易生痰,痰濕中阻而發(fā)眩暈。治療過程中使用半夏白術(shù)天麻湯,通過化痰祛濕而減輕眩暈。黎輝等[10]認為眩暈病機為脾土虧虛而氣血不足,津液停滯,化為痰濕所致。張仲景于《金匱要略》提出“心下有支飲,其人苦冒?！?首次提出眩暈病因病機是支飲,支飲現(xiàn)代認為即是痰飲內(nèi)盛,這是痰邪致眩的理論基礎(chǔ)。隋代巢元方《諸病源候論》提到“痰水積聚,在于胸腹,遇冷熱之氣相搏,結(jié)實不消,故令人心腹痞滿,頭眩目暗”,詳述了痰邪致眩的病機過程。元朱丹溪《丹溪心法》記載“頭眩,痰夾氣并火,無痰不作眩。痰因火動,以有痰濕者,有火痰者”,正式提出痰邪致眩,眩暈必有痰邪參與其中。

1.2.3 瘀邪致眩 張孟等[11]研究提出,飲食過食辛辣肥甘,痰濕日久,瘀血內(nèi)生,瘀血上沖于腦發(fā)為眩暈。喬彥群[12]也認為,瘀血阻竅,清陽不升,腦髓失養(yǎng)而發(fā)眩暈。《素問·四時刺逆從論》曰“澀則積病,善病巔疾”,巔疾現(xiàn)認為包含眩暈,積病為瘀血阻絡(luò),這是瘀邪致眩最早的記載。宋代楊士瀛《仁齋直指方》記載“瘀滯不行,皆能眩暈”,正式提出瘀邪致眩理論。在此之前,瘀邪更多指內(nèi)瘀,未明確提出外傷瘀邪。直至明代虞摶《醫(yī)學正傳》提出“外有因墜損而眩運者,中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經(jīng),以散其瘀結(jié)”,在此完善了瘀邪致眩的理論,將外傷瘀血加入瘀邪致眩的病機之中。

1.2.4 因虛致眩 于曉明等[13]認為,PPPD發(fā)作多在站立或行走時出現(xiàn),休息時可減輕,因此本病以虛為主,與氣血虛相關(guān)。譚璐璐等[14]認為,PPPD發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟,氣血不足是導致本病發(fā)生的關(guān)鍵,因此其治法核心是調(diào)肝膽以和氣血。亓光峰等[15]研究益氣聰明湯治療氣血虧虛型眩暈患者,提出部分眩暈患者是由氣血虧虛、清陽不升所致。《靈樞·口問》中“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！标U明氣虛腦失養(yǎng)可出現(xiàn)眩暈。《普濟方》載“夫風頭眩者,頭與目具運也,由血氣虛,風邪入于腦,而引目系故也”,細述血虛致眩,血虛營衛(wèi)失調(diào),邪氣入內(nèi),發(fā)而為眩。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》細述氣虛致眩。自此,因虛致眩理論逐漸完善,虛主要歸于氣血虧虛。

眩暈病因病機除以上4種觀點外,鄭雙飛等[16]提出臟腑邪氣致眩,雖然因地域環(huán)境氣候等因素,各家所側(cè)重的病位各有不同,但所中臟腑不同所出現(xiàn)相應的臨床癥狀,可讓臨床治療更具有針對性,越來越多的醫(yī)家開始重視。翻閱古籍,我們發(fā)現(xiàn)臟腑邪氣致眩也有其歷史淵源,如《靈樞·五邪》提到“邪在心,則病心痛,喜悲,時眩仆”,表明心臟受邪,眩暈同時還會出現(xiàn)心痛、喜悲的癥狀;《素問·至真要大論》曰:“跗腫骨痛陰痹,陰痹者按之不得,腰脊頭項痛,時?！”居谀I”,提示腎臟受邪,眩暈同時還可出現(xiàn)腰脊頭痛的臨床表現(xiàn);《金匱要略》記載“肺痿吐涎沫而不咳者,其不渴,必遺尿,小便數(shù)……此為肺中冷,必?！?表明病位在肺,眩暈的同時還可出現(xiàn)吐涎沫的癥狀。臟腑邪氣致?？商岣弋敶嗅t(yī)醫(yī)生治療方案的精準度,更加符合現(xiàn)代化治療的標準。

2 PPPD中醫(yī)治療

目前,西醫(yī)對PPPD的治療主要包括藥物治療、前庭平衡康復等治療方法。廖峻等[17]研究前庭康復訓練聯(lián)合帕羅西汀治療PPPD,通過鍛煉前庭維持患者運動中視覺敏感度、頭眼協(xié)調(diào)和軀體平衡,療效顯著。而國內(nèi)目前對PPPD的治療主要是中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)治療,臨床實踐發(fā)現(xiàn)中醫(yī)參與PPPD治療,療效更佳。中醫(yī)治則雖各不相同,但本質(zhì)相同,同為補虛瀉實,調(diào)和陰陽,陰平陽秘。

2.1 中藥治療

2.1.1 單味中藥 柴胡具有疏肝解郁、升舉陽氣的作用,化學成分包含多糖類、皂苷類,現(xiàn)代藥理研究顯示,這些成分可作用于神經(jīng)系統(tǒng),具有抗抑郁的功效。PPPD伴有焦慮癥狀,可選用柴胡從肝論治,以緩解患者焦慮癥狀從而減輕頭暈[18]。茯苓健脾滲濕,化學成分包含多糖類、三萜類,可用于消化系統(tǒng)疾病,具有利尿等功效。對于脾虛濕阻型眩暈患者療效顯著[19]。白術(shù)健脾益氣,燥濕利水,化學成分包含多糖類、固醇類等,可用于血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病,具有改善循環(huán)等功效,對于痰濕阻滯型眩暈患者療效顯著[20]。生姜具有溫中化痰作用,化學成分包含姜辣素,可用于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,具有抗氧化的功效,與茯苓、白術(shù)等健脾藥物配伍,可增強功效[21]。從文獻分析看,目前臨床常用中藥歸經(jīng)主要為脾、肝經(jīng),符合PPPD病位主要涉及脾、肝兩臟。

2.1.2 經(jīng)方 酸棗仁湯養(yǎng)心安神,清熱除煩,對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,從而緩解頭暈。楊克勤[22]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療PPPD,療效優(yōu)于單純使用鹽酸舍曲林片,不僅可以改善頭暈,同時還能提升睡眠質(zhì)量及緩解焦慮情緒。現(xiàn)代研究表明,酸棗仁湯含有黃酮類和皂苷類這兩種活性物質(zhì),可對神經(jīng)營養(yǎng)因子產(chǎn)生影響,延長神經(jīng)元生存時間,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮的作用[23]。趙華芳等[24]研究顯示,鹽酸帕羅西汀聯(lián)合天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型PPPD,療效優(yōu)于單獨使用鹽酸帕羅西汀組。天麻鉤藤飲具有平肝熄風、安神定志的功效。藥理研究顯示,天麻鉤藤飲中天麻素可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程,從而改善患者頭暈;天麻鉤藤飲還能改善氨基酸代謝,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活化,改善血管內(nèi)皮舒張功能,從而緩解頭暈[25]。吳麗媚等[26]研究真武湯合當歸芍藥散治療PPPD,發(fā)現(xiàn)真武湯可增加模型大鼠5-羥色胺、大腦皮質(zhì)多巴胺的水平,當歸芍藥散通過改善實驗小鼠的高級皮層協(xié)調(diào)功能,緩解PPPD的癥狀。真武湯記載于《傷寒論》:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動……真武湯主之?！边@里提到真武湯可治療眩暈。當歸芍藥散記載于《金匱要略》,為治療血水同病的專方,水液代謝障礙所致的血行障礙,可使患者自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂而出現(xiàn)焦慮癥狀,是當歸芍藥散的主治之癥,焦慮癥狀好轉(zhuǎn),頭暈得以緩解[26]。故兩方合用,真武湯溫陽利水,當歸芍藥散活血利水,助陽行氣活血,氣血健運,水谷精微輸布正常,清竅得以濡養(yǎng),眩暈得解。

2.1.3 中藥自擬方 張志軍等[27]通過采用中醫(yī)“三調(diào)”論治法自擬中藥方(藥物組成:白芍、桂枝、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、柴胡、黃芩、郁金、川芎、丹參、木香、厚樸、石菖蒲、黨參、制何首烏、炙甘草)對PPPD患者調(diào)營衛(wèi)、調(diào)氣血、調(diào)三焦,頭暈癥狀的緩解優(yōu)于單純口服鹽酸舍曲林片患者。方中君藥白芍平肝抑陽,疏肝理氣,桂枝溫經(jīng)通脈、助氣行血,兩者調(diào)和營衛(wèi)、交通陰陽;臣藥鉤藤平肝熄風,生龍骨、生牡蠣平肝潛陽,柴胡、黃芩疏肝利膽,郁金解郁利膽、清心安神,共調(diào)肝膽和氣血;佐藥木香、厚樸、石菖蒲化濕降濁,制何首烏補腎益精,黨參健脾益氣,調(diào)三焦同時兼顧補益先天及后天之本,氣血運行正常,濡養(yǎng)清竅;使藥炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,發(fā)揮“三調(diào)”治法,達到緩解PPPD頭暈癥狀。王謝等[28]使用調(diào)肝止眩湯加減(藥物組成:柴胡、白芍、當歸、黃芩、枳殼、郁金、遠志、石菖蒲、紫蘇梗、玫瑰花、甘草)聯(lián)合度洛西汀治療PPPD,通過調(diào)肝、化痰、破瘀達到治療PPPD的目的,療效確切。

2.2 針灸治療 查閱文獻發(fā)現(xiàn),針灸治療眩暈歷史悠久。早在《素問·刺熱》中就有記載“熱病先眩冒……刺足少陰少陽”,即闡明針刺可治療眩暈?！锻ㄐ敢x》述“頭暈目眩,首覓于風池,其次為百會”,提到針刺或灸風池穴及百會穴可以治療眩暈。此外,針灸治療眩暈也記載于不同朝代的古籍之中。

李芹等[29]研究表明,頭穴叢刺長留針法(取穴:暈聽區(qū)、平衡區(qū)、情感區(qū))結(jié)合氫溴酸西酞普蘭治療PPPD臨床療效優(yōu)于單純使用氫溴酸西酞普蘭治療,頭穴叢刺可起到安神定志、調(diào)神解郁作用,且取穴范圍涵蓋平衡區(qū),為小腦所對應,可以針對治療共濟失調(diào)、前庭功能障礙而達到緩解頭暈的目的。譚璐璐等[14]采用小醒腦針刺法(取穴:上星、天柱、太陽、完骨、三陰交、四神聰、印堂、風池、百會、頸夾脊、神門、太沖、懸鐘、合谷)聯(lián)合度洛西汀治療PPPD,以調(diào)肝膽和氣血,調(diào)營衛(wèi)和陰陽,通過針刺作用于“神”,提神醒腦,達到治療PPPD的目的。包蕙先等[30]研究參麻葛根湯(藥物組成:丹參、天麻、葛根、杜仲、女貞子、桑寄生)結(jié)合麥粒灸百會穴治療老年性眩暈,其中包括PPPD患者,療效顯著。百會穴位于人巔頂位與腦密切,麥粒灸屬艾灸療法,傳感及作用明顯。通過麥粒灸百會穴,平衡陰陽,升陽止眩。

2.3 其他中醫(yī)療法 治療眩暈的中醫(yī)療法,除了以上中藥和針灸,查閱文獻發(fā)現(xiàn)還包括穴位注射、耳穴貼壓、藥枕等,臨床上療效顯著。陸飛宇等[31]研究表明使用穴位注射(取穴:雙側(cè)天柱穴、雙側(cè)風池穴)治療眩暈,將藥物直接作用于穴位,增加刺激使藥物作用增強。所使用的注射液為復方當歸注射液,藥物組成主要包括當歸、川芎、紅花,注射于天柱、風池等穴,發(fā)揮行氣活血的作用,從而改善眩暈。王琦等[32]研究顯示使用耳穴貼壓可改善眩暈,耳穴對應五臟六腑,通過刺激耳穴皮質(zhì)下、神門,調(diào)理臟腑、平衡陰陽,調(diào)節(jié)大腦皮層抑制及興奮而達到緩解眩暈的效果。黃鑫等[33]研究表明,中藥藥枕可治療眩暈,主要是利用藥物氣味的滲透作用,通過皮膚進入人體,改善氣血運行;另外通過改善患者睡眠緩解頭暈。將穴位注射、耳穴貼壓、藥枕等中醫(yī)療法運用到PPPD,在現(xiàn)階段及今后的臨床治療中,值得借鑒。

3 PPPD中醫(yī)辨證結(jié)合影像學檢查

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),不同證型PPPD的影像學表現(xiàn)不同,可能為PPPD中醫(yī)辨證提供影像學依據(jù)。趙赫等[34]研究肝郁型和陰虛型PPPD患者影像學發(fā)現(xiàn),陰虛型PPPD較肝郁型PPPD,大腦成像技術(shù)(fMRI)顯示左側(cè)頂下小葉、右側(cè)額上回的海馬連接顯著增加,右側(cè)中央后回、左側(cè)中央前回、左側(cè)額下回、右側(cè)中央前回、左側(cè)扣帶回后部的海馬連接顯著降低。這表明陰虛型PPPD影像學中視覺和情緒處理的連接區(qū)域增加,參與機體運動的相關(guān)區(qū)域連接減少。這一特點可能提示影像學可為肝郁型和陰虛型的辨證提供參考,提高中醫(yī)辨證論治的準確度。

4 小結(jié)與展望

PPPD作為一種新定義的疾病,以頭暈為主要癥狀,屬于中醫(yī)學“眩暈”[35-37]。目前西醫(yī)對于PPPD治療存在局限性。我們通過查閱大量文獻,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療PPPD歷史悠久,療效顯著。中醫(yī)學的兩個基本特征是“整體觀念”和“辨證論治”,這對于PPPD這種功能性疾病的診治而言,是具有獨特優(yōu)勢的。但目前搜集到的文獻中,對PPPD研究觀察缺乏客觀的療效評價標準。因此,尋求客觀的療效評價標準是今后臨床研究的方向。

由于生活地域、認識角度等差異,中醫(yī)對PPPD的診療不盡相同,因此有必要通過查閱文獻了解中醫(yī)藥行業(yè)對PPPD診治的最新動向,實踐治療方法,積累臨床經(jīng)驗,從而發(fā)揮中醫(yī)治療PPPD的優(yōu)勢,改善PPPD患者的生活質(zhì)量。