張子涵 劉寶利

(1.北京中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院科研處,北京 100010)

水腫是臨床常見的一個癥狀,可以出現(xiàn)于多種疾病中。中醫(yī)對水腫病機最早的記載見于《內經》,張仲景的《金匱要略》則是對各種水腫設立了基本的方藥。經過后世的不斷發(fā)展與補充,醫(yī)家對于水腫的認識越來越深刻,不同學派都有各自的特點。本文探討溫補派張景岳以溫補為原則治療水腫的思路。

1 《內經》對水腫的認識

水腫在《內經》中稱為“水氣”“胕腫”等病名,其中的記載既包含了癥狀的描述,如《素問·評熱病論》曰:“諸有水氣者,微腫先見于目下也?！薄鹅`樞·水脹》曰:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動……足脛腫,腹乃大?！币舶藢ΣC的認識,如《素問·水熱穴論》云:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫”“其本在腎,其末在肺,皆積水也”“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風,內不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風水”等。也提到了治法,如《素問·湯液醪醴論》有“平治于權衡,去宛陳莝……開鬼門,潔凈府”[1]。這些都說明在《內經》時代,醫(yī)家們對水腫已經有了一定的認識[2]。

2 張仲景治療水腫的特點

在治療水腫的用藥方面則是由張仲景開始,張仲景承接《內經》的思想,于《金匱要略》一書中專列了一篇《水氣病》,講水腫的癥治,并在其中提到治療水腫的原則:“腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,并把水氣病分為5種類型,分別為風水、皮水、正水、石水、黃汗[3]。又根據不同的病名及癥狀特點設立了對應的方藥,如風水用越婢湯或防己黃芪湯,皮水用防己茯苓湯,里水用越婢加術湯或者甘草麻黃湯,脈沉屬少陰水氣病用麻黃附子湯等[4]。這些方藥藥簡力宏,不同的方藥體現(xiàn)了各自的治療方法,越婢湯、甘草麻黃湯體現(xiàn)宣肺散水,防己黃芪湯、防己茯苓湯體現(xiàn)補氣行水,麻黃附子湯體現(xiàn)溫腎利水。其他篇章也散在記載水腫病,大的治療方向也很類似。這些方法都和《內經》的學術思想息息相關。

3 張景岳對水腫的認識

張景岳的學術思想也來源于《內經》,對《內經》進行了深刻的研究。其著作《景岳全書·腫脹》內對水腫的病機及治療做了詳細的論述:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺,水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行,故傳之于脾而肌肉浮腫……”[5]直接言明水腫的病機與肺、脾、腎直接相關。

在此基礎上,又分為氣分水腫和水分水腫。氣分水腫的辨析要點有:倏而浮腫,陽性急速也;自上及下,陽本乎上也;通身盡腫,氣無不至也;隨按而起,如按皮囊也。水分水腫的辨析要點為:其色明潤,其皮光薄,其腫不速,每自下而上,按肉如泥,腫有分界。

3.1 氣分水腫的癥治

3.1.1 內傷之因 其辨證要點為:素無脾虛泄瀉等證,忽而通身浮腫,或小水不利,多以飲食失節(jié),或濕熱所致。治法為行氣燥濕利水,方藥為廓清飲、四苓散、胃苓湯或平胃散之類。

3.1.2 外感之因 辨證要點為:其來必速,其證則必有脈緊及頭疼骨痛等。治法為宣肺散水,方藥選用宣肺解表散邪之類,如正柴胡飲、小柴胡湯、敗毒散、參蘇飲、葛根蔥白湯之類。

3.2 水分水腫的癥治

3.2.1 水分水腫正治之法 張景岳推崇明代醫(yī)家薛立齋先生的加減《金匱》腎氣湯為水分水腫正治之法。用肉桂、附子化陰中之陽,熟地黃、山藥、牛膝養(yǎng)陰中之水,茯苓、澤瀉、車前子利陰中之滯。因腎為先天生氣之源,若先天元氣虧于下,則后天胃氣失其本,而由脾及肺,治節(jié)所以不行,是以水積于下,則氣壅于上,而喘脹由生,但宜峻補命門,使氣復元,起到氣化于精、補火生土、壯水通竅的作用。這里以腎為立腳點,解決了腎的陰陽皆虛的問題,則脾肺的問題隨之而解。

3.2.2 治脾肺不足之法 如果是由于脾肺不足引起的水腫,可以用四君子湯、歸脾湯之屬,但同時也要補命門。因為脾土要靠命門之火生,肺氣要靠命門之水來化生。依景岳之意,補命門火可用右歸丸之屬,補命門水可用左歸丸之屬。這一條是上一條的補充,是在治腎基礎上加治療脾肺的方藥。

3.2.3 治陰虛陽盛之法 素稟陽盛,三焦多火而病水腫。癥狀多為煩渴喜冷,或面赤便結,或熱而喘嗽,或頭面皆腫,或脈見滑實,此濕熱相因,陰虛之癥也。宜用六味地黃湯加牛膝、車前子、麥冬之類,大劑與之。倘若熱甚者,可用加減一陰煎加茯苓、澤瀉、車前子、牛膝等。此證通過補腎陰來調和陰陽,使水液得以氣化而消腫。

3.2.4 治縱酒,濕熱所乘之法 年少縱酒,致為濕熱所乘,元氣尚強,脈實有力,而不便于溫補者,當逐去濕熱,亦能速效。宜禹功散、導水丸之類。水腫消退后,需要清淡飲食,戒酒,久之方可復原。此證不宜溫補,則適當用逐水之劑。

由癥狀及治法來看,氣分水腫多為肺脾的實證,從肺脾氣分入手,或者是宣肺,或者是燥濕。水分水腫多為虛證,從肺脾腎陰分入手,利水同時注重補陰溫陽。治療水腫的基本思想與張仲景是一致的,可以認為是后世在張仲景基礎上的發(fā)展。張景岳治療陰分水腫,不離腎陰腎陽,因為陰陽互根互用。元氣則是由陰陽相互作用而產生,缺一不可,更詳細的內容可以在張景岳的學術思想中去探究。

4 張景岳的溫補命門思想

張景岳被后世歸為溫補派,從他治療水腫的用藥也可以認識到這一點,而這些可以從他的學術思想中探究一二。張景岳所處年代道教盛行,他的學說受時代的影響,比如治法強調溫補,著重調補腎與命門就來源于道教學說[6]。并且當時陽明心學之風盛行,他的醫(yī)學思想與實踐始終體現(xiàn)心學的義理和思辨[7]。

4.1 命門理論 張景岳認為,人體的陽氣非常重要,《類經附翼》曰:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽?！标庩柣ジビ?陽氣之根則為真陰,他在《真陰論》中提到,真陰就像家宅,家宅是用來蓄財?shù)?即真陰可以用來承載真陽[8]。所以真陰出了問題,陽氣也會受到波及。五臟主藏精,腎受五臟六腑之精而藏之。張景岳批判性地繼承了《難經》中的命門學說,并進行了獨特的發(fā)揮,認為命門是腎藏精的地方,即真陰之腑[9]。精藏于命門,氣化也在命門,精為陰中之水,氣為陰中之火,只有水火調和,命門功能才可以正常發(fā)揮,才能帶動各臟腑的功能正常發(fā)揮。從這也體現(xiàn)了張景岳溫陽是以添陰為基礎的,是他治療陽虛的重要特點[10]。

命門的問題出在水與火兩方面,“寒之不寒,責其無水;熱之不熱,責其無火”“無火無水,皆在命門”。治療大法則是壯水之主,以制陽光;益火之源,以消陰翳。從治療大法可以看出張景岳是以補法來調和陰陽,使命門功能恢復正常。此治法也就暗含了一個前提,患者是因為陰陽虧虛而造成的不平衡,根本上是虛證,實證則不宜用此法。在此基礎上,張景岳認為腎氣丸本為利水而設,因為茯苓、澤瀉之利水藥會減小補的力度。于是張景岳結合自己的理論,發(fā)展出左歸丸與右歸丸之純補之劑[11]。

4.2 從《中興論》看張景岳重視溫補的思想 張景岳在《中興論》中詳細闡述了他重視溫補的原因。他以國家比喻人體,國家的興衰和人的亨否是一個道理。如“在國曰財用,在人曰血氣。氣為陽,陽主神也;血為陰,陰主形也。血氣若衰,則形神俱敗,此營衛(wèi)之毫厘當惜也。在國曰兵戈,在人曰克伐。夫兵者,兇器也;克伐者,危事也。未有日加剝削而不致殘傷元氣者,此消耗之不可不慎也”。由此可見,張景岳認為人體的氣血尤為重要,需要適當養(yǎng)元氣、養(yǎng)元陽、養(yǎng)脾胃等來保持良好的身體狀態(tài)[12]。而行氣藥、利水藥、行血藥等都能消耗氣血津液,所以這些藥物的使用應當慎重,不能只注重癥狀的消除,還要防止對患者后續(xù)恢復造成影響。

張景岳還認為,人有先天后天之分。從《內經》中看,按照先天的常度來說,人到百歲才會五臟六腑皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終。但今時之人,恃其少壯,何所不為。后天人為超出常理的損耗,導致不能達到先天之常度。而元氣既損,貴在復之而已。故張景岳主張:“人于中年左右,當大為修理一番,得再振根基,尚余強半”,體現(xiàn)了“治未病”的思想[13]。而且提出了中年時期是機體由盛轉衰的關鍵階段,對老年病的防治具有重大意義[14]。由此就可以理解,張景岳注重人體的元氣損耗,希望人們盡量恢復元氣,達到先天的常度,所以遣方用藥上也會有所體現(xiàn)。

通過《內經》中關于水腫的論述,以及張仲景與張景岳治療水腫方藥的對比,可以知曉張景岳治療水腫的基本思想和《內經》《金匱要略》基本一致。他強調溫補,但不是濫用溫補,只有虛損嚴重的水腫患者才會用此法。

4.3 以純補之法治療水腫重癥例 張景岳曾治療1例患者,初始由于傷寒誤治,危在旦夕,以大劑人參、附子、熟地黃之類才勉強救回。后患者不久之后又因飲酒足股盡腫,脹及于腹,按之如鼓,堅而且硬。連進加減腎氣湯數(shù)服,卻始終不見效。張景岳思其脾腎大虛,滲利之藥妨礙補力,于是去利水等藥,而專用參附理陰煎加白術大劑與之。3劑而足脛漸消,20余劑而腹脹盡退。

滲利之藥作用在人體是通過調動人體的氣血去推動津液的代謝,從而達到滲利廢水的目的。但是行氣藥耗氣,利水藥傷陰,這些藥物的使用首先會對人體本身正氣造成損耗。使用此類藥是為了暢通人體氣機,從而使人體自身的功能恢復。如果不判斷人體本身的虛實狀態(tài)直接使用,有可能會造成正氣消耗,人體自身無法及時生成,從而疾病不能痊愈。正氣存內,邪不可干,人體本身正氣充足則疾病痊愈速度快。所以治療時要分辨清楚病性以虛為主,還是以實為主,以免影響療效。

5 典型病例

張某,男,67歲。2018年5月15日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)膜性腎病16年,水腫3個月?；颊?6年前因發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性于北京某醫(yī)院行腎穿刺活檢示“膜性腎病”,予口服激素聯(lián)合中藥湯劑治療6個月后,尿蛋白轉為陰性。后間斷復查尿蛋白陰性。2017年4月因尿中泡沫增多,查24 h尿蛋白定量3 g,血白蛋白25 g/L,血壓150/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),予硝苯地平控釋片聯(lián)合厄貝沙坦片降壓治療后,24 h尿蛋白定量降至1 g。2018年2月出現(xiàn)雙下肢水腫后于北京某醫(yī)院查24 h尿蛋白定量5 g,血白蛋白25 g/L,予雷公藤多苷片(劑量不詳)口服2個月后無明顯改善,改予他克莫司口服至今,現(xiàn)24 h尿蛋白定量5 g,血白蛋白34 g/L?？滔掳Y:雙下肢凹陷性水腫,眼瞼輕度水腫,無口干口苦,無惡寒,四肢不涼,納可,眠安,大便成形,每日1～2次,夜尿1～2次,舌淡紅,苔薄白,脈沉弱。既往高血壓病史20年,最高血壓180/90 mmHg,現(xiàn)口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片,血壓控制在130～145/90 mmHg。既往高脂血癥病史20年,現(xiàn)口服阿托伐他汀鈣片,高尿酸血癥病史20年,現(xiàn)口服別嘌醇,血脂、尿酸控制在目標范圍。西醫(yī)診斷:膜性腎病,高血壓,高脂血癥,高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:水腫(命門虛衰證)。治則:溫補命門,利水消腫。處方:生麻黃10 g,附子12 g,炙甘草6 g,桂枝30 g,茯苓30 g,炒白術30 g,干姜20 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,葫蘆巴20 g,丹參20 g,大棗10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2018年5月22日二診,眼瞼水腫消失,雙下肢水腫減輕,無口干口苦,無惡寒,四肢不涼,納可,眠安,大便成形,日1～2次,夜尿1～2次。舌淡紅,苔薄白,脈沉弱。初診方改生麻黃15 g,附子15 g,炒白術50 g,加車前子30 g。共7劑。2018年5月29日三診,雙下肢偶有輕度水腫,偶有腹脹、肩背酸痛,余癥狀同前。改附子20 g,加大腹皮30 g,羌活15 g。共14劑。2018年6月12日四診,水腫已消退,未再復發(fā),繼續(xù)服藥調治膜性腎病。

按:膜性腎病患者特點之一是大量蛋白尿,導致血白蛋白偏低。本例患者高齡男性,患有膜性腎病多年,24 h尿蛋白定量偏高,血白蛋白偏低,這說明此時患者整體氣血不足,長期的氣血虧損會導致命門水火虧虛,命門功能失常是氣化不利的根本原因,導致津液代謝失常,出現(xiàn)水腫。治宜溫補命門,利水消腫。藥選桂枝、附子、葫蘆巴、干姜等熱藥振命門真陽;輔山藥、大棗等添陰之藥,復其命門功能,使氣化得通;再佐以麻黃宣肺,白術健脾燥濕,丹參活血以利水,茯苓、薏苡仁淡滲利水;甘草調和藥性。諸藥共奏溫補命門、利水消腫之功。考慮麻黃、附子可能有不良反應,因人而異,初次使用劑量小,以后視患者情況逐步加大藥量。二診患者水腫減輕,且對藥物無不良反應,遂加大麻黃、附子藥量,又加白術增強健脾之效,因僅剩下肢水腫,加車前子增強消腫之功。三診患者水腫進一步好轉,再加附子進一步溫散寒濕,因偶有腹脹、肩背酸痛之癥,加大腹皮理氣、羌活散寒止痛。

6 小結

張景岳以溫補而著稱,他在繼承《內經》與《金匱要略》的基礎上,發(fā)揮出自己溫補命門的治法,注重填精補血,陰陽合濟[15]。然其并不是一味地強調溫補,如果確是實證,那么理氣化濕、攻逐利水之法必不可少。他之所以強調溫補,是重視人體自身的氣血消耗,在人體陰陽都有虛損,即命門水火出問題的情況下,通過溫補,最終恢復命門的陰陽平衡,達到水火既濟的狀態(tài)。讓人體氣化功能恢復正常,則水腫自消。中老年及體虛或者慢性病患者纏綿難愈,治療及后期調補則可從溫補命門入手。