雍彥禮 趙 齊 孫 鳳△ 何鑫宇 郭 瑋 李鶴然

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液病科,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040)

淋巴瘤是一種惡性腫瘤,起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織,根據(jù)其增生細胞與臨床表現(xiàn)的不同可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類,臨床特征以無痛性淋巴結(jié)腫大為主,盜汗,疲乏,常見肝脾腫大,晚期可累及其他器官,出現(xiàn)貧血、發(fā)熱等。隨著科學研究的不斷發(fā)展,多種聯(lián)合方案治療取得良好療效,很大程度上延緩了病情進展,但常出現(xiàn)疲倦、出汗、口干、睡眠不安、苦惱等癥狀降低生活質(zhì)量,此外,放、化療對患者帶來的嚴重副作用,如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等,常使患者無法完成療程,從而病情復(fù)發(fā)或進展[1]。研究發(fā)現(xiàn),通過中醫(yī)辨證施治與現(xiàn)代醫(yī)學聯(lián)合治療可以達到更佳療效,進而改善患者的生活質(zhì)量[2-3]。

孫鳳教授,黑龍江省名中醫(yī),龍江名醫(yī),師從全國名中醫(yī)孫偉正教授,對淋巴瘤的辨治有著豐富的臨床經(jīng)驗,強調(diào)從“腑”論治,尤其重視少陽三焦的作用,現(xiàn)將其學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 醫(yī)家論述

中醫(yī)古籍雖然無淋巴瘤的病名,但根據(jù)其特點可歸屬于中醫(yī)學“瘰疬”“痰核”“石疽”“惡核”“積聚”等范疇,古代醫(yī)家多數(shù)認為淋巴瘤主要以毒、虛、濕、痰、瘀為病機,如《靈樞·寒熱》中曰:“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結(jié)鼠瘰寒熱之毒氣也,留于脈而不去者也?！薄夺t(yī)宗必讀》:“積之成者,正氣不足而后邪氣踞之?！薄鹅`樞·百病始生》:“濕氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！敝斓は凇督饏T鉤玄》中指出:“痰挾瘀血,遂成窠囊?！彼伢w正氣虛弱,毒、濕、痰、瘀等邪,或偏見,或兼存,著而不去,積而成形,故發(fā)為本病。

對于淋巴瘤的中醫(yī)治法,各家所執(zhí)不一,但多從“臟”論治。林洪生認為,淋巴瘤發(fā)病以正氣不足,陰陽失調(diào)為基礎(chǔ),脾腎受損為關(guān)鍵,癌毒為核心,治療上以“調(diào)整陰陽、扶正抗癌”為治療大法,并提倡分期用藥[4]。周郁鴻將淋巴瘤歸位于肝、脾,認為痰瘀為病機根本,疾病過程中的各種證型皆起源于痰氣瘀結(jié),臨床上采取祛痰化瘀、軟堅散結(jié)之法[5]。李達認為,痰毒是淋巴瘤發(fā)病根本,脾虛、肝郁、肺氣失宣、腎氣虛衰等為其形成因素,制定“辨證敷脾療法”,以疏肝理氣,顧護脾腎,扶正解毒[6]。王禹堂認為,淋巴瘤發(fā)病之因在于脾虛,進而化生頑痰,日久兼毒入絡(luò),治療以攻邪為主,并根據(jù)病勢采取健脾化痰緩圖或蟲藥破血峻攻之法[7]。孫桂芝教授認為,淋巴瘤治療應(yīng)以扶正為主,祛邪為輔,提出“益腎填髓”為扶正之法的核心,并強調(diào)“健脾”須在“益腎”之前[8]。

2 以理為先,術(shù)為法統(tǒng)

2.1 三焦始通,陰以為行 《靈樞·本臟》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也?！绷酝橛?傳水谷精微,受五臟濁氣,在人體正常循環(huán)中發(fā)揮重要作用。六腑者各有其功能,然以三焦為殊?！鹅`樞·本輸》:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉……是六腑之所與合者?！庇纱怂?三焦最基本功能即為人身之水道,通達上下內(nèi)外。三焦屬手少陽三焦經(jīng),《靈樞·本輸》:“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟?！蹦I為水之下源,肺為水之上源,其中路徑即為三焦水道。三焦亦為氣化之所,《難經(jīng)·六十六難》:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?！比沽魍ㄈ松黻幰?性難輸布,須在相火的蒸騰推動下方能周流全身,勾連五臟六腑。三焦之“象”即為交通,交通不行則職能停滯,于人體則壅塞瘀堵而成病,故三焦通暢為臟腑穩(wěn)定之基石。

2.2 少陽為樞,調(diào)轉(zhuǎn)陰陽 少陽之經(jīng)分列足少陽膽與手少陽三焦,世人多以膽經(jīng)為重,少尚三焦,但陰陽流轉(zhuǎn)平衡,少陽亦分陰陽,足少陽膽屬甲木,得腎水以上行濟心火,屬陽;手少陽三焦屬相火,得心火以下降溫腎水,屬陰,一升一降,自有樞轉(zhuǎn),然三焦為人身之交通,陽氣陰液流于其中,其重要不言而喻?！端貑枴り庩栯x合論》:“三陽之離合也:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！薄夺t(yī)原·樞機論》:“太陽膀胱,得此樞而水道通調(diào);太陽小腸,得此樞而食物變化,通調(diào)變化,故謂之開。由是陽明胃腑,得此樞而陽氣含納;陽明大腸,得此樞而陽氣收藏,含納收藏,故謂之闔。”少陽之氣,氤氳溫煦,居于太陽、陽明表里之間,調(diào)和周流,轉(zhuǎn)承表里,故少陽為三陽之樞[9]。少陽亦為陰陽之樞,從陰陽論,厥陰為陰之極,陰極轉(zhuǎn)陽為少陽。少陽為樞機,在陰陽表里之間調(diào)整平衡,三焦作為道路,是陰陽氣血流動的關(guān)鍵,在淋巴瘤的發(fā)病進展中,少陽三焦占據(jù)了重要的地位。

2.3 溯本求源,形神一致 《靈樞·經(jīng)脈》中言:“膽足少陽之脈……下耳后……下頸,合缺盆,從缺盆下腋……循脅里……三焦手少陽之脈……其之者,從膻中上缺盆,上項,系耳后直上……從耳后入耳中,出走耳前?！笔肿闵訇柦?jīng)循行于人體的部位有耳前、耳后、頸部、鎖骨、上窩、腋下、腹股溝等部位,與現(xiàn)代醫(yī)學中人體淺表淋巴結(jié)的分布位置大致相同[10]。從功能而言,淋巴系統(tǒng)遍布全身各處,可以通過機體各處淋巴結(jié)來阻止微生物進入人體,并可以清除進入體內(nèi)的異物,是除皮膚的第二道防線。以六經(jīng)言,太陽在表,為人體第一道城墻,少陽居于半表半里,為人體第二道城墻,也具有抵御外邪的作用。張?zhí)旌榈萚11]亦通過對三焦的功能與人體解剖的探析,認為淋巴系統(tǒng)屬于三焦的一部分。三焦于人體無處不在,淋巴系統(tǒng)亦遍布全身,故可見淋巴系統(tǒng)屬于三焦的一部分。

3 治病求因,以明其源

淋巴系統(tǒng)屬于三焦的一部分,淋巴瘤起病也源于三焦受邪。三焦作為人體水道,其病理狀態(tài)無非3種,即液體的3種狀態(tài)“液體盈滿”“液體匱乏”“液體遲滯”。三焦不僅具有布散精微,敷布元氣的功能,也具有滌除病邪的作用,是人體邪氣外出的通路,攻邪有三法,即汗法、吐法、下法,這是祛邪出體的三個方向,然在人體內(nèi),邪氣則走行三焦道路。上文提到的虛、濕、痰、瘀、毒這五種病機是三焦病變的演化。孫鳳教授認為其病因病機主要有以下幾個方面:①因飲食水谷或因先天素體稟賦不足,三焦內(nèi)陰液缺乏,陽氣不足,導(dǎo)致臟腑間聯(lián)系減弱或缺失,進而無力抗邪,邪居三焦日久發(fā)病。②脾失健運,轉(zhuǎn)輸失職,水液積蓄化濕而發(fā)病,亦或是少陽相火煎熬日久凝煉化痰而成積,即“津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”。③陽氣虛衰,鼓動無力,或寒邪侵襲,三焦水液運輸停滯,日久積滯成瘀,若人體受邪,無法及時祛邪外出,則邪瘀積聚化毒,進而或瘀、或毒、或瘀毒化為有形腫塊,而成此病。

另外,三焦的不同狀態(tài)亦可以相兼出現(xiàn),如水道內(nèi)液體盈滿停滯,則發(fā)病日益嚴重;如水道內(nèi)陰液缺乏而停滯,則臟腑聯(lián)系斷裂,整體循環(huán)無法接續(xù),正氣虛衰,無力抗邪。所以淋巴瘤與三焦息息相關(guān),治療淋巴瘤的關(guān)鍵就是調(diào)整三焦的病理狀態(tài)。

4 標本兼治,古今同用

孫鳳教授指出,盡管淋巴瘤患者因個體差異而處在不同的病理狀態(tài),但其共性為三焦異常,其個性可偏虛、偏實或虛實夾雜。故治療上均應(yīng)以和解少陽之小柴胡湯為主加減治之。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗七味組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“柴胡,味苦平……推陳致新”,可通手足少陽、厥陰四經(jīng)之壅塞,柴胡蕩滌三焦瘀堵,使水道疏通;人參補氣滋陰,添三焦之新水,半夏除濕化痰,瀉三焦之廢水,兩者合用使三焦之水舊去新來;黃芩性寒,除三焦之熱,防少陽相火太過;甘草、生姜、大棗三者顧護胃氣,使人體飲食正常,精微有源?，F(xiàn)代研究也證實,小柴胡湯可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),減少腫瘤組織血管生成,具有靶向抗腫瘤的作用[12]。

同時孫鳳教授指出,淋巴瘤在診治過程中除見少陽三焦水道不利之外,也可兼見他證。偏虛證者可見脾虛、腎虛、肝虛,亦可多臟同虛,如脾腎虧虛、肝腎虧虛。兼脾虛者可見面色蒼白,神疲乏力,頭重如裹,食欲不振、食后腹脹、便溏等癥,輔以陳皮、木香、砂仁、白術(shù)、茯苓等燥濕健脾,理氣行氣,顧護脾胃之氣,恢復(fù)后天氣血生化之源;兼腎虛者可見腰膝疲軟,五心煩熱,失眠,盜汗,記憶力下降,頭暈?zāi)垦５劝Y,佐以熟地黃、龜板、女貞子、菟絲子等益精填髓,滋養(yǎng)先天之精;兼肝虛者可見兩目干澀,頭暈耳鳴,兩脅作痛,手足麻木等癥,處方時佐以枸杞、白芍、山茱萸、當歸等補肝疏肝,使少陽膽氣亦疏。偏實證者可見寒痰、瘀毒,寒痰可見全身多處腫大痰核,堅硬如石,形寒肢冷,胸悶脘痞,筋脈拘急,小便清長,大便稀薄,舌淡紫,脈滑緊等癥,佐以陽和湯加減,調(diào)和三焦,溫化寒痰;瘀毒可見痰核腫大,伴有疼痛,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,舌苔白膩,脈沉弦或澀,佐以鱉甲煎丸治之,以蟲藥峻逐,軟堅散結(jié)。對于虛實夾雜者,應(yīng)先補虛后而攻伐,慎用蟲藥峻逐之品,以防傷正,只有先扶固正氣,才可有“矢”可放。

另外在治療過程中,除主證和兼證外還應(yīng)針對患者的不適癥狀加減化裁,改善患者生活質(zhì)量。如食欲不振,不納水谷可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金等健脾消食;若心情抑郁,煩躁不安可加遠志、首烏藤、合歡花等養(yǎng)心安神;若腹瀉頻者可加石榴皮、烏梅、黃連等澀腸止瀉;若口渴引飲者,可加玉竹、石斛、沙參、麥冬等養(yǎng)陰滋液。

此外,在臨床中可選用白花蛇舌草、夏枯草、半枝蓮、龍葵、仙鶴草、豬苓等經(jīng)現(xiàn)代研究證明可以抑制腫瘤生長的藥物。如白花蛇舌草對腫瘤細胞的增殖具有抑制作用[13];夏枯草提取物可以抑制淋巴瘤組織的增長,并且效果隨濃度與作用時間成正比[14]。牛淑睿等[15]研究發(fā)現(xiàn)半枝蓮可以誘導(dǎo)腫瘤細胞自噬與凋亡,調(diào)節(jié)機體免疫功能,抗腫瘤血管生成,抑制腫瘤細胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移與分化;龍葵與放、化療聯(lián)合使用可以增強治療效果,改善化療藥物耐藥性,具有確切的抗腫瘤作用[16];仙鶴草與化療方案聯(lián)合使用,可以“減毒增效”,同時可以抑制腫瘤細胞增殖和促進細胞凋亡[17];豬苓多糖能增強巨噬細胞的吞噬活性進而抑制腫瘤生長[18]。

綜上,應(yīng)根據(jù)患者主證與兼證,整體與個體化治療相結(jié)合,強調(diào)切忌過度治療。在治療后期患者因藥物攻伐,正氣不足,素體已虛,且化療藥物峻逐勢猛,易使津液、陽氣俱損,導(dǎo)致氣陰兩虛之證,應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主。此外反復(fù)化療會損傷脾胃之氣,使后天生化乏源,精微運化不足,故應(yīng)溫補脾胃之氣,緩而圖之,固本培元,如此方能鞏固療效并預(yù)防癌毒復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,最大程度上發(fā)揮中藥的減毒增效優(yōu)勢作用。

5 典型病例

耿某,男,53歲。2021年7月12日初診。主訴:頸部腫塊2年,腹部不適1周?？淘\:頸部瘰疬,質(zhì)地堅硬,按之不痛,乏力,形寒肢冷,偶有腹脹,每日排便3～4次,便溏,不成形,小便清長,睡眠尚可,納差,舌淡紫,苔白膩,脈緊。實驗室檢查:白細胞計數(shù)(WBC)7.1×109/L,紅細胞計數(shù)(RBC)4.3×1012/L,血紅蛋白(Hb)130 g/L,血小板計數(shù)(PLT)173×109/L,免疫組化示:CD20(+),PAX5(+),CD10(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),K167約5%～10%,CyclinD1(-),CD23和CD21濾泡(+),CD38(-)。西醫(yī)診斷:非霍奇金淋巴瘤。中醫(yī)診斷:瘰疬,寒痰凝滯證。予小柴胡湯合陽和湯加減。藥物組成:柴胡20 g,姜半夏10 g,人參10 g,黃芩10 g,肉桂10 g,鹿角膠15 g,熟地黃20 g,白花蛇舌草15 g,芥子10 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,黃芪30 g,干姜10 g,豬苓15 g,石榴皮10 g,烏梅10 g,黃連10 g,夏枯草15 g,龍葵15 g,炙甘草10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服,共7劑。對患者進行疾病宣教,疏導(dǎo)患者緊張情緒,同時囑其慎食寒涼食物。2021年7月19日二診,癥見頸部瘰疬,質(zhì)地堅硬,乏力減輕,腹脹好轉(zhuǎn),排便約每日2次,略成形,小便正常,形寒肢冷,食欲欠佳,睡眠尚可,舌淡紫,苔白膩,脈緊?；颊吲R床癥狀漸好轉(zhuǎn),予初診方去黃連。共14劑。2021年8月2日三診,癥見頸部瘰疬,質(zhì)地較前柔軟,乏力好轉(zhuǎn),無腹脹,手足漸溫,大便成形,每日1～2次,小便可,飲食可,睡眠可,舌淡紅,苔薄,脈沉。予二診方去石榴皮、烏梅,續(xù)服14劑。后以附子理中丸合消瘰丸口服鞏固療效,隨診期間病情穩(wěn)定。

按:患者年老體弱,疾病遷延日久,陽氣虛衰,寒邪侵襲,三焦水道受寒,痰濕凝聚,化為有形實邪,發(fā)為痰核瘰疬。又因病程日久,脾陽虛衰,則見乏力、肢冷、腹脹、腹瀉便溏。故以小柴胡湯暢通三焦水道;以陽和湯溫散寒凝,恢復(fù)陽氣;借參苓術(shù)草之力,復(fù)脾之健運以去濕,并以干姜溫脾陽;以石榴皮、烏梅、黃連澀腸止瀉以固脫;夏枯草、白花蛇舌草、豬苓、龍葵解毒化瘀,緩消結(jié)聚。諸藥合用,使三焦水道通暢,陽氣復(fù)元,寒濕得除,瘀滯得消,諸癥向好。二診去黃連,以防過用苦寒傷正。三診諸癥好轉(zhuǎn),故去石榴皮、烏梅。隨訪以附子理中丸合消瘰丸口服鞏固療效。

6 小結(jié)

少陽三焦在淋巴瘤的發(fā)病、進展、治療過程中有著舉足輕重的作用,三焦水道疏通,少陽樞機和利,精微、邪氣各得其路,樞轉(zhuǎn)有時,臟腑平和,疾病能愈。在淋巴瘤的治療過程中,現(xiàn)代醫(yī)學的精準治療與傳統(tǒng)中醫(yī)充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢,很大程度上提高了臨床療效并改善預(yù)后。