張 濤 陶良闊 楊 霞

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 合肥 230000)

妊娠期缺鐵性貧血(iron deficient anemia,IDA)的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜。從目前國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況來看,可能與妊娠期孕婦對鐵的生理需求量增大、鐵攝入不足、鐵吸收利用異常、鐵流失等[1]相關(guān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查報告顯示,全球不同缺鐵程度的人群約占總?cè)藬?shù)的10%～30%,女性明顯高于男性,亞洲明顯高于歐洲,發(fā)展中國家的IDA發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)國家,前者是后者的4倍[2]。我國的IDA發(fā)病率同樣較高,不容樂觀。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),男性IDA發(fā)生率(10%)較女性(20%)更低,城市兒童(12.3%)較農(nóng)村兒童(26.7%)更低[3-5],而孕婦IDA發(fā)生率甚至高達(dá)35%[6],給母嬰的健康安全帶來了巨大隱患,尤其是對嬰幼兒。研究表明,IDA對兒童行為、發(fā)育、運動及免疫功能[7-10]影響極為明顯,更是誘發(fā)和加重成人冠心病、心絞痛等[11]的危險因素。益氣維血膠囊是一種由豬血提取物、黃芪、大棗組成的中成藥,有補(bǔ)血益氣之效,主要用于IDA及慢性病貧血的治療,較西藥鐵劑極少有胃腸道刺激。單宇鵬等[12]、張征帆等[13]、任秀聰?shù)萚14]證實,益氣維血膠囊聯(lián)用或單用均有良好的臨床療效。現(xiàn)將益氣維血膠囊在妊娠期IDA中的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 關(guān)于IDA的中醫(yī)歷史

關(guān)于IDA的中醫(yī)病因病機(jī),古代典籍中并沒有直接的記載描述,但有與之類似癥狀的闡述,這種闡述可追至東漢時期?！督饏T要略》指出:“病者萎黃,燥而不渴,胸中寒實,而利不止者,死?！庇纱丝梢?因瀉利不止導(dǎo)致面色萎黃者為重癥、死癥。針對面色萎黃的描述,在《圣濟(jì)總錄》中描述更為準(zhǔn)確直接:“面色萎黃,飲食不化,心腹痞滿,嘔吐酸水,大腸瀉痢,手足逆冷,骨節(jié)酸痛,日漸羸瘠是也?！倍cIDA類似的病名描述,則見于《世醫(yī)得效方》《醫(yī)學(xué)綱目》等書籍中,即“食勞疳黃”“食勞黃”“萎黃病”。通過檢索既往文獻(xiàn)來看,關(guān)于類似IDA的病癥治療,早在南北朝時期《集驗方》就有喜用含鐵礦物質(zhì)的記載,即用綠礬治療小兒疳氣;元明時期《世醫(yī)得效方》《張三豐仙傳方》中則用醋煅針砂、伐木丸等治療食勞疳黃、食勞黃、萎黃病。到了清代《重訂廣溫?zé)嵴摗酚弥瓢仔g(shù)、黃酒曲、煅皂礬制丸等治療黃胖病。而關(guān)于礬治療食勞疳黃、食勞黃、萎黃病的功效,《醫(yī)林纂要》中記載:“礬紅,功亦略同白礬。色赤入心入血分,治諸血病,從容平緩而有奇功。尤消水腫血脹,治勞疸,合蒼術(shù)及神曲用之,治中滿鼓脹,勝于雞矢醴及他攻破之藥。又能斂氣,且不必忌鹽,蓋平肝即以和脾,補(bǔ)心即以生土也?！币陨暇f明,中醫(yī)學(xué)在IDA治療方面應(yīng)用礦物質(zhì)歷史悠久,整體療效較好,無明顯不良反應(yīng)。

2 妊娠期IDA的現(xiàn)代病因病理

研究認(rèn)為,IDA的病理改變與機(jī)體儲鐵不足、鐵攝入量偏低、生長發(fā)育過快、鐵丟失過多和(或)吸收減少相關(guān)[15-16]。妊娠期IDA病因病理則相對復(fù)雜,任秀聰?shù)萚14]認(rèn)為,妊娠期IDA的發(fā)生與妊娠期間孕婦的紅細(xì)胞與血漿(前者低于后者)容量遞增相關(guān)。而在這種情況下,血液被大量稀釋,終致生理性貧血。張雁[1]研究發(fā)現(xiàn),與非妊娠期相比,妊娠期IDA患者的血容量可上升40%～45%(均可達(dá)1400 mL左右),故而更易引起生理性貧血。研究發(fā)現(xiàn),隨著妊娠期IDA患者孕期增長,血清鐵蛋白含量迅速下降,加之由于胎兒生長的影響,孕婦的需鐵量可增至每日10 mg[1]。其次,機(jī)體內(nèi)本身含有過氧化酶(POD)、單胺氧化酶(MAO)、腺苷脫氨酶(ADA)等多種含鐵酶和鐵依賴酶,故當(dāng)機(jī)體缺鐵時,這些控制機(jī)體重要代謝過程的物質(zhì),則會發(fā)生一系列改變,影響機(jī)體組織的氧化磷酸化、鐵吸收、卟啉代謝、神經(jīng)介質(zhì)合成與分解等功能,終致上皮細(xì)胞退變、萎縮,大腦皮層及下丘腦多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)等堆積,故而引起神經(jīng)功能紊亂[17],不利于機(jī)體維持正常的生理需求。再者,鐵元素在機(jī)體內(nèi)多數(shù)(60%)以血紅蛋白形式存在,是多種蛋白質(zhì)、酶、核苷酸的重要組成部分,參與血氧轉(zhuǎn)運、氧化還原反應(yīng)。黃飛燚等[18]認(rèn)為,鐵元素含量不足或鐵元素利用障礙時,氧氣運輸和貯存能力隨之降低,氧代謝水平下調(diào),細(xì)胞活性減弱。若機(jī)體的鐵需求和供給失衡而無法在短時間內(nèi)得到補(bǔ)給,鐵元素儲備隨之被消耗,血紅蛋白和紅細(xì)胞異常,IDA自然就發(fā)生了。鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓等組織中,含去鐵蛋白和鐵核心[19-20]兩部分,其可根據(jù)機(jī)體的鐵需求釋放鐵元素,參與多種金屬酶的合成,促進(jìn)儲存氧、電子傳遞、維持體溫,增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。故若鐵元素和鐵蛋白異常,IDA則隨之發(fā)生。

3 益氣維血膠囊在妊娠期IDA中的應(yīng)用

IDA是指因鐵攝入不足、鐵吸收障礙或失血等原因?qū)е麦w內(nèi)鐵儲備不足,造成造血功能障礙的一種貧血病。在妊娠期,機(jī)體需要更多的鐵來支持胎兒的發(fā)育和母體的需要。然而,妊娠期女性容易因為鐵吸收不良或因為丟失的血液量而導(dǎo)致IDA的發(fā)生。IDA會增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險,如早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和妊娠高血壓等。

益氣維血膠囊由豬血提取物、黃芪和大棗組成,近年來在IDA的臨床治療方面應(yīng)用普遍,療效確切。李萌等[21]的薈萃分析(Meta分析)證實,628例IDA患者的臨床療效(MD=5.14,P<0.000 01)顯著改善,紅細(xì)胞(MD=0.67,P<0.002)和血紅蛋白(MD=11.47,P<0.000 1)均顯著提高。說明益氣維血膠囊能有效糾正IDA患者的鐵攝入不足、鐵吸收障礙和鐵丟失(慢性與長期)。但對妊娠期IDA患者而言,由于其特殊性,本文從以下幾個方面進(jìn)行針對性分析。

3.1 益氣維血膠囊治療妊娠期IDA的臨床療效 從中醫(yī)學(xué)理論角度來看,IDA屬氣血兩虛證,病因與久病消耗,氣血兩傷有關(guān);或先有血虛,氣隨血耗,致氣不生血,或先有氣虛,血化障礙,從而出現(xiàn)氣血兩虛。益氣養(yǎng)血是其主要治療原則。劉華等[22]的成本-效果分析顯示,所納入301例妊娠期IDA患者(6種治療小組)中,FA2組(益氣維血顆粒+復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片),FA5組(益氣維血顆粒+乳酸亞鐵膠囊)的臨床總有效率分別位居第1、2位,分別為89.58%、88.46%,不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%、29.32%。而通過成本-效果分析、敏感度分析和用藥風(fēng)險分析來看,FA5方案的成本-效果比最低,敏感度最佳,不良反應(yīng)較高,故若患者存在食欲不佳、不良反應(yīng)較大的情況時,輔助以FA2方案有較好的效果。任秀聰?shù)萚14]將86例妊娠期IDA患者隨機(jī)分為2組,參照組43例予琥珀酸亞鐵治療,試驗組43例采用益氣維血顆粒治療。結(jié)果:試驗組總有效率(95.35%)高于參照組(81.40%,P<0.05),不良反應(yīng)總發(fā)生率(2.33%)低于參照組(13.95%,P<0.05),不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率(9.30%)低于參照組(27.91%,P<0.05),其研究結(jié)果表明益氣維血膠囊可以改善妊娠期IDA患者的貧血狀況,提高血紅蛋白水平和紅細(xì)胞計數(shù),同時可以減少妊娠期IDA引起的并發(fā)癥,如早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量等。郎海燕等[2]采用益氣維血膠囊聯(lián)合琥珀亞鐵片治療妊娠期IDA患者40例,并與單純琥珀亞鐵片治療40例對照。結(jié)果:試驗組總有效率(95.00%)高于對照組(80.00%,P<0.05),中醫(yī)證候總有效率(82.50%)高于對照組(52.50%,P<0.05)。說明益氣維血膠囊在妊娠期IDA患者治療方面臨床療效顯著,安全性高,與其他治療方法相比,益氣維血膠囊具有副作用小、服用方便等優(yōu)勢。與補(bǔ)鐵劑、靜脈輸液相比,益氣維血膠囊不會引起消化不良、皮膚過敏等不良反應(yīng)。其研究結(jié)果表明益氣維血膠囊可以提高妊娠期IDA的臨床療效,緩解患者疲勞和改善生活質(zhì)量,且益氣維血膠囊與其他干預(yù)措施相比,具有較少不良反應(yīng)和良好的耐受性。此外益氣維血膠囊的藥材具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用,可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力,降低感染風(fēng)險。

3.2 益氣維血膠囊對血紅蛋白(Hb)、鐵蛋白(SF)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)的影響 孕婦抵抗力、手術(shù)、分娩等與貧血關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,IDA屬虛損、虛勞、萎黃之證,是機(jī)體長期失血、飲食失調(diào)、妊娠失養(yǎng)等因素所致的結(jié)果,需益氣養(yǎng)血。任秀聰?shù)萚14]證實,妊娠期IDA患者予以益氣維血膠囊干預(yù)后,Hb、SF、RBC表達(dá)均顯著升高(P<0.05)。益氣維血膠囊的主要成分是血紅素鐵(是與Hb及肌紅蛋白中的卟啉結(jié)合的鐵),其進(jìn)入機(jī)體之后可以以卟啉鐵的形式直接被腸黏膜上皮細(xì)胞吸收,不受植酸根等抑制因素或維生素C(VC)等促進(jìn)因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),血紅素鐵經(jīng)腸黏膜上皮細(xì)胞吸收后,會分解鐵離子,繼而被機(jī)體吸收與利用,其吸收率是其他補(bǔ)充鐵劑的25倍[24],利用率可達(dá)35%左右[23]。由于血紅素鐵結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,在胃腸道中不易變質(zhì)和分解,而以完整分子形式進(jìn)行吸收,故不會對胃腸道造成刺激,可較快促進(jìn)妊娠期IDA患者病癥改善。李萌等[21]、周曉莉等[25]指出,豬血提取物益氣生血,是上品益氣健脾中藥,可顯著提高機(jī)體Hb及RBC含量,增強(qiáng)機(jī)體正氣,提高免疫力。輔黃芪、大棗,有補(bǔ)虛益氣、養(yǎng)血安神之效。其中黃芪固表、補(bǔ)中、益氣、健脾、活血,大棗補(bǔ)脾和胃,益氣生津,調(diào)營衛(wèi),解藥毒,再輔助以豬血成分,使益氣維血膠囊有補(bǔ)血益氣之效,降低西藥所致的不良反應(yīng)。既往藥理學(xué)研究證實,黃芪可促進(jìn)鐵劑在人體中的利用率,改善貧血[26-27]。黃芪多糖能顯著提高Hb、RBC、SF及血清鐵含量[28],抑制骨髓造血干細(xì)胞絲裂原激活蛋白激酶(RAS-MAPK)信號通路系統(tǒng)[29],改善腸道黏膜免疫異常[30]。而大棗除補(bǔ)脾和胃,益氣生津,調(diào)營衛(wèi),解藥毒之外,還可調(diào)和諸藥。大棗提取物可顯著改善IDA大鼠Hb、紅細(xì)胞壓積、RBC、血小板計數(shù)(PLT)表達(dá),提高IDA大鼠血清鐵含量、鐵飽和度及肝臟鐵含量,降低血清未飽和鐵結(jié)合力,保護(hù)神經(jīng)[31]。另外,鐵含量增高可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),加重病情[32]。

4 總結(jié)

妊娠期IDA是孕婦常見疾病,與妊娠期高血壓、心功能異常、產(chǎn)后出血與抑郁、早產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)褥感染等產(chǎn)科疾病關(guān)系密切,更可能導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、嬰幼兒運動協(xié)調(diào)能力下降及子代精神、心理異常等。因此產(chǎn)科醫(yī)師需要足夠重視鐵的有效補(bǔ)充,針對產(chǎn)婦及胎兒的具體情況科學(xué)、合理、有效的予以益氣維血膠囊治療,指導(dǎo)孕產(chǎn)婦適量增加富含鐵的食物攝入,預(yù)防母體疾病發(fā)生,為胎兒健康成長發(fā)育提供重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。與其他治療方法相比,益氣維血膠囊具有安全性高、副作用小的優(yōu)勢。與靜脈滴注給藥相比,益氣維血膠囊不會增加靜脈穿刺、感染等風(fēng)險。益氣維血膠囊作為治療妊娠期IDA的中藥制劑,在臨床中應(yīng)用廣泛,通過補(bǔ)氣養(yǎng)血、促進(jìn)造血、調(diào)節(jié)免疫功能等多個方面發(fā)揮治療作用,并具有較好的療效和安全性[33]。但在使用過程中,仍需遵循醫(yī)生的指導(dǎo),避免超量使用和長期使用,以保證治療效果和安全性。