孫廣達(dá) 唐 田 謝 林△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科,江蘇 南京 210028)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)是一種由于鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)位移、頸部肌痙攣等機(jī)械性或者動(dòng)力性因素刺激或壓迫椎動(dòng)脈,導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄,造成椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床綜合征,是頸椎病的臨床常見分型[1]。CSA在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“眩暈”“項(xiàng)痹”“頭痛”等范疇,病性屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以肝、脾、腎虛損為主,多為氣虛、血虛或陰虛;標(biāo)實(shí)以痰、瘀、濕、火為主。CSA的臨床表現(xiàn)包括眩暈、頭痛、耳鳴、頸肩痛、視力及記憶力減退。西醫(yī)治療CSA以擴(kuò)張血管、減輕椎動(dòng)脈壓迫、改善血流為主,急性發(fā)作時(shí)效果明顯,但長期療效欠佳,頭暈乏力等癥狀難以根除[2]。絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)病機(jī)理論之一,近年來該理論在心腦血管疾病診療中得到較為廣泛的運(yùn)用,并取得較好療效。絡(luò)脈縱橫交錯(cuò),運(yùn)行氣血,絡(luò)病以虛損、瘀滯為特點(diǎn),與CSA病機(jī)相合。蟲類入藥始見于《五十二病方》,具有攻逐走竄、活血逐瘀、搜剔通絡(luò)、無處不至等特性,現(xiàn)已成為治療絡(luò)脈重癥和頑固難愈之癥的要藥,且在CSA的臨床治療中療效顯著。本文基于絡(luò)病理論探討蟲類藥在CSA中的運(yùn)用,以期為蟲類藥治療CSA提供理論依據(jù),并為CSA的臨床治療拓寬思路。

1 絡(luò)病理論概述

《內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈的概念,初步闡述了絡(luò)脈的循行分布,并指出絡(luò)脈“行氣血、滲濡灌注、貫通營衛(wèi)、溝通經(jīng)脈”的生理功能,以及絡(luò)脈“易于瘀阻絀急”的病理特點(diǎn),從而奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。張仲景在《傷寒雜病論》中進(jìn)一步完善了絡(luò)病的病因病機(jī),闡明新病、久病皆可入絡(luò),指出病邪由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑是疾病發(fā)生的原因,并強(qiáng)調(diào)“痹阻不通”是絡(luò)病的核心病機(jī),記載的諸多內(nèi)傷雜病如血痹、虛勞、癥瘕、瘧母等的治法方藥也均體現(xiàn)了從絡(luò)病論治,立法處方以“通絡(luò)”為基石,開啟了絡(luò)病論治的先河。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出絡(luò)脈空虛是絡(luò)病形成和發(fā)展的重要內(nèi)因,提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)病邪由表入里、由氣及血、由經(jīng)至絡(luò)的病理過程,并在辛味藥物、蟲蟻之品應(yīng)用的基礎(chǔ)上,靈活結(jié)合活血化瘀、補(bǔ)益正氣之品,極大地豐富了絡(luò)病的治療,更感嘆:“醫(yī)不知絡(luò)病治法,所謂愈究愈窮矣”。至此,絡(luò)脈理論趨于成熟?，F(xiàn)代吳以嶺院士[3]將絡(luò)病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,從生理和病理的角度指出了活血化瘀法與通絡(luò)法的不同,提出“絡(luò)以通為用”,初步建立了絡(luò)病證治體系,為絡(luò)病學(xué)說構(gòu)建了清晰的輪廓。

2 絡(luò)病理論與CSA的相關(guān)性探析

CSA在結(jié)構(gòu)功能、病因病機(jī)、病程長短以及臨床表現(xiàn)上,與絡(luò)病有諸多相似之處,故我們認(rèn)為CSA有絡(luò)病的典型特征,屬于絡(luò)病的范疇。

2.1 結(jié)構(gòu)功能 《靈樞·脈度》云“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”,指出在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中,經(jīng)脈為主干,絡(luò)脈從經(jīng)脈中支橫別出,并逐級(jí)細(xì)分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)和孫絡(luò),布散周身?！鹅`樞·本臟》云“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”,指出絡(luò)脈具有運(yùn)行氣血、貫通營衛(wèi)、溝通內(nèi)外的生理功能。椎動(dòng)脈左右各一,由鎖骨下動(dòng)脈分出,經(jīng)枕骨大孔入顱腔,其下級(jí)分支為基底動(dòng)脈和小腦下后動(dòng)脈,此結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈支橫別出、逐層細(xì)分的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似。且椎動(dòng)脈與絡(luò)脈功能相符,均可輸布血液、營養(yǎng)臟腑。

2.2 病因病機(jī) 絡(luò)病的病因包括感受外邪、內(nèi)傷七情、痰濕瘀血、飲食起居不節(jié)、久病入絡(luò)等,其傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時(shí),可表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形等病機(jī)特點(diǎn),最終導(dǎo)致不同程度的氣滯、血瘀、痰凝、絡(luò)虛而成絡(luò)脈阻滯。CSA歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“項(xiàng)痹”“頭痛”等范疇,其病因病機(jī)與絡(luò)病相似,因感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年老體衰等導(dǎo)致患者肝脾腎虛弱,氣血不足,濕痰內(nèi)生,痰瘀互結(jié),從而阻滯絡(luò)脈,發(fā)為本病。

2.3 病程長短 《素問·痹論》中“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通”指出病久將影響營衛(wèi)循行,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,提出“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想,闡明了內(nèi)傷雜病由氣到血、由功能性到器質(zhì)性病變的演變過程,可見“久”是絡(luò)病的重要特點(diǎn)。CSA患者多有頸項(xiàng)部僵硬不適病史多年,且治療后常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈,與絡(luò)病的“久病入絡(luò)”特點(diǎn)相一致。

2.4 臨床表現(xiàn) “腦絡(luò)病”是臟腑絡(luò)病的重要組成部分。腦為髓海、元神之府,由精氣所化生,下連脊髓,通過經(jīng)絡(luò)與各臟腑緊密相連,是生命活動(dòng)存在的根本。腎精不足、氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)等可致腦絡(luò)失榮、腦絡(luò)不通,致使髓海失充、腦竅失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈頭痛、倦怠乏力、視物模糊、情感淡漠、記憶力減退等癥狀,這與CSA的臨床表現(xiàn)相似。

3 絡(luò)病理論與蟲類藥的相關(guān)性探析

蟲類藥的應(yīng)用歷史悠久,早在《山海經(jīng)》和《五十二病方》中就有相關(guān)記載,由節(jié)肢動(dòng)物、軟體動(dòng)物、環(huán)節(jié)動(dòng)物以及小的爬行類脊椎動(dòng)物等中具有治療作用的動(dòng)物加工炮制而成,是動(dòng)物藥組成的一部分。蟲類藥均為血肉有情之品,善于走竄而通經(jīng)絡(luò),搜絡(luò)剔邪以消癥積。在《傷寒雜病論》中,張仲景以蟲類藥為主創(chuàng)立了大黃蟲丸、下瘀血湯、鱉甲煎丸等7首方劑,為后世醫(yī)家運(yùn)用蟲類藥起到了示范和推動(dòng)作用。李時(shí)珍在《本草綱目》中專列蟲部,載藥106種,占動(dòng)物藥(444種)的24%,極大地?cái)U(kuò)展了蟲類藥的應(yīng)用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“俾飛者生升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔絡(luò)遂之瘀類”,認(rèn)為蟲類藥靈動(dòng)走竄善行,搜剔通行經(jīng)絡(luò),破血逐瘀通絡(luò)之效顯著[3]。吳鞠通在《溫病條辨》中言:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破。”久病堅(jiān)結(jié)不散者,一般藥物難以直達(dá)病所,當(dāng)須以蟲類藥搜邪通絡(luò),破瘀消癥,力起沉疴。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為治療各種疑難雜癥時(shí),在滌痰化瘀、蠲痹通絡(luò)、熄風(fēng)定痙的基礎(chǔ)上使用蟲類藥,往往可大大提高療效[4]。因此,蟲類藥攻逐走竄、搜剔通絡(luò)、活血破瘀的特性在絡(luò)病治療中的作用不容忽視。

4 基于絡(luò)病理論概述蟲類藥在CSA中的運(yùn)用

4.1 祛瘀通絡(luò) 絡(luò)病理論認(rèn)為,絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路,邪客絡(luò)脈,影響絡(luò)脈氣血運(yùn)行輸布,而致絡(luò)脈瘀滯,痹阻不通,是絡(luò)病重要的發(fā)生因素?！度数S直指方論》言:“瘀滯不行,則生眩暈。”提出瘀血與眩暈關(guān)系密切?，F(xiàn)代研究也表明,CSA患者椎動(dòng)脈血流速度降低,血流不暢,瘀血內(nèi)生,從而形成瘀血阻絡(luò)證[5]。 臨床治療此型CSA時(shí),常配伍土鱉蟲、地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣等蟲類藥以增強(qiáng)活血祛瘀通絡(luò)之功。土鱉蟲性寒,味咸,入肝經(jīng),有小毒,具有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之功效。藥理學(xué)研究表明,土鱉蟲具有溶解血栓、抗凝血、調(diào)節(jié)血脂、抗缺血缺氧及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等廣泛的藥理作用[6]。謝林教授臨床治療氣滯血瘀型CSA時(shí),在活血祛瘀的基礎(chǔ)上配伍土鱉蟲活血通絡(luò),臨床療效顯著[7]。地龍性寒,味咸,入肝、脾、膀胱經(jīng),具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿之功效?！兜门浔静荨份d其“能引諸藥直達(dá)病所,除風(fēng)濕痰結(jié),治跌仆,祛蟲瘕,破血結(jié)”。吳軍豪等[8]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方地龍片可以加快椎-基底動(dòng)脈血流速度,明顯改善CSA臨床癥狀體征。才迎春等[9]在治療CSA時(shí),也強(qiáng)調(diào)活血柔筋、搜風(fēng)通絡(luò),選用全蝎、水蛭、蜈蚣、地龍等蟲類藥治療,收效良好。

4.2 化痰通絡(luò) 張仲景《傷寒雜病論》中首次提出痰飲致眩,認(rèn)為五臟功能失司,三焦氣化不利,以致痰飲上逆,故見眩暈。朱丹溪在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“無痰則不作?！?認(rèn)為痰飲隨氣機(jī)上行,留于陽經(jīng),同時(shí)火、虛、郁、瘀等邪常兼雜其中,相互影響,故病情遷延難愈。因此,痰濕阻絡(luò)是眩暈的重要病因,而痰濕為陰邪,其性黏滯,臨證時(shí)多膠著難解。故謝林教授治療此型CSA時(shí),以化痰通絡(luò)、健脾化濕藥物為主,配伍僵蠶、穿山甲等蟲類藥物,既可化痰散結(jié),又可作為引經(jīng)藥來引導(dǎo)其他藥物深入細(xì)小絡(luò)脈,起到祛除頑痰、搜剔通絡(luò)之功效,臨床療效顯著。此外,趙勛[10]在治療CSA時(shí),也強(qiáng)調(diào)化痰通絡(luò),以僵蠶為君藥,收效良好。

4.3 扶正通絡(luò) 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有因虛致眩的論述,《靈樞·海論》篇“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”指出“上虛”是眩暈病的重要病因。明代醫(yī)家張介賓在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出“下虛則?！?《景岳全書·眩暈》言眩暈“虛者居其八九”,強(qiáng)調(diào)“無虛不作?！?在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛為主”。腎主骨生髓,為先天之本;肝主疏泄,藏血舍魂;脾主運(yùn)化,為氣血生化之源。氣血不足或肝脾腎虧虛均可致絡(luò)虛失養(yǎng),發(fā)為眩暈,因此扶正通絡(luò)在CSA治療中具有重要意義。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為,蟲類藥為血肉有情之品,與人體質(zhì)接近,容易吸收和利用,在補(bǔ)益方面非草木之類可比擬[4],常用蟲類藥有龜板、鹿角膠、豬脊髓等。龜板始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,為上品滋陰良藥,味咸、甘,性微寒,入肝、腎、心經(jīng),具有滋陰補(bǔ)腎、滋陰潛陽、補(bǔ)血止血、益腎健骨、提高免疫等功效。陳長平等[11]臨床運(yùn)用龜板酒治療CSA,以龜板為君藥,補(bǔ)肝益腎健脾、益氣養(yǎng)陰通絡(luò)藥物相伍,臨床總有效率達(dá)88.9%。鹿角膠味咸、甘,性溫,入腎、肝經(jīng),具有溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血的功效,《醫(yī)林纂要》載其可“強(qiáng)陽益精,滋補(bǔ)氣血”。豬脊髓味甘,性平,具有補(bǔ)精髓、益腎陰之功效,《本草便讀》言“凡陰虛骨蒸、五心夜熱、脊痛脊凸等證,皆可用之”。蔣立基等[12]治療CSA以補(bǔ)益肝腎、充養(yǎng)精血為主,方中大劑量使用龜板、鹿角膠、豬脊髓等有情之品,臨床療效顯著。

5 驗(yàn)案舉隅

朱某,男,58歲。2022年5月9日初診。主訴:頸項(xiàng)部僵硬不適伴頭暈2年余?，F(xiàn)病史:患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頸項(xiàng)部僵硬不適,頭暈間作,平素有低頭久坐史,查頸椎MRI示頸4～6椎間盤突出。多次行中藥、針灸、推拿等治療后頭暈無明顯改善。既往否認(rèn)原發(fā)性高血壓、腦梗死、冠心病等心腦血管病史。?？撇轶w:頸椎生理曲度正常,無明顯側(cè)彎畸形,頸椎活動(dòng)度檢查:前屈35°、后伸35°、左右側(cè)屈40°、左右旋轉(zhuǎn)各70°,頸椎各棘突壓痛(-),椎旁肌稍緊張,椎間孔擠壓分離試驗(yàn)(-),雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-),雙側(cè)霍夫曼征(-),雙上肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。查體:神清,精神一般,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,步入診室,查體配合,答語切題,言語清晰,語聲中等,呼吸勻暢,無張口抬肩,無特殊氣味,面色紅潤,肌肉堅(jiān)實(shí),形體正常,伸舌居中,舌淡紫,邊有齒痕,苔白膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:CSA。中醫(yī)診斷:眩暈(肝腎不足,痰瘀阻絡(luò)證)。治法:補(bǔ)益肝腎,活血祛瘀,化痰通絡(luò)。處方:葛澤定眩湯加減。藥物組成:葛根15 g,澤瀉10 g,丹參10 g,赤芍15 g,法半夏5 g,天麻15 g,續(xù)斷15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,土鱉蟲5 g,僵蠶5 g,鹿角膠(烊化)5 g,生甘草5 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2022年5月16日二診,訴服藥后頭暈頻次減少、程度減輕,頸項(xiàng)部僵硬不適較前明顯緩解,納寐可,二便調(diào)。繼予原方7劑,癥狀逐漸消失。隨訪1個(gè)月未發(fā)。

按:該患者年近六旬,腎精虧虛,水不涵木,可致肝陰不足,肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),發(fā)為眩暈。且先天后天相互滋生,腎精不足可致脾虛失運(yùn),不能健運(yùn)水谷以化生氣血可出現(xiàn)氣血兩虛,絡(luò)脈失養(yǎng);不能健運(yùn)水液可致水濕停滯,聚而為痰,阻滯絡(luò)脈。臟腑漸衰,陽氣漸虛,氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則無力鼓動(dòng)血脈;且患者長時(shí)間低頭久坐,致頸項(xiàng)部氣機(jī)不暢,血行受阻,故停為瘀血。本虛標(biāo)實(shí),肝脾腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),共同導(dǎo)致氣血失和,血脈不暢,清竅失養(yǎng)。方中葛根、澤瀉為君藥,葛根可通經(jīng)活絡(luò),緩解頸項(xiàng)部僵硬不適。澤瀉利水滲濕,化濁降脂,濕聚為痰,濕去則痰無以生。葛根、澤瀉合用,可通經(jīng)活絡(luò),祛痰化濕,絡(luò)脈自暢通。方中丹參、赤芍、法半夏、天麻為臣藥。丹參、赤芍均可清瀉肝火,涼血活血。法半夏辛開散結(jié),燥濕化痰,增強(qiáng)澤瀉利水滲濕之功。天麻熄風(fēng)止痙,清肝平肝,天麻又可祛風(fēng)通絡(luò),為止眩要藥。方中續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、鹿角膠、僵蠶、土鱉蟲為佐藥。續(xù)斷補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,又可活血祛瘀生新。當(dāng)歸補(bǔ)血之力較強(qiáng),可榮養(yǎng)絡(luò)脈。鹿角膠溫補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血,扶正通絡(luò)。川芎行氣活血止痛。白術(shù)燥濕利水。茯苓利水滲濕化痰。僵蠶熄風(fēng)止痙,祛風(fēng)止痛,化痰通絡(luò),又可搜風(fēng)通絡(luò),祛除頑邪,以剔除深居絡(luò)脈之痰瘀。土鱉蟲破血逐瘀,疏經(jīng)通絡(luò),增加僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)、剔除頑邪之功。生甘草為使藥,性平,味甘,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏祛瘀、化痰、扶正之功。全方配伍精當(dāng),化裁靈活,故而療效滿意。

6 總結(jié)與展望

CSA是一種骨科常見病、難治病,發(fā)病率逐年升高,具有眩暈頻作、遷延難愈等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者日常工作和生活[13-14]。西醫(yī)治療CSA以藥物治療為主,起到擴(kuò)張血管、緩解椎動(dòng)脈受壓、改善血流等作用,急性發(fā)作時(shí)效果明顯,但長期療效欠佳,頭暈乏力等癥狀難以根除[15]。絡(luò)病理論作為中醫(yī)理論的重要組成部分,在慢性筋骨病的治療方面發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢(shì)。CSA患者肝脾腎虧虛,氣血不足,濕痰內(nèi)生,痰瘀互結(jié),阻遏腦竅脈絡(luò),本虛標(biāo)實(shí)。而蟲類藥攻竄通達(dá),能活血祛瘀,化痰散結(jié),扶正通絡(luò),使邪實(shí)散、正氣充,故臨床療效顯著。目前,關(guān)于蟲類藥治療CSA的研究較少,但其在治療中的優(yōu)勢(shì)是不可替代的。蟲類藥治療CSA的實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究還有很大的探索空間,對(duì)此,應(yīng)加大研究力度,系統(tǒng)深入地探討蟲類藥的藥理作用、作用機(jī)制和減毒方法,從而為今后臨床正確運(yùn)用蟲類藥治療CSA及優(yōu)化中醫(yī)藥治療CSA的方案提供可靠的理論保障,并為CSA的治療拓寬思路。