謝麗琴 李麗霞 陳楚云 劉文文 施澤婉 柴芳芳

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸科,廣東 廣州 510130)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病以神經(jīng)纖維髓鞘脫失為主要病理特征,臨床上包括:多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎、彌漫性硬化、腦橋中央脫髓鞘溶解癥等[1]。這類(lèi)疾病病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,尚無(wú)確切有效治療手段,目前比較公認(rèn)的治療藥物多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主,部分患者在激素減量或停藥過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)或加重,臨床預(yù)后多不良,屬于疑難病范疇[2]。中醫(yī)多根據(jù)臨床癥狀(肢體乏力、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹等)將中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病歸屬到“痿證”“風(fēng)痱”“骨繇”“視瞻昏渺”等病癥范疇。中醫(yī)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診治并無(wú)專(zhuān)門(mén)論述,未形成統(tǒng)一的理論體系。

李麗霞,廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,廣東省名中醫(yī),廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科針灸科學(xué)術(shù)帶頭人,廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師,廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)嶺南火針的傳承人之一,從事針灸臨床工作30余年,在治療神經(jīng)系統(tǒng)難治病、疑難病方面頗具心得。李教授在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病方面重視針灸為主,多以“醒腦調(diào)樞啟闔”針刺法聯(lián)合嶺南火針進(jìn)行治療,臨床中取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 “醒腦調(diào)樞啟闔”法的創(chuàng)立

“醒腦調(diào)樞啟闔”法是李教授對(duì)漢代至清末150本針灸古籍運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行分析,總結(jié)針灸治療卒中的處方用穴規(guī)律[3],并經(jīng)臨床研究證實(shí)能改善卒中患者肢體功能的最優(yōu)針?lè)╗4]。

在反復(fù)的臨床實(shí)踐中,李教授認(rèn)為“醒腦調(diào)樞啟闔”法不單只適用于卒中,只要與卒中病因病機(jī)有相通之處的疾病均可運(yùn)用,如帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、卒中后認(rèn)知障礙等,這類(lèi)疾病病位都在大腦中樞,由于元神受損而伴隨出現(xiàn)的一系列癥狀,均可運(yùn)用“醒腦調(diào)樞啟闔”法異病同治。

2 “醒腦調(diào)樞啟闔”法論治

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病位在大腦中樞,臨床表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。腦為元神之府,而“神”在中醫(yī)學(xué)中被視為生命之本。狹義的“神”,僅指思維、意識(shí)、精神狀態(tài)、認(rèn)知能力等;廣義之“神”,是泛指一切生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多由“風(fēng)、熱、痰、瘀”等邪犯于腦[5-6],“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣”所致,故無(wú)論有無(wú)神志障礙均可視為“傷神”。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“主明則下安……主不明則十二官危,使道閉塞不通”,因此李教授認(rèn)為在本病的治療中醒腦、治神尤為重要。

《靈樞·根結(jié)》云:“太陽(yáng)為關(guān),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。故關(guān)折則肉節(jié)瀆而暴病起矣……闔折則氣無(wú)所止息而痿疾起矣……樞折即骨繇而不安于地……”。太陽(yáng)為關(guān),猶如門(mén)閂;陽(yáng)明為闔,猶如門(mén)板;少陽(yáng)為樞,猶如門(mén)軸。只有三陽(yáng)相濟(jì),才能功能協(xié)調(diào),機(jī)體功能才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。李教授從經(jīng)絡(luò)辨證方面認(rèn)為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病出現(xiàn)的肢體功能障礙,肢體痿軟無(wú)力,屬于“痿疾”范疇?！端貑?wèn)·痿論》曰:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！崩罱淌谡J(rèn)為,陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,取陽(yáng)明腧穴可益氣養(yǎng)血,濡養(yǎng)筋脈,達(dá)到啟闔之功。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)等癥狀猶如“骨繇”者,在治療方面,《靈樞·根結(jié)》云:“骨繇者取之少陽(yáng)。”《靈樞·經(jīng)脈》指出“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者……諸節(jié)皆痛”。王冰在《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》注語(yǔ)“少陽(yáng)主骨,故氣終則百節(jié)縱緩”,故在治療上取之少陽(yáng)。而“醒腦調(diào)樞啟闔”法是在《靈樞·根結(jié)》理論的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)治神,即通督以醒腦,調(diào)少陽(yáng)以利樞機(jī),益陽(yáng)明以開(kāi)闔,能有效改善癥狀。

3 “醒腦調(diào)樞啟闔”法內(nèi)涵

李教授治療大腦中樞病變引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如卒中、帕金森病、脫髓鞘疾病等,均以“醒腦調(diào)樞啟闔”法指導(dǎo)針灸治療?！靶涯X”即以督脈及頭部腧穴為主取穴,以達(dá)治神醒腦之效,其中“百會(huì)”“印堂”穴為主穴?！罢{(diào)樞”是以少陽(yáng)經(jīng)為主取穴,以達(dá)利樞機(jī)的作用,其中“外關(guān)”“風(fēng)市”“陽(yáng)陵泉”“光明”為調(diào)樞主穴?！皢㈥H”是以陽(yáng)明經(jīng)為主取穴,其中“合谷”“手三里”“足三里”為啟闔主穴,可以益陽(yáng)明,養(yǎng)氣血。

臨床上,李教授根據(jù)病證的寒熱虛實(shí),運(yùn)用“醒腦調(diào)樞啟闔”法時(shí),采取不同的操作方法。對(duì)于寒證、虛證,李教授常在主穴針刺得氣后配合溫針灸的方法治療;對(duì)于熱證、實(shí)證,則采用電針的方法治療。以下將通過(guò)驗(yàn)案1則闡述“醒腦調(diào)樞啟闔”法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的臨床運(yùn)用。

4 驗(yàn)案舉隅

蘇某,男,60歲。2021年9月24日初診。主訴:左側(cè)眼瞼下垂伴視物重影1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者于8月上旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼疼痛,連及左側(cè)頭頂部疼痛,視物稍覺(jué)模糊,當(dāng)時(shí)未予重視及治療,8月21日突發(fā)左側(cè)眼瞼下垂,視物重影明顯,無(wú)肢體乏力麻木,遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診治,入院后完善相關(guān)檢查后考慮診斷“中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病;痛性眼肌麻痹?”。經(jīng)甲潑尼龍500 mg沖擊治療聯(lián)合免疫球蛋白20 g連用3天后減量,配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后,患者眼瞼下垂癥狀稍緩解?？滔掳Y:左眼瞼下垂,左眼上下視不能,視物重影明顯,左眼眼球眶周疼痛,無(wú)肢體乏力麻木,納眠可,二便調(diào)。查體:神清,言語(yǔ)清晰,對(duì)答切題,查體合作,左側(cè)眼瞼下垂,完全不能睜開(kāi),左眼外展位,內(nèi)收受限,上下視活動(dòng)受限,右眼眼球各方向活動(dòng)充分,左側(cè)瞳孔直徑約4 mm,對(duì)光反射消失,右側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm,對(duì)光反射靈敏,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng),伸舌居中,四肢肌力肌張力正常對(duì)稱(chēng),無(wú)感覺(jué)障礙,四肢腱反射對(duì)稱(chēng)正常。舌淡紅,苔薄黃,脈滑。輔助檢查:2021年8月23日鼻咽+頭顱平掃+彌散加權(quán)成像(DWI)+液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)+T2加權(quán)成像(T2WI)導(dǎo)航+眼平掃提示:“腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影,缺血性改變?腦多發(fā)性硬化?鼻咽部、眼球、眶內(nèi)MR平掃未見(jiàn)病變”;2021年8月24日肌電圖及重頻試驗(yàn),重復(fù)神經(jīng)刺激(RNS):陰性;2021年8月30日腦干聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)誘發(fā)電位:未見(jiàn)明顯異常;2021年8月23日腰椎穿刺檢查:蛋白定量167 mg/L,淋巴細(xì)胞比例57%。甲狀腺功能、血脂、血糖等檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病;動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:上胞下垂(風(fēng)痰入絡(luò))。針灸治療:“醒腦調(diào)樞啟闔”法。針刺取穴:百會(huì)、印堂、風(fēng)池(雙)、睛明(患)、陽(yáng)白(患)、四白(患)、合谷(雙)、光明(雙);嶺南火針:至陰(雙)。操作:患者端坐位,風(fēng)池穴采用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針,消毒后采用透刺法,雙側(cè)風(fēng)池穴向風(fēng)府方向透刺,得氣后囑患者緩慢仰臥平躺,以小枕墊頭部,頸部懸空不壓迫針灸針為度,繼續(xù)針刺余穴。百會(huì)穴予溫針灸法:采用0.30 mm×40 mm針灸針,針尖與穴位成15°～30°角沿皮下平刺25 mm,捻轉(zhuǎn)200次/min,使局部產(chǎn)生麻脹酸感,或放射到整個(gè)頭部為度。在針身部放入硬紙片,防止?fàn)C傷,取一段長(zhǎng)約2 mm艾條,艾條點(diǎn)燃后插入針柄,每次灸1～2壯。印堂穴向鼻根方向平刺15～25 mm;陽(yáng)白穴向魚(yú)腰方向平刺15～25 mm;四白穴向鼻方向斜刺15～20 mm;睛明穴:采用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針,進(jìn)針前囑患者閉目,醫(yī)者一手將待刺的眼球推開(kāi)并固定,露出待刺部位,另一手持針,使針沿著眶骨緣壓針緩進(jìn),刺入8～25 mm,進(jìn)針后,禁用提插捻轉(zhuǎn)手法,采用留針候氣法;合谷穴、光明穴均直刺25～40 mm;至陰穴予嶺南火針點(diǎn)刺法,采用0.35 mm×40 mm嶺南火針,以安爾碘對(duì)施術(shù)處進(jìn)行消毒后,在皮膚表面薄涂一層萬(wàn)花油以防止?fàn)C傷,將火針燒至白亮,于穴位處快速頻頻淺刺 7下,直至穴處皮膚潮紅,針畢再薄涂一層萬(wàn)花油以加強(qiáng)保護(hù)作用?；颊呙恐苤委?～2次,針刺留針30 min。1次治療后頭痛眼痛緩解,3次治療后頭痛眼痛消失,治療1個(gè)月后患者眼瞼可微睜,2個(gè)月后患者眼瞼可睜大半,視物重影減輕,治療3個(gè)月后眼瞼可基本完全睜開(kāi),6個(gè)月后隨訪(fǎng)病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

按:《素問(wèn)·熱論》記載“傷寒一曰巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明受之,陽(yáng)明主肉,其脈俠鼻絡(luò)目”?；颊吣杲?陽(yáng)氣始衰,感受風(fēng)痰外邪,首當(dāng)其沖的是一身之藩籬膀胱經(jīng),其經(jīng)始于目,故除“頭項(xiàng)痛,腰脊強(qiáng)”等癥狀外,會(huì)出現(xiàn)眼睛脹緊、視物模糊等癥狀?！鹅`樞·論疾診尺》也記載:“診目痛,赤脈從上下者,太陽(yáng)病?！庇纱丝梢?jiàn)患者發(fā)病早期出現(xiàn)的頭痛、目痛,是由邪中太陽(yáng)經(jīng)所致?！鹅`樞·大惑論》曰“故邪中于項(xiàng),因逢其身之虛,其入深,則隨眼系以入于腦”[7],身體虛弱,外邪可乘機(jī)入里,“……腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目按以轉(zhuǎn)矣”,眼睛與腦相互影響,就會(huì)出現(xiàn)“精散則視歧,視歧見(jiàn)兩物”?！吨T病源候論·目病諸候》提到“人臟腑虛而風(fēng)邪入目,瞳子被風(fēng)所射,睛不正則偏視”,此患者邪中太陽(yáng)后,風(fēng)痰之邪隨眼系入腦,腦轉(zhuǎn)則引目系急,而伴隨出現(xiàn)精散視歧,視物重影。且足少陽(yáng)之筋結(jié)聚于目外眥,為目之外維。張景岳認(rèn)為,“凡眼能左右盼視者,正是此筋所為”[8]。可見(jiàn)該患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)不利、視物重影,與病及少陽(yáng)經(jīng)、腦髓關(guān)系密切。病邪在太陽(yáng)未解,陽(yáng)明受之?！端貑?wèn)·熱論》曰“陽(yáng)明主肉,其脈俠鼻絡(luò)目”,足陽(yáng)明胃經(jīng)始發(fā)于鼻,上行至鼻根左右相交,與足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)于睛明穴,后自目眶內(nèi)承泣穴下行,行經(jīng)四白等穴。此外,足陽(yáng)明經(jīng)別上行至鼻根及目眶的下方,進(jìn)而聯(lián)系目系,從而與眼晴發(fā)生密切聯(lián)系。從臟腑辨證方面看,眼瞼為肉輪,歸脾所主[9]。《蘭室秘藏》記載:“夫五臟六腑之精氣,皆秉受于脾,上灌于目?！绷硗?脾主肌肉,氣血充足,肌肉得養(yǎng),眼睛就能夠開(kāi)合自如。胃主受納、腐熟水谷,生成的氣血津液經(jīng)脾散布全身,脾胃相表里,為后天之本,《脾胃論》記載:“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣乃能通利?！惫赎?yáng)明經(jīng)氣不通,中焦氣血生化不足,不能濡養(yǎng)筋肉,而出現(xiàn)眼瞼下垂的癥狀。

患者由于陽(yáng)氣虛衰,感受風(fēng)痰外邪,邪中太陽(yáng),直入腦髓,少陽(yáng)樞機(jī)不利,陽(yáng)明經(jīng)氣不通,氣血生化不足,致眼球活動(dòng)不利,眼胞下垂。故針灸可以“醒腦調(diào)樞啟闔”法取穴治療。百會(huì)位居巔頂正中,為“髓?！敝吧陷斞ā?獨(dú)特的溫針灸百會(huì)穴療法可使熱力更為迅速直達(dá)病所,以奏開(kāi)竅醒神、升提氣血之功[10]。印堂穴是人體足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈三大經(jīng)絡(luò)的匯集之地。膀胱經(jīng)主宰人體的陽(yáng)氣,胃經(jīng)主宰血?dú)?任脈則主宰人一身之陰。故取百會(huì)穴配印堂通督醒腦,升陽(yáng)舉陷,升提眼胞,屬于“醒腦調(diào)樞啟闔”法中“醒腦”用穴。睛明穴是手太陽(yáng)經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)和陰陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴。睛明穴是足太陽(yáng)經(jīng)的始發(fā)穴,陽(yáng)明又經(jīng)睛明而合于太陽(yáng),所以成為針灸醫(yī)家公認(rèn)的治療眼科疾病最常用穴之一[11]。風(fēng)池、陽(yáng)白、光明穴均為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴,足少陽(yáng)之脈起于目銳眥,其支者至目銳眥后,主目疾,且風(fēng)池、陽(yáng)白兩穴均為足少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴,陽(yáng)維維于陽(yáng),可以調(diào)節(jié)一身之陽(yáng)氣。且風(fēng)池在頭項(xiàng)部,風(fēng)邪善行數(shù)變,易襲陽(yáng)位。《醫(yī)學(xué)綱目》中說(shuō)道,眼病可以取風(fēng)池穴和合谷穴醫(yī)治[12]?！夺樉募滓医?jīng)》謂“目?jī)?nèi)眥赤痛……耳目不明……風(fēng)池主之”[13]。光明是足少陽(yáng)膽經(jīng)絡(luò)穴,本穴氣血所處為天之天部,足少陽(yáng)膽經(jīng)吸熱蒸升的陽(yáng)氣皆匯合于此,本穴有聯(lián)絡(luò)膽經(jīng)各部氣血的作用[14]。三穴合用,可疏調(diào)少陽(yáng)經(jīng)氣,而達(dá)到“調(diào)樞”的作用。四白、合谷穴均為陽(yáng)明經(jīng)穴位。四白穴位于眼輪匝肌群,可調(diào)節(jié)眼輪匝肌功能,治療眼科中的眼瞼下垂等疾。陽(yáng)明經(jīng)脈多氣多血,合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴,“面口合谷收”,故取合谷可治療顏面五官疾病,益氣養(yǎng)血,使得眼竅得以濡養(yǎng),兩穴合用,而達(dá)到“啟闔”的作用。嶺南火針點(diǎn)刺至陰:《靈樞·根結(jié)》記載“太陽(yáng)根于至陰,結(jié)于命門(mén),命門(mén)者,目也”,《靈樞·衛(wèi)氣》又記載“足太陽(yáng)之本,在跟以上五寸中,標(biāo)在兩絡(luò)命門(mén)。命門(mén)者,目也”。根結(jié)標(biāo)本理論重在強(qiáng)調(diào)人體經(jīng)絡(luò)氣血的集中和擴(kuò)散,由此可見(jiàn)眼睛與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的密切關(guān)系。至陰為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣之所出,針刺至陰能激發(fā)太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣,是基于“根結(jié)標(biāo)本”理論的遠(yuǎn)道取穴。嶺南火針是一種根據(jù)嶺南地區(qū)高溫多濕的地域特點(diǎn)、人體易陽(yáng)浮而陰閉、濕熱的體質(zhì)特點(diǎn),以“溫、通、補(bǔ)、清、消”為核心理論,將錳合金制成的金屬針具燒紅,迅速刺入人體穴位的中醫(yī)外治療法[15]。李教授作為嶺南火針的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承人之一,臨床中亦善用火針療疾。李教授認(rèn)為至陰穴為兩目之根,基于《靈樞》“標(biāo)本根結(jié)”理論[16],利用嶺南火針的溫補(bǔ)陽(yáng)氣之功,點(diǎn)刺至陰穴,可振奮膀胱經(jīng)氣,使膀胱經(jīng)陽(yáng)氣充足,溫陽(yáng)通絡(luò),疏調(diào)目筋之瘀滯,則目筋得養(yǎng),目轉(zhuǎn)靈活。

5 結(jié)語(yǔ)

李教授認(rèn)為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病雖臨床表現(xiàn)多樣,病情復(fù)雜多變,臨床治療多以免疫抑制、對(duì)癥支持等為主,無(wú)特效治療手段,預(yù)后多不良。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在此類(lèi)疑難病的治療中可發(fā)揮一定的作用。“醒腦調(diào)樞啟闔”法的立法根源于針灸古籍臨床資料的整理總結(jié),并通過(guò)多中心大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)在中風(fēng)病的治療上療效確切。結(jié)合對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中醫(yī)病因病機(jī)的分析,異病同治,取督脈、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)穴為主進(jìn)行治療,通督以醒腦,調(diào)少陽(yáng)以利樞機(jī),益陽(yáng)明以開(kāi)闔,能有效改善臨床癥狀。