范蓮珠，鄭利珍，陳淑霞，劉藝婷，王雅思

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院·佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528000

乳腺癌是常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，也是導(dǎo)致女性因癌癥死亡的主要原因。乳腺癌的主要治療手段為手術(shù)治療，除將受侵乳腺組織切除外，還可將周?chē)つw、筋膜及腋窩淋巴結(jié)完全切除進(jìn)行清掃[1]。乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)上肢功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)后由于破壞患側(cè)肢體的正常肌肉組織、血液循環(huán)及淋巴結(jié)，形成傷口瘢痕組織及軟組織攣縮等相關(guān)因素，會(huì)限制患者患側(cè)肢體活動(dòng)，使患者伴有不同程度疼痛感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。患者需在術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉及有效宣教，促進(jìn)恢復(fù)患側(cè)肢體功能?，F(xiàn)階段，掌握良好的康復(fù)鍛煉技能及相關(guān)知識(shí)是非常關(guān)鍵的，但仍未提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一定爭(zhēng)議。遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉聯(lián)合情境式健康宣教打破了傳統(tǒng)術(shù)后功能鍛煉的不足，以情景模擬的方式介紹病友、開(kāi)展專(zhuān)題講座、發(fā)放專(zhuān)用手冊(cè)、觀看錄像及巧妙進(jìn)行護(hù)士講解等不同健康教育方法融合，將患者角色從被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)變，進(jìn)而循序漸進(jìn)地提升患者鍛煉技能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]?；诖?，本研究以乳腺癌患者為觀察對(duì)象，分析實(shí)行不同護(hù)理方案的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院收治的乳腺癌患者110 例進(jìn)行研究，按照隨機(jī)抽樣法分為研究組（n=55）和對(duì)照組（n=55）。對(duì)照組年齡27～72 歲，平均年齡（54.76±2.14）歲；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各21例、20例、10例、4例；研究組年齡26～74 歲，平均年齡（50.21±2.30）歲；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各19例、22例、10例、4例，兩組患者各項(xiàng)基本資料具有可比性（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理診斷均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）病灶侵及單側(cè)乳房者[3]。（3）所有患者及其家屬均知情本次研究，并自愿簽署行同意書(shū)。（4）具有手術(shù)指征，愿意接受手術(shù)治療。（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不具備完整臨床資料。（2）并發(fā)精神、腦部精神疾病。（3）因各種原因退出本研究。（4）合并重要器官功能器質(zhì)性疾病[4]。（5）存在認(rèn)知功能異常。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉 與快速康復(fù)理念相結(jié)合建立遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉措施，以康復(fù)鍛煉內(nèi)容及時(shí)間為主，向患者表述和演練其中的步驟和動(dòng)作。在康復(fù)鍛煉過(guò)程中，依據(jù)患者病情發(fā)展實(shí)行針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo)，鍛煉適度情況為患者未感到疲憊、疼痛，可提升患者臨床依從性，促使其遞進(jìn)式完成康復(fù)鍛煉方案，加快恢復(fù)患者患側(cè)肢體功能。由責(zé)任護(hù)士在患者住院期間監(jiān)督指導(dǎo)康復(fù)鍛煉內(nèi)容，出院后要求患者持續(xù)鍛煉，并以門(mén)診復(fù)查或電話形式進(jìn)行隨訪，確保1 周隨訪1 次，進(jìn)而對(duì)患者康復(fù)鍛煉情況充分了解。遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：（1）麻醉蘇醒到術(shù)后1 d。進(jìn)行曲腕運(yùn)動(dòng)、手指屈伸運(yùn)動(dòng)，每?jī)尚r(shí)10次，輕度用力，保持小幅度動(dòng)作。（2）術(shù)后1～3 d。進(jìn)行屈肘、伸臂等前臂運(yùn)動(dòng)，不宜大范圍內(nèi)活動(dòng)，肘部活動(dòng)角度應(yīng)在30°以下。（3）術(shù)后4～7 d。進(jìn)行抱肘運(yùn)動(dòng)、肘部運(yùn)動(dòng)，采用患側(cè)肢進(jìn)行進(jìn)食、刷牙、洗臉等生活活動(dòng)。（4）術(shù)后8～10 d。進(jìn)行伸展、抬肩運(yùn)動(dòng)，由患側(cè)肢進(jìn)行對(duì)側(cè)活動(dòng)，并與耳朵、肩部及側(cè)肢體接觸。（5）術(shù)后11～14 d：肩部運(yùn)動(dòng)以肩部為中心，將手臂旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)；頸部運(yùn)動(dòng)頸部由患側(cè)伸展至對(duì)側(cè)。（6）拆線至術(shù)后1 個(gè)月。進(jìn)行手指爬墻運(yùn)動(dòng)，開(kāi)展梳頭等患側(cè)肢生活活動(dòng)。（7）術(shù)后1～3 個(gè)月。主要進(jìn)行上肢后伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)側(cè)伸展運(yùn)動(dòng)，兩手臂在向兩側(cè)平舉后完成屈肘，側(cè)平舉恢復(fù)后放下，腹部交疊后平展開(kāi)；前伸展運(yùn)動(dòng)向前抬高患側(cè)肢直至肩水平線，在健側(cè)肢輔助下推拉至左右兩邊；擴(kuò)胸、上舉運(yùn)動(dòng)過(guò)頭部上舉伸展患側(cè)肢，由健側(cè)肢輔助過(guò)渡至患側(cè)肢。轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)將繩子一端固定，由患側(cè)肢將另外一端抓住，進(jìn)行向前、向后上臂旋轉(zhuǎn)。（8）術(shù)后4～6 個(gè)月。由患肢側(cè)進(jìn)行患側(cè)肢環(huán)繞抱肩、前伸、后展、上舉及下壓等大幅度活動(dòng)，可基于指導(dǎo)在良好恢復(fù)下采用彈力帶、啞鈴等工具開(kāi)展阻力鍛煉。遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉相關(guān)注意事項(xiàng)：一是早期鍛煉過(guò)程中若有皮瓣壞死、皮下積液等情況出現(xiàn)，應(yīng)將關(guān)于肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況延遲。二是鍛煉期間預(yù)防下垂患側(cè)肢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引發(fā)腫脹。三是進(jìn)行遞進(jìn)式鍛煉，根據(jù)自身適度進(jìn)行，每天進(jìn)行2～3 次鍛煉，適宜時(shí)間為15～30 min，防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)對(duì)傷口愈合造成影響。

1.2.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合情境式健康宣教 由護(hù)士長(zhǎng)挑選具備較高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、形象好且具備完整語(yǔ)言表達(dá)能力及表演才能的多名護(hù)理骨干，培訓(xùn)多名護(hù)士進(jìn)行情景劇演練，將所有參與者分為每組2人的小組。由護(hù)理人員在患者入院后給予術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，依據(jù)患者現(xiàn)階段的病情發(fā)展，讓患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的表演進(jìn)行觀摩，面對(duì)面給予患者及家屬操作培訓(xùn)及教授理論知識(shí)。在演示情境時(shí)，由其中一名護(hù)士扮演醫(yī)護(hù)工作者，另一名護(hù)士著病員服扮演患者，并依據(jù)患者的年齡扮演患者的身份，可以稱(chēng)為奶奶、大媽、阿姨或大姐等，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明術(shù)后功能鍛煉所發(fā)揮的重要作用；制定功能鍛煉計(jì)劃及爬墻運(yùn)動(dòng)、屈腕、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、握拳動(dòng)作、伸指及貼胸等功能鍛煉，并向患者說(shuō)明鍛煉的具體步驟及相關(guān)事項(xiàng)，通過(guò)一邊演示、一邊講解操作、實(shí)踐結(jié)合理論的表演形式，增加患者接受度，并使患者深刻了解功能鍛煉的主要目的、相關(guān)技巧和使用方法，完成觀摩后，患者可以向醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員也可以考核患者對(duì)功能鍛煉的了解，不僅病患之間可以探討，而且患者及家屬之間也可以進(jìn)行討論，互相演練，進(jìn)而形成情景演練操作，進(jìn)一步理解所鍛煉的相關(guān)內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度評(píng)價(jià)情況 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于護(hù)理后評(píng)估兩組患者疼痛程度，用一線段表示疼痛表現(xiàn)，極度疼痛以10分表示，重度疼痛以7～9分表示，中度疼痛以4～6 分表示，輕度疼痛以1～3 分表示，無(wú)痛以0 分表示，評(píng)分與疼痛程度呈反比。

1.3.2 心理狀態(tài)評(píng)估 分別采用焦慮自評(píng)量表[5]（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者的焦慮、抑郁情況進(jìn)行分析，具體標(biāo)準(zhǔn)SAS 評(píng)分：無(wú)焦慮＜50 分、輕度焦慮為50～59分、中度焦慮為60～69 分、重度焦慮≥70 分；SDS 評(píng)分：無(wú)抑郁≤53 分、輕度抑郁為54～62 分、中度抑郁為63～72分、重度抑郁≥73分，高評(píng)分與臨床效果呈反比。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià) 采用生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）[6]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，包括項(xiàng)目和分值范圍。SF-36 量表包括健康狀態(tài)、社會(huì)功能、軀體疼痛、情緒功能、角色功能、精神健康、情感職能及活力8 個(gè)維度，評(píng)分范圍0～100分，高評(píng)分與臨床效果呈正比。

1.3.4 術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況評(píng)估 采用皮尺對(duì)患者手指爬墻高度進(jìn)行測(cè)量，并使用專(zhuān)業(yè)量角器對(duì)患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展角度進(jìn)行測(cè)量。

1.3.5 康復(fù)鍛煉依從性評(píng)估 完全依從：患者可依據(jù)鍛煉方案主動(dòng)開(kāi)展康復(fù)鍛煉；基本依從：患者缺乏主動(dòng)意識(shí)，可在護(hù)理人員或家屬監(jiān)督、督促下開(kāi)展康復(fù)鍛煉；不依從：患者在他人督促下無(wú)法認(rèn)真開(kāi)展康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉依從性=（完全依從+基本依從）例數(shù)/例數(shù)×100%。

1.3.6 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 采取醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4 級(jí)評(píng)價(jià)，各維度均為20 分，滿分100 分，高評(píng)分與臨床效果呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度評(píng)價(jià)情況

研究組與對(duì)照組的輕度疼痛率分別為27.27% 和10.91%，且前者的疼痛情況改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛程度評(píng)價(jià)情況 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值SAS評(píng)分干預(yù)前55.18±6.25 55.73±6.40 0.456 0.649干預(yù)后43.72±6.45 47.20±6.13 2.900 0.005 SDS評(píng)分干預(yù)前57.63±6.81 57.42±6.74 0.163 0.871干預(yù)后44.73±6.24 49.05±6.36 3.596 0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況

研究組SF-36 量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值健康狀態(tài)82.14±7.54 77.63±7.65 3.114 0.002社會(huì)功能83.21±7.69 78.79±7.64 3.024 0.003軀體疼痛81.36±7.87 76.82±7.93 3.014 0.003情緒功能82.50±7.69 77.85±7.54 3.202 0.002角色功能83.72±7.63 78.74±7.72 3.403 0.001精神健康84.30±7.69 79.84±7.75 3.030 0.003情感職能83.10±7.52 78.94±7.36 2.932 0.004活力82.10±7.56 77.75±7.34 3.062 0.003

2.4 兩組患者術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況

研究組比對(duì)照組術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展及手指爬墻高度恢復(fù)情況均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況（±s）

表4 兩組患者術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況（±s）

組別研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值前屈（°）1個(gè)月83.28±7.65 78.85±7.93 2.982 0.004 3個(gè)月126.14±12.83 118.75±12.64 3.043 0.003后伸（°）1個(gè)月27.04±3.61 24.96±3.73 2.972 0.004 3個(gè)月41.10±5.67 37.78±5.43 3.136 0.002內(nèi)旋（°）1個(gè)月37.22±4.83 34.75±4.69 2.721 0.008 3個(gè)月51.14±5.78 47.60±5.84 3.195 0.002外展（°）1個(gè)月92.21±7.49 87.67±7.53 3.170 0.002 3個(gè)月117.20±14.62 111.74±15.39 1.908 0.059手指爬墻高度（cm）1個(gè)月15.12±3.50 12.87±3.64 3.304 0.001 3個(gè)月23.01±3.45 20.73±3.59 3.396 0.001

2.5 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性情況

研究組比對(duì)照組康復(fù)鍛煉依從性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性情況 例（%）

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度情況

研究組比對(duì)照組護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度情況（±s） 分

表6 兩組患者護(hù)理滿意度情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值護(hù)士?jī)x表19.14±3.85操作技術(shù)18.25±3.73治療態(tài)度18.53±3.61健康教育19.10±3.58隱私保護(hù)19.13±3.65 16.78±3.64 15.86±3.69 16.60±3.74 16.93±3.67 17.24±3.74 3.303 0.001 3.378 0.001 3.754 0.007 3.139 0.002 2.682 0.009

3 討論

乳腺癌是對(duì)患者生命安全造成威脅的惡性腫瘤疾病，目前發(fā)病率仍在逐年升高，且發(fā)展趨勢(shì)呈年輕化?，F(xiàn)階段，主要以手術(shù)方法治療乳腺癌疾病，由于乳腺癌根治術(shù)需大范圍切除，導(dǎo)致正常的淋巴液循環(huán)途徑被破壞，術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵硬，患側(cè)上肢水腫，嚴(yán)重情況下，還會(huì)引發(fā)患側(cè)上肢功能障礙[7]。因此，乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉是非常關(guān)鍵的，經(jīng)完善的功能鍛煉，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防患側(cè)上肢水腫，促進(jìn)病情恢復(fù)[8]。但乳腺癌患者術(shù)后因害怕切口疼痛，處于疲乏的身體狀態(tài)，害怕鍛煉影響切口，進(jìn)而未按照醫(yī)護(hù)工作者的要求進(jìn)行功能鍛煉，由于存在文化差異，部分患者愿意了解宣傳手冊(cè)，但未注意護(hù)理人員的指導(dǎo)，無(wú)法將功能鍛煉方法完全掌握，再加上因術(shù)后身體不適，出現(xiàn)低落情緒，僅依靠臨床醫(yī)護(hù)工作者的督促，很難實(shí)現(xiàn)良好的鍛煉效果[9]。因此，需臨床探究出一種具體可行、簡(jiǎn)單、便于操作的高效率宣教模式及鍛煉方法，進(jìn)而提升患者護(hù)理滿意度，保證預(yù)后效果[10]。

遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉是依據(jù)患者術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)特征及相關(guān)規(guī)律制定的有效方案，以時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分段，針對(duì)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)確定鍛煉目標(biāo)及具體方法，由簡(jiǎn)至難的設(shè)置鍛煉內(nèi)容，確保實(shí)行有序性及科學(xué)性的康復(fù)鍛煉[11]。患者在鍛煉期間可完成訓(xùn)練目標(biāo)，感受鍛煉效果，積極影響患者康復(fù)鍛煉的依從性和積極性，減輕患者疼痛感。情境式健康宣教是借助臨床護(hù)理方案設(shè)計(jì)與具體場(chǎng)合相符的景象和情境，將其歸納為鮮活案例，以情景劇或小品的形式展現(xiàn)給患者。護(hù)理人員可采用詢(xún)問(wèn)及解答的形式，以情境模擬方法經(jīng)通俗易懂的話語(yǔ)在溫和的氣氛中說(shuō)明功能鍛煉的目的、操作流程、具體方法及相關(guān)事項(xiàng)，讓護(hù)理人員的動(dòng)作、表情形成非語(yǔ)言交流信息，并保持連續(xù)性和不間斷性，以真實(shí)樸素的表演，活靈活現(xiàn)的動(dòng)作，由淺至深的講解及精煉通俗的語(yǔ)言，增加患者接受度。這種情境模擬方法是經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，增加患者對(duì)功能鍛煉的理解，進(jìn)而有效掌握功能鍛煉技巧和方法，于實(shí)際中良好運(yùn)用，發(fā)揮良好的心理護(hù)理作用，緩解患者不適感。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后輕度疼痛率、SAS、SDS 評(píng)分均比對(duì)照組更低，生活質(zhì)量評(píng)分、康復(fù)鍛煉依從性及護(hù)理滿意度比對(duì)照組更高，術(shù)后患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展及手指爬墻高度恢復(fù)情況比對(duì)照組更優(yōu)?？梢?jiàn)，遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉聯(lián)合情境式健康宣教可相互影響，共同作用，進(jìn)而有效減輕患者不適癥，緩解疼痛程度，平復(fù)焦慮心理，促進(jìn)病情恢復(fù)。該干預(yù)模式是由患者及家屬共同培訓(xùn)與觀摩，進(jìn)而經(jīng)情境模擬給予患者及家屬良好宣教，增強(qiáng)患者對(duì)功能鍛煉的正確認(rèn)知，并指導(dǎo)患者家屬支持和鼓勵(lì)患者，叮囑患者完成功能鍛煉項(xiàng)目。

綜上所述，乳腺癌護(hù)理中應(yīng)用遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉聯(lián)合情境式健康宣教，能夠平復(fù)患者負(fù)性心理，減輕患者術(shù)后疼痛感，提升患者生活質(zhì)量。