李 夢

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院門診，河南 鄭州 450018

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈堵塞、供血不足導 致的心肌缺血壞死，誘因為過勞、酗酒等，45歲以下人群發(fā)病率逐年上升，嚴重者極易并發(fā)心力衰竭、心律失常及休克等［1-2］，盡早實施經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）治療是臨床較高效、最常見的血運重建方案［3］。但臨床上僅行PCI 及藥物干預，可有效降低AMI 病死率但無法持續(xù)改善預后，術后不良心血管病復發(fā)風險、致殘率較高，醫(yī)療開支較大［4-5］。既往研究表明，運動訓練利于改善AMI 心肺功能，降低不良事件發(fā)生率，但我國心臟康復發(fā)展現(xiàn)狀不容樂觀［6-7］。由于罹患疾病、PCI有創(chuàng)性等因素，患者出現(xiàn)生理、心理應激反應，導致其心理彈性水平、自護能力、參與率及依從性低，嚴重影響術后康復效果［8-9］。傳統(tǒng)護理模式護士多以健康宣教方式、完成任務為導向對患者認知水平進行干預，護患溝通、信任不足。因此，本研究主要探究以癥狀限制性心肺功能運動試驗（Cardiopulmonary exercise test，CPET）結局設計心臟康復運動訓練方案在心肌梗死PCI 治療患者中的應用效果，旨在為臨床有效改善預后對策提供理論支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年2 月鄭州大學附屬兒童醫(yī)院收治的106 例行PCI 的心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組各53例。觀察組男31 例， 女22 例；年齡21～73 歲，平均年齡（48.92±3.07）歲；Killip 心功能分級Ⅰ級44 例、Ⅱ級9 例；患者發(fā)病至入院時間3～10 h，平均發(fā)病至入院時間（4.70±0.25）h。對照組男30 例， 女23 例；年齡23～74 歲，平均年齡（47.26±2.87）歲；Killip 心功能分級Ⅰ級45 例、Ⅱ級8 例；發(fā)病至入院時間4～11 h，平均發(fā)病至入院時間（4.59±0.21） h。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》有關AMI 診斷標準［11］，且在我院經(jīng)冠狀動脈造影診斷確診為心?；颊撸唬?）首次行PCI 治療；（3）意識清醒，具有基本閱讀、溝通能力；（4）年齡18～75 歲；（5）患者和家屬自愿參與本次調查。排除標準：（1）合并肝腦肺等嚴重器質損傷、惡性腫瘤等［12］；（2）存在先天性心臟病或Ⅳ級勞累心絞痛；（3）重度酗酒、有藥物依賴史；（4）依從性或配合度低；（5）重要臨床資料缺失或因自身原因中途退出研究。兩組患者性別、年齡、Killip 心功能分級等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預，責任護士密切觀察病情變化，指導健康教育、心理疏導，針對康復訓練過程適應期、恢復期及鞏固期采取階段性康復運動方案，指導患者用藥，合理膳食及胸痛、胸悶等并發(fā)癥監(jiān)測等。

觀察組給予以癥狀限制性CPET 結局設計心臟康復運動訓練方案，具體內容如下。

1.2.1 組建干預團隊 自愿報名與擇優(yōu)選拔結合，選取本科室5 名資深心梗PCI 術圍術期療護護士為方案實施干預核心成員，其中1 名護士（主管護師以上）為組長，另4名護士各自負責2～3 名PCI 術后心臟康復鍛煉患者。組織全體成員學習King互動達標理念、心臟康復訓練核心內容及模式，最終經(jīng)理論和操作考核優(yōu)良后可入組。

1.2.2 心功能評估 針對以往PCI 術后患者特征，結合紐約心臟病協(xié)會心功能評估結果及冠心病康復與二級預防中國專家共識進行危險分級［13］，包括低危（Ⅰ級）、中危（Ⅱ級）、高危（Ⅲ～Ⅳ級），其中低、中?；颊咝g后3 d開始進行康復運動訓練，高危患者根據(jù)自身情況循序漸進實施。

1.2.3 計劃 評估每位患者心功能，設定3 個月的訓練周期，參照相關文獻從自我管理能力、運動耐力與心功能、生活質量水平3 個方面制定基于累計目標增加（或減少）值的個性化心肺運動目標單計劃，具體內容如下：（1）自我管理能力［14］?；颊呓】抵R水平、自我概念、自我責任感及自我護理技能評分增加值分別為≥15 分、≥9 分、≥8分、≥15 分。（2）運動耐力與心功能［15］。6 min 步行試驗（6-minutes walk test，6WMT）增加值≥40 m，心率減少值≥16 次/min，左室壓力上升最大速率增加值≥245 mmHg/s （1 mmHg=0.133 kPa），左室射血分數(shù)增加值≥20%，每搏量≥20 mL。（3）生活質量水平［16］。患者癥狀部分、活動部分、影響部分評分減少值分別為≥22分，≥24分，≥20分。

1.2.4 康復訓練內容 以CPET 結局設計心臟康復運動訓練方案，包括熱身運動、有氧運動、抗阻運動及放松運動4 個方面，具體內容如下：（1）熱身運動。指導患者進行低水平有氧運動，以放松并拉伸患者肌肉、改善心血管適應性及關節(jié)活動度，為進一步運動訓練做準備，持續(xù)時間5 min。（2）有氧運動。運動類型包括踏車、快走。運動強度：計算目標心率為（最大心率-靜息心率）×運動強度+靜息心率，采取心率儲備法評估運動強度，即起始運動強度=最大運動強度×50%，體能升高1 次，運動強度提升10%，至最大運動強度×80%；同時以Borg 評分法評估患者自我感知勞累程度，保持運動期Borg 評分13～14 分。持續(xù)時間40～50 min/次，4～5 次/周。（3）抗阻運動。運動類型包括啞鈴、彈力帶。運動強度：保持運動期Borg評分11～12分。持續(xù)時間，核心肌群（包括胸部、肩部、腰背部、腹部和臀部）、上肢肌群和下肢肌群交替訓練，8～10個肌群/次，每個肌群訓練2組/次，10～15次/組，組間休息2～3 min，3 次/周，忌2 d 連續(xù)訓練。（4）放松運動。運動方式包括靜力拉伸法，以肩部、腰背部和腿部肌肉為主。持續(xù)時間，各部位拉伸8～16 s，并逐漸延長至50～85 s，運動期可正常呼吸，每個動作重復3～5 次，6～10 min/次。運動強度：有牽拉感但無疼痛感，建議隨病情加重延長放松運動時長。

整個運動過程責任護士應密切關注患者血壓、心率，并詢問是否存在心悸、頭暈、胸悶胸痛、乏力及呼吸困難等癥狀，指導調整呼吸節(jié)奏，無憋氣或Valsalva 動作，出現(xiàn)任何不適立即終止運動。

1.2.5 互動平臺與頻率 微信平臺搭建：將所有心肌梗死PCI術后病友加入至“PCI康復之家”微信群中，護士每天09：00—11：00要求全體患者陸續(xù)發(fā)送“新的一天，新的開始，加油”標語進行報道打卡；15：00—17：00要求每位患者以文字或語音形式發(fā)送至少1 段有關心肌梗死PCI治療的心得體會于群內，責任護士對內容進行審核；18：00—21：00家屬監(jiān)督患者于每晚入睡前拍攝一張自己笑臉照片上傳至微信群，護士調動群內病友點贊。每2 周護士對微信群內笑臉照片進行整理并以LOGO 形式印制于樂扣杯中寄送給患者作為紀念。住院期間20～30 min/次，2～3 次/d；出院后采用微信平臺支持、電話隨訪（10～15 min/次，1 次/2 周）并結合家庭訪視（20～40 min/次，1次/2月）。

1.3 觀察指標

（1）觀察記錄兩組患者干預前和干預2 周后血流動力學指標情況，包括舒張壓、收縮壓、心率、平均動脈壓、心輸出量等。（2）比較兩組患者術后心臟不良事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、非致死性心梗、嚴重心率失常、缺血性心率衰竭等。（3）統(tǒng)計兩組患者干預2 周后生活質量水平及其達標率，采取SF-36量表［16］評估患者PCI術后生活質量水平，該量表共含8 維度、23 條目，每個維度評分0～100 分，計算8 個維度平均得分為總生活質量水平得分值，評分越高，患者生活質量水平越高。生活質量達標率=指標評分均達標例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標情況

干預2 周后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組平均動脈壓、心輸出量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標情況（±s）

表1 兩組患者血流動力學指標情況（±s）

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）舒張壓（mmHg）81.93±5.08 80.47±5.63收縮壓（mmHg）132.79±13.52 133.16±12.94心率（次/min）73.78±6.15 74.29±6.43平均動脈壓（mmHg）87.85±8.16 82.31±7.97心輸出量（L/min）5.39±0.94 7.04±0.85

2.2 兩組患者PCI術后心臟不良事件發(fā)生情況

干預2 周后，觀察組心臟不良事件總發(fā)生率為5.66%，明顯低于對照組的22.64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PCI術后心臟不良事件發(fā)生情況

2.3 兩組患者生活質量水平及其達標情況

干預2 周后，觀察組總生活質量水平評分明顯高于對照組；觀察組生活質量達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量水平及其達標情況

3 討論

心肌梗死是指由冠狀動脈粥樣硬化導致的冠狀動脈堵塞及心肌缺血缺氧，引發(fā)心肌細胞死亡、心肌灌注供給與需求失衡，常見誘因包括過量體力勞動、情緒變化、吸煙飲酒、寒冷刺激等，具有起病急、進展快、致死率高等特征［17］。PCI 具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)勢，但術中操作仍會導致血栓、出血、血腫等并發(fā)癥，加之疾病疼痛、長期服藥、恐懼等因素造成患者焦慮抑郁等不良心理情緒，易導致心臟不良事件，增加預后風險。以癥狀限制性CPET結局設計心臟康復運動訓練方案［18］基于不同病例癥狀限制性CPET 結局，幫助護士全面了解并制定針對性心臟康復運動訓練對策，促進患者自我管理能力提升及護理方案可行性實施，更好地執(zhí)行康復訓練計劃。

本研究以癥狀限制性CPET 結局為重要指標，將家屬、病友納入宣教進程，并為患者病情康復制定個性化心肺運動計劃自我管理能力、運動耐力與心功能及生活質量水平目標單，設計對應心臟康復運動訓練處方，提升患者學習主動性積極性，結果說明，本研究護理模式可有效保障護患及家屬間溝通對話，強化患者自我護理能力，改善其心功能康復進程及生活質量，顯著降低不良事件發(fā)生率。分析其原因在于：一方面上述方案用于心肌梗死PCI 術患者康復運動計劃，借助自我管理能力量表、6WMT、SF-36量表將患者上述指標總體目標值量化，提升了患者及家屬康復期待，同時設計了包括熱身運動、有氧運動、抗阻運動及放松運動4 個方面心臟康復運動訓練計劃，起到了良好的功能鍛煉效果；另一方面微信等集中病友平臺的搭建，為患者營造良好與親友溝通交流、相互分享臨床療護經(jīng)驗的平臺，傾訴內心焦慮抑郁負面情感途徑，護士作為中間協(xié)調者有效督導患者每日信息，改善依從性，也促使患者激發(fā)主觀能動性。

綜上所述，對心肌梗死PCI 患者實施以癥狀限制性CPET 結局設計心臟康復運動訓練方案，有助于改善患者各項血流動力學指標，降低心臟不良事件發(fā)生率，提升其生活質量水平。