張乃霖 ，王斌 ，梁笑妍 ，曹樺 ，王雅倩 ，薛田雨 ，李星 ，吳春曉 指導：劉啟泉 ，

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 2.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點實驗室，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050200； 4.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

干眼是由于淚液的質(zhì)、量及動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡的多因素慢性病[1]，其發(fā)病與多種因素有關(guān)。隨著智能手機、電腦的廣泛使用及空調(diào)設施普及、空氣污染等問題，干眼發(fā)病率逐漸升高并有年輕化趨勢[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對于干眼以局部治療為主[3]，中醫(yī)藥注重整體觀及辨證論治，治療眼科疾病具有整體調(diào)控、療效持續(xù)、不良反應少等優(yōu)點[4]。劉啟泉教授系首屆全國名中醫(yī)，第五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)40余載，在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，開創(chuàng)了“通調(diào)五臟安脾胃”治療模式，擅長運用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病及各類疑難雜癥，臨床收效頗豐。在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎上，劉啟泉教授結(jié)合臨床實踐，提出采用“通調(diào)五臟安脾胃”法指導干眼的臨床治療，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

干眼病位在目，表現(xiàn)為淚液減少、眼干眼澀、轉(zhuǎn)動失靈、有異物感等癥狀，屬中醫(yī)學“目澀”“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花癥”等范疇?！秾徱暚幒ぞ碇ぐ淄础分^：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀。”干眼的發(fā)病多與風沙塵埃日久、外邪侵襲，情志不舒、郁火內(nèi)生，年老體衰、勞瞻竭視等多種因素有關(guān)。上述原因可導致臟腑功能失常，氣血津液虧虛，無以上榮于目。《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，指出眼是由五臟六腑之精氣上注而成，臟腑感受邪氣或功能失調(diào)會影響眼睛功能，形成相關(guān)疾患。

人體是以五臟為中心的有機整體，五臟相通理論符合中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想[5]。《景岳全書·經(jīng)脈類》曰：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣?！眲⑷淌谡J為，五臟是一個內(nèi)在相通的整體，生理狀態(tài)下處于陰平陽秘的調(diào)和狀態(tài)，五臟之間通過相互資生、相互制約來體現(xiàn)臟器的相通相移。病理狀態(tài)下，某個臟腑感受邪氣或陰陽失調(diào)會形成疾病，且該臟腑疾病的發(fā)生發(fā)展及傳變均與其余臟腑有一定聯(lián)系[6]?！镀⑽刚摗吩唬骸吧浦握?，唯有調(diào)和脾胃。”脾胃功能正常不僅保證后天精微正?；矗彩蔷⑽镔|(zhì)得以正常散布的基礎。脾胃安，則臟腑精氣上承于目；脾胃不安，則化源無權(quán)，目竅失濡，進而形成干眼。肺陰不足、腎虛失養(yǎng)、肝失條達、心氣失常、脾胃失常等因素，均有可能致使水液化生、敷布失常，清陽不升、濁陰不降，繼而產(chǎn)生眼部干澀等，造成干眼。

2 辨證論治

2.1 脾失健運、胃失和降是發(fā)病根本

脾胃作為“中焦樞紐之動力，氣血運化之來源，水谷精微之大海，后天調(diào)養(yǎng)之基礎”[7]，對人體功能的正常運行具有重要意義?！端貑枴び駲C真臟論篇》言“脾不及則令人九竅不通”，說明脾運功能失調(diào)，九竅失其精微濡養(yǎng)，容易不通失用。《素問·經(jīng)脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，指出五臟精氣皆稟受于脾氣而上貫于目。脾與胃互為表里，同居中焦，“脾以升為健，胃以降為和”，一升一降，氣機通暢、中焦平衡，則脾胃正常運行，散布精微；脾胃功能失調(diào)，則精微化生減少，推動輸布減弱，氣血化生無源，精氣不能輸布于目，喪失滋潤濡養(yǎng)目竅之功能。臨床應順應脾胃的生理特點，“濡目”以治根本。

劉教授認為，“濡目”之法在于“升脾”“健脾”“降胃”。升脾，則可將脾胃運化吸收的水谷精微等物質(zhì)宣發(fā)于目竅，滋潤濡養(yǎng)，使其各司所職。干眼患者眼內(nèi)干澀隱痛，面色?白或萎黃，納食不馨，伴泄瀉、頭暈目眩等癥狀時，常配伍山藥、黃芪、葛根等升脾助陽，以達升陽布精之功。健脾，則運化有力，精微可得布散，濕邪可得祛除。干眼患者伴眼瞼浮腫、飲食停滯、口中黏膩等癥時，常配伍茯苓、白術(shù)、砂仁、豆蔻等健脾化濕，以達健脾化精之效。中焦阻滯不通，則精微運化失常，降胃，則五臟得通達，六腑得以排濁，脾主升清功能才能正常發(fā)揮?；颊甙榭陴せ蚩诔簟⒈忝夭凰?、溲赤而短時，常配伍蒲公英、萊菔子、厚樸等和胃降逆，散精滋目。

2.2 肺失宣肅、肺陰不足是重要誘因

肺朝百脈且主一身之氣，《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道。”肺的正常運行可推動全身氣血濡養(yǎng)五臟六腑，保證臟腑精氣充足，從而維持各臟腑正常的生理功能?！秾徱暚幒の遢喫鶎僬摗酚小捌鋬?nèi)白睛，則屬肺金”，《證治準繩·七竅門》有“神珠外神水干澀而不瑩潤”，說明干眼病位在白睛，白睛在臟屬肺，肺陰不足，或伴陰虛火旺，煎灼津液，淚液輸布不足，目珠失潤，發(fā)為干眼。臨床應順應肺的生理特點，“滋目”以除誘因。

劉教授認為，“滋目”之法在于“清肺”“宣肺”“潤肺”。清肺則蘊結(jié)之濕熱、氣分之伏邪得發(fā)，干眼患者白睛微紅等癥可借助薄荷、蟬蛻、連翹等以清肺降火。宣肺則精微物質(zhì)向上布散至清竅，宣發(fā)得當則目竅滋潤、視物清晰，患者眼干伴咽干、咳嗽等癥，臨證常配伍木賊、防風、紫蘇葉等宣發(fā)布散，使其上承。肺為氣之本，若肺氣虛損，則津液運化無權(quán)，眼部絡脈不通，目珠失于濡潤，亟待潤肺，干眼患者表現(xiàn)為視物昏暗、疼痛，目珠干燥無光澤，或伴口干鼻燥者，常配伍沙參、麥冬、天冬等養(yǎng)陰潤肺，改善目澀。同時，肺脾兩臟均為太陰之臟，常伴濕邪，故需著重益肺養(yǎng)陰，兼顧祛濕化濁，佐以升提宣發(fā)之藥，使清者上、濁者下，目竅自得以滋養(yǎng)，干眼也可改善。

2.3 腎陽虛損、腎陰不足是日久難愈的關(guān)鍵

《審視瑤函·目為至寶論》有“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁，先起于腎……而后及乎瞳神也”，指出腎主藏精，腎精與眼瞳密切相關(guān)。腎精衰敗則血不能上充目竅，日久則目珠干燥；腎精充沛，則目精充盈，視物自如。腎為先天之本，為水之下源，陽之溫煦功能不足則影響精微物質(zhì)的化生與輸布，目失潤澤，目珠失濡，易為干眼，日久難愈。臨床應順應腎的生理特點，“潤目”以助其恢復。

劉教授認為，“潤目”之法在于“助陽”及“滋陰”。助陽則催化陰液的化生與敷布，助其潤養(yǎng)目珠，干眼患者目睛干澀、腰膝酸軟，或伴小便不利者，臨證常配伍用菟絲子、覆盆子、山萸肉等助陽潤竅。滋陰則含精目明、靈活機巧，可緩解干眼之澀滯不適之感，患者耳鳴健忘、舌干口燥、消瘦，常配伍生地黃、枸杞子、石斛等滋陰補液，改善諸癥。且腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相滋生，先天后天相互滋助，促腎精蒸騰氣化，上達目竅，充盈目竅之精，以行滋養(yǎng)濡潤目竅之功。

2.4 肝陰不足、風熱侵襲是重要致病因素

《素問·宣明五氣篇》有“肝開竅于目，在液為淚”，指出淚液與肝之液密切相關(guān)?！吨T病源候論·目病諸候·目澀候》提到，“風邪內(nèi)乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)欠，泣竭則目澀；若腑臟勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也”，說明內(nèi)外之風、熱傷肝在干眼中起到重要作用。傷于風者，上先受之，眼部受邪，則易發(fā)干眼。故而病久易致陰液虧虛，陰虛則生風生火，風火上犯易擾亂目中精微輸布，發(fā)為干眼；肝氣郁滯，遏而化熱，耗傷目津，發(fā)為干眼。臨床應順應肝的生理特點，“爽目”以除誘因。

劉教授認為，“爽目”之法在于“斂肝”“疏肝”“清肝”。肝體陰而用陽，受血而能視，斂肝則肝陰充足，上承有道，干眼患者眼干澀畏光、久視加重者，常配伍白芍、桑葚、綠萼梅等酸甘化陰、滋陰補液。肝性剛而喜柔，郁滯則不達，陰精不能上承于目，易出現(xiàn)神水將枯之候，疏肝則氣血津液疏泄分布正常，目中神水膏液充足，有助目睛爽利，故干眼患者見目睛干澀、視物欠佳、雙目頻眨、口干口苦者，常配伍柴胡、香櫞、佛手等疏肝理氣[8]。疏肝之品多屬辛溫，且風熱為干眼的重要致病因素，清肝則風熱得祛，陰津得護，干眼患者目睛疼痛、白睛紅赤者，多配伍密蒙花、決明子、蒺藜等平肝清熱，改善諸癥。脾與肝在生理病理方面關(guān)系密切，肝脾相互為用，制中有生，土得木而達，木賴土以培，脾氣升清，加強了肝氣舒達、肝血輸布對目竅的滋養(yǎng)作用，兩者緊密結(jié)合，調(diào)暢氣血輸布，以行疏達爽目利竅之功。

2.5 心失所養(yǎng)、心火上炎是主要病因

心為君主之官，五臟六腑之大主，主藏神，眼神是心神的外在綜合體現(xiàn)?！端貑枴そ饩⒄撈费浴胺蛐恼?，五臟之專精也，目者其竅也”，指出目竅為心之明鏡，心靈之窗。長久操勞，暗耗心血，損及心神，導致目竅失職不能外用內(nèi)守，繼而發(fā)為干眼。中醫(yī)五輪學說指出，心主血脈，內(nèi)應于心，分布于內(nèi)外兩眥及眥部血絡，當受到火熱之邪或熱邪內(nèi)生時，容易暴發(fā)火眼，耗傷眼部陰液，進而發(fā)為干眼。臨床應順應心的生理特點，“養(yǎng)目”以除誘因。

劉教授認為，“養(yǎng)目”之法在于“養(yǎng)心”“清心”。養(yǎng)心則補益心血，護顧心神，臟腑之精充盈，目竅功能正常，故干眼患者出現(xiàn)心悸怔忡、倦怠乏力、面色萎黃等心脾臟腑病癥反應，常配伍茯神、柏子仁、龍眼肉健脾寧心、養(yǎng)血安神。清心則火熱得除，陰液得復，干眼患者內(nèi)外兩眥紅腫瘙癢，或白睛赤絲細脈、瞼內(nèi)紅赤者，多配伍丹參、麥冬、蓮子心等清心護陰，緩解干澀。脾與心在眼部疾病治療中關(guān)系密切，心之功能正常發(fā)揮有賴于脾氣升清，脾氣升心脈之清，使心氣心血由目竅之脈絡暢達，充盈滋潤濡養(yǎng)目竅，以行養(yǎng)目清竅之功。

3 典型病例

患者，女，52 歲，2022 年4 月11 日初診。主訴“雙目干澀兩月余”，患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙目干澀，視物模糊，不耐久視，熬夜、勞累及壓力大時上述癥狀加重，自述近期晨起眼眵增多，氣短、腰部時感無力，口干口苦，入睡困難，納差，大便黏膩，1個月前于眼科門診診斷為“雙眼瞼板腺功能障礙型干眼”，應用玻璃酸鈉滴眼液等治療后效果不明顯，為系統(tǒng)改善上述癥狀遂來我處就診。查體：雙眼結(jié)膜充血，眼瞼緣稍紅，內(nèi)眼角分泌物色白、量稍多，舌淡紅，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：雙眼瞼板腺功能障礙型干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥，腎虛肝郁、脾胃虛弱證。治法：補腎疏肝、健脾明目。方藥：生地黃10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參12 g，石斛12 g，柴胡9 g，佛手12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪10 g，砂仁12 g，豆蔻12 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后2 h溫服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，按時作息。

2022年4月18日二診：患者訴口干口苦及入睡困難明顯減輕，但仍時常自覺雙目干澀，納食同前，腰部仍感無力、伴氣短，大便成形。查體：雙眼結(jié)膜及眼瞼緣正常，內(nèi)眼角分泌物量明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加西洋參10 g、六神曲10 g，改生地黃、枸杞子各15 g，以補氣健脾、補腎養(yǎng)陰。7劑，煎服法同前。

2022年4月25日三診：患者自述雙目干澀、視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)，腰部無力及氣短癥狀明顯減輕，納食較前好轉(zhuǎn)，已無口干口苦、入睡困難及大便黏膩等癥狀，自覺雙目分泌物已不明顯，二便正常。查體：雙眼內(nèi)眼角未見明顯分泌物，余無異常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去合歡皮、豆蔻、佛手，14劑，煎服法同前。

2022年5月9日四診：患者自述雙目干澀等眼部癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，其余不適癥狀均不明顯，欲繼續(xù)服藥鞏固療效，遂守方繼服14劑，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，按時作息，不適隨診。2022年6月28日電話回訪，患者雙目干澀癥狀已不明顯，余癥俱消。

按：本案患者雙目干澀，視物模糊，熬夜、勞累及壓力大時加重，且伴腰部無力，均為腎虛之象，腎為先天之本，水之下源，腎精衰敗不能上充目竅，日久則目珠干燥，不能下達腰間，出現(xiàn)腰部無力，故以生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰明目，滋陰補腎；腎主水，腎陰不足時胃陰易受損傷，患者口干口苦，故以玄參、石斛滋補胃陰，同時加入柴胡、佛手疏肝理氣而不傷正；患者納差、氣短為脾氣虛弱之象，故加茯苓、白術(shù)、黃芪，取四君子湯益氣健脾之意，后加西洋參更增補氣養(yǎng)陰之功，而六神曲能入脾、胃經(jīng)，健脾和胃和中，對納差有良好效果；患者大便黏膩為脾虛有濕之象，加砂仁、豆蔻化濕健脾；合歡皮、酸棗仁安神寧心，同時酸棗仁酸甘生津，對陰液虧虛等癥具有良好的治療效果。諸藥合用，滋陰補腎、疏肝理氣、健脾化濕、生津安神。

本案充分展現(xiàn)劉啟泉教授臨證發(fā)揮中醫(yī)整體觀念辨證論治干眼的獨特優(yōu)勢：①辨病審因，治病求本。根據(jù)患者證候特點確定病名，審查病因，明確涉病的臟腑及病機，緊抓根源對腎、肝、脾三臟進行辨證用藥，同時顧護脾胃后天之本，通過“潤目”“爽目”“濡目”，使目竅爽利、含精明目。②有方有守，靈活加減。密切關(guān)注患者癥狀體征，審情度勢加減，如初診方治療脾腎虛弱之功不達時，二診及時增加健脾補腎之品，三診臟腑功能得到好轉(zhuǎn)時及時調(diào)整藥味，四診療效明確守方治療，方得收效。臟腑安則精微充，陰液盈而目病瘥，本案體現(xiàn)出“通調(diào)五臟安脾胃”治療干眼的特色。